信息化視角下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理優(yōu)化策略

文/撫松縣醫(yī)療保障局 鄧楊

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┦钦铣擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立的一體化醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作涉及面廣、專業(yè)性強、工作環(huán)節(jié)多，相應的會產(chǎn)生種類繁多、內(nèi)容復雜、數(shù)量巨大的檔案信息。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案不僅事關醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，也關系到每一名參保人員的切身利益。在信息技術廣為應用的今天，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化水平不斷提高，檔案利用日益便利，但基層經(jīng)辦機構的檔案管理工作仍然存在薄弱之處?；诖?，本文結合實際分析了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理存在的不足之處，并提出提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化水平的策略。

一、撫松縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作涉及城鎮(zhèn)、農(nóng)村參保居民的醫(yī)療保障，業(yè)務量大，工作繁復，隨著城鄉(xiāng)一體化發(fā)展戰(zhàn)略的推進，城鄉(xiāng)之間人口流動加快，把大病、慢性病、居民健康檔案、異地就醫(yī)結算等業(yè)務整合到一起后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的數(shù)量快速增加。據(jù)撫松縣醫(yī)療保障局統(tǒng)計，2021年，撫松縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達152955人（含建檔立卡人員參保1473人），相應的醫(yī)保檔案中包含了居民參保信息、醫(yī)保報銷審核信息、保險關系轉移、待遇計算、財務信息、醫(yī)療保險制度規(guī)范信息等重要信息。檔案數(shù)量不斷增長，原本手工整理的醫(yī)保檔案管理工作跟不上時代發(fā)展的要求。

為解決醫(yī)保檔案管理效率低、利用不便的問題，撫松縣自2015年末開展了醫(yī)保檔案電子化工作，安排專門工作人員進行紙質檔案電子化轉化，并建立電子檔案管理系統(tǒng)，大大簡化了檔案管理的流程，降低了檔案管理人員的工作量，促進城鄉(xiāng)醫(yī)保檔案管理的信息化發(fā)展，形成了電子檔案主導業(yè)務檔案管理的局面。

為進一步提高工作效率，撫松縣在上級管理部門的支持下，應用檔案信息化管理軟件系統(tǒng)，把利用率高的醫(yī)保檔案和基礎數(shù)據(jù)納入信息化管理范疇，縮短了檔案查閱時間，提高了檔案管理工作效率。

2019年，吉林省醫(yī)療保障信息平臺上線運行，可辦理城鄉(xiāng)居民參保登記、停保登記、異地門診慢病申報及參保繳費信息、就醫(yī)記錄信息查詢等業(yè)務，加強了醫(yī)保電子檔案的全面管理，促進了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化的發(fā)展。在上級管理部門的支持下，撫松縣醫(yī)療保障局進一步加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作，按照《吉林省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（試行）》進一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理的規(guī)章制度；并嚴格按照《檔案數(shù)字化外包安全管理規(guī)范》等要求，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案進行數(shù)據(jù)化加工，提升了檔案管理信息化的水平。

2021年6月，國家醫(yī)保信息平臺上線應用，吉林省作為全國7個醫(yī)保電子憑證首發(fā)省份之一和國家首批醫(yī)保信息化建設試點省份，“智慧醫(yī)?！苯ㄔO迎來新時代。在此背景下，白山市及撫松縣抓住機遇，大力推進醫(yī)保檔案一體化，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理進行升級改造。改造后的檔案一體化管理系統(tǒng)包括了檔案數(shù)據(jù)接口、影像掃描功能、檔案數(shù)據(jù)瀏覽，檔案采集、調(diào)取、審核、兩定上傳及業(yè)務審核、居民個人信息維護、變更、長期異地居住等接口，有力提升了檔案管理、查閱、利用的效率。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化存在的不足之處

