情景模擬教學(xué)在護(hù)生患者安全教育的應(yīng)用進(jìn)展

汪穎越，喻姣花

患者安全是改善醫(yī)患關(guān)系的要素之一。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生和發(fā)展，臨床患者安全護(hù)理工作對護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)有了更多的需求[1]。護(hù)生能在未來工作中提供高質(zhì)量患者安全護(hù)理的前提之一是掌握患者安全知識和技能[2]，因此在護(hù)理教育中要選擇符合患者安全需求的教學(xué)方法[3]。由于護(hù)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間和臨床觀察學(xué)習(xí)機(jī)會有限，將理論與實(shí)踐相結(jié)合成為護(hù)生患者安全教育的一大難題。情景模擬教學(xué)法是老師根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)模擬場景，學(xué)生通過情景模擬將理論知識與護(hù)理實(shí)踐緊密聯(lián)系的方法[4]，目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于護(hù)生患者安全教育中[5-6]。筆者對情景模擬教學(xué)法在護(hù)生患者安全教育中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國護(hù)理領(lǐng)域患者安全教育中情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用提供參考。

1 情景模擬教學(xué)在患者安全教育中的應(yīng)用形式

情景模擬教學(xué)目前已在