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是醫(yī)療保險的基礎性工作，推動醫(yī)保檔案管理信息化，更好地為參保人員“記錄一生、服務一生、保障一生”，對于醫(yī)療保險事業(yè)具有重要作用。但分析撫松縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設的歷程，仍然存在一些不足之處。同時，這些問題也是基層醫(yī)保經(jīng)辦機構普遍存在的薄弱之處。

（一）對檔案管理信息化的重視程度不高。一方面，受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡、地方財政經(jīng)費緊張等因素的影響，地方管理部門往往把有限的財政經(jīng)費向事關經(jīng)濟發(fā)展大局的主要產(chǎn)業(yè)、行業(yè)和部門傾斜，而對城鄉(xiāng)醫(yī)保檔案管理信息化建設的重視程度不高，制定的財政預算無法滿足醫(yī)保檔案信息化建設的需求。醫(yī)保檔案管理信息化所需要的檔案存放空間、計算機等硬件設施、檔案數(shù)據(jù)庫等軟件系統(tǒng)不足，制約了醫(yī)保檔案信息化發(fā)展。另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保檔案管理的關注重點多為建檔、繳費、資料收集、檔案轉移等環(huán)節(jié)，而對檔案的數(shù)據(jù)化、檔案保管、檔案后續(xù)利用等環(huán)節(jié)重視程度不高，醫(yī)保檔案信息的全面數(shù)據(jù)化加工、電子檔案信息共享、參保人員信息完善等環(huán)節(jié)的人力、物力、經(jīng)費投入不足，影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化的進程。

（二）檔案信息化管理制度不完善。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，相關的管理制度需要對建檔、信息收集、信息錄入、信息補錄、檔案移交、信息查閱、檔案審查等全過程制訂明確、細致的規(guī)定，從制度層面規(guī)范檔案管理工作。但部分機構的醫(yī)保檔案管理信息化制度不夠全面，如對檔案信息后期補錄環(huán)節(jié)缺少當場核實的規(guī)定，易造成存檔資料信息與實際不符；對醫(yī)保檔案審查工作的監(jiān)督乏力，造成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)可靠性下降或意外性數(shù)據(jù)錯誤，無法保障檔案信息的正確性。

（三）檔案管理信息化的標準不健全。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革的不斷深入，醫(yī)保體系整合使得醫(yī)保檔案涉及的信息量快速增加，給醫(yī)保檔案信息化管理帶來很大壓力。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設處于發(fā)展階段，仍未形成一套完整、統(tǒng)一的檔案管理信息化標準，主要體現(xiàn)在：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息系統(tǒng)的分類編碼項目不統(tǒng)一，導致醫(yī)保檔案信息存在不兼容的情況，檔案信息加工、轉換效率低；二是醫(yī)保檔案的分級分類整理不系統(tǒng)，醫(yī)、患、藥、保等方面的不同類別檔案數(shù)據(jù)差距大，檔案信息與現(xiàn)實情況存在差異。這些問題既不利于檔案信息的收集、整理，也不利于發(fā)揮醫(yī)保檔案的社會服務功能。

（四）檔案管理人員業(yè)務素質有待提升。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設對檔案管理人員提出了更新更高的要求，不僅需要檔案管理人員掌握檔案管理工作的理論與技能，還要學習信息技術及相關的科技。目前，部分醫(yī)保經(jīng)辦機構的檔案管理人員多身兼數(shù)職，專業(yè)技能、管理理念跟不上新時期醫(yī)保檔案管理的要求。而更大的問題在于檔案管理人員對信息技術、計算機網(wǎng)絡技術、數(shù)據(jù)庫、云計算等方面的知識和技術較為缺乏，難以利用先進科技提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息數(shù)字化轉變和信息共享水平，無法應用信息技術優(yōu)化醫(yī)保檔案管理工作。

三、推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化的策略

信息時代，要切實提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理水平，逐步完善醫(yī)保檔案管理體系，需要醫(yī)保部門提高重視，建立健全醫(yī)保檔案管理信息化制度和檔案信息標準體系，培養(yǎng)高素質的應用型人才隊伍，提升醫(yī)保檔案對醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和維護參保人員切身利益的服務作用。

（一）提高對醫(yī)保檔案管理信息化的重視程度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是國家始終重視的一項民生工程，也是保障廣大居民醫(yī)療權益的民生大事。醫(yī)保信息化建設是提升醫(yī)保服務能力、保障能力的一項重要措施。國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕20號）明確指出，要持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應用，建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。這一文件是管理部門持續(xù)推進醫(yī)保信息化建設的政策延續(xù)，也強調(diào)了醫(yī)保檔案管理信息化的重要性。因此，地方醫(yī)保主管部門和經(jīng)辦機構要想提升醫(yī)保檔案管理信息化水平，必須轉變醫(yī)保檔案管理理念，提升對醫(yī)保檔案管理信息化的重視程度。首先，主管部門、經(jīng)辦機構要發(fā)揮帶頭作用，明確醫(yī)保檔案管理信息化對促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重要性，結合當?shù)毓ぷ鲗嶋H，制訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設的路線圖和實施步驟，積極向上級部門爭取政策、財政經(jīng)費的支持，為醫(yī)保檔案管理信息化建設打好政策基礎和資金基礎。其次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作涉及醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生、服務中心、定點醫(yī)院、定點藥店等多個部門、機構，這就需要地方主管部門抓好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，共同參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設工作，提升醫(yī)保檔案管理的整體質量和效率。最后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理人員要清楚認識檔案管理信息化與時代發(fā)展的關系，積極學習、應用信息技術和先進的管理理念，順應信息時代醫(yī)保檔案管理的發(fā)展趨勢。

（二）健全醫(yī)保檔案管理信息化制度體系。健全的管理制度是推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理的基礎和基本遵循，也是實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息化管理“標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化”目標的重要保障。因此，相關部門應綜合考慮醫(yī)保檔案信息化管理的各個環(huán)節(jié)，構建健全的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理制度體系。首先，醫(yī)保部門要依據(jù)國家有關法律法規(guī)，貫徹落實《檔案法》《機關檔案管理規(guī)定》，根據(jù)省業(yè)務檔案管理要求，建立、健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理的規(guī)章制度，并嚴格按照管理制度要求做好相關工作。其次，醫(yī)保部門要針對檔案管理信息化建設的要求，制訂檔案信息化管理制度，明確檔案信息的收集、整理、歸檔、保密、取用、紙質檔案數(shù)字化處理、數(shù)字檔案保管等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定，制訂標準的操作規(guī)范和工作流程，從而明確各部門、工作人員的工作職責，促進相關部門和工作人員對醫(yī)保檔案的數(shù)字化處理和使用。同時，醫(yī)保部門應針對歷史檔案資料數(shù)字化轉換做出規(guī)定，推動存量歷史紙質檔案轉換成數(shù)字檔案，使醫(yī)保檔案保持連續(xù)性和完整性，提高醫(yī)保檔案管理的質量。最后，醫(yī)保部門要針對醫(yī)保檔案信息化管理的工作流程制訂詳細的管理制度，規(guī)范檔案管理的操作流程，以確保檔案信息的準確性和完整性。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案種類繁多，涉及文書檔案、音像檔案、實物檔案、業(yè)務檔案、會計檔案等，在對數(shù)字化信息進行采集和對紙質材料進行數(shù)字化轉換的過程中，要嚴格規(guī)范操作流程，保證錄入數(shù)據(jù)庫的信息與檔案信息一致。通過計算機技術和信息技術建立檔案信息數(shù)字化收集系統(tǒng)，從檔案信息來源加快推進檔案信息化管理，把參保人員基本信息、就診信息、醫(yī)保報銷等內(nèi)容直接輸入數(shù)據(jù)庫，提高檔案管理效率。此外，還要制訂檔案信息定期抽查核對制度，對數(shù)字化檔案信息錄入、整理、歸檔的質量進行監(jiān)督，及時調(diào)整制度、流程中不合理或不利于居民使用之處，加強檔案管理制度的嚴密性，增強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的服務能力。

（三）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)字化標準。建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)字化標準，是檔案管理從手工操作向計算機自動化操作轉變的重要內(nèi)容，也是構建醫(yī)保標準化體系的重要內(nèi)容，對推進醫(yī)保檔案信息化建設、提升醫(yī)保服務水平具有重要的數(shù)據(jù)支撐作用。近年來，國家醫(yī)保局始終堅持全面深化業(yè)務編碼標準的維護應用，建立標準應用的考核評估機制，通過制度保障醫(yī)保檔案信息化管理向規(guī)范化、科學化的方向發(fā)展。建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案數(shù)字化標準，有利于實現(xiàn)各項醫(yī)保業(yè)務之間的數(shù)據(jù)貫通，也有利于實現(xiàn)各地區(qū)之間的醫(yī)保數(shù)據(jù)貫通，對醫(yī)保決策、醫(yī)保關系轉換、參保人員信息維護與更新將起到積極的促進作用。在頂層設計不斷完善的同時，地方醫(yī)保部門也應在國家統(tǒng)一標準體系下，積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的信息化管理標準，如醫(yī)保檔案信息的分類與代碼標準、數(shù)據(jù)集標準、疾病分類編碼標準等，對數(shù)字檔案信息與實體檔案信息建立統(tǒng)一的編碼標準，通過參保人員關鍵信息實現(xiàn)一碼查詢、關聯(lián)調(diào)閱，從而促進醫(yī)保檔案信息的資源共享，發(fā)揮檔案信息數(shù)據(jù)的利用價值。

（四）提高醫(yī)保檔案管理隊伍信息化素養(yǎng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化管理需要一支懂業(yè)務、會管理、掌握信息技術的專業(yè)化高素質人員隊伍，推動醫(yī)保檔案信息化建設進程。當前，醫(yī)保部門應通過集中培訓、專業(yè)培訓、引進人才等方式，做好以下三方面工作：一是檔案管理工作人員的職業(yè)道德培養(yǎng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作量大、流程繁瑣，需要工作人員以細致、耐心、高度負責的態(tài)度投入工作，這就需要工作人員樹立堅定的責任感和使命感，確保檔案信息的準確性和完整性，為檔案管理信息化打好基礎；二是提高檔案管理工作人員的信息化素養(yǎng)。加強信息技術、數(shù)字技術、數(shù)據(jù)庫、云計算等專業(yè)技術培訓，使工作人員掌握檔案信息化建設的流程和信息系統(tǒng)中的檔案管理工作內(nèi)容，切實發(fā)揮信息技術在醫(yī)保檔案管理中的作用；三是與上級管理部門、編辦等部門積極溝通，引進懂業(yè)務又懂技術的復合型人才，建強具有高技術水平的檔案管理隊伍，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理信息化建設注入新鮮血液。

（五）完善醫(yī)保檔案管理的基礎設施。一方面，醫(yī)保部門要積極爭取財政經(jīng)費的傾斜，加大資金和科技等基礎設施建設力度，設置符合檔案管理信息化的檔案存儲空間，配齊計算機、高拍儀、掃描儀、打印機等硬件設施，為紙質檔案數(shù)字化轉換和檔案安全保管創(chuàng)造良好條件。另一方面，醫(yī)保部門要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫、參保人員身份識別系統(tǒng)、醫(yī)保檔案遠程查詢系統(tǒng)等醫(yī)保檔案信息管理軟件的開發(fā)。有條件的地區(qū)可以引入第三方機構，采用比選、招標等方式實行政府購買服務，加快檔案信息數(shù)字化和檔案管理系統(tǒng)的開發(fā)，促進檔案管理信息化建設。

四、結語

總之，在信息化背景下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理應重視信息技術手段的應用，推進醫(yī)保檔案管理信息化建設，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展提供支持，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作健康發(fā)展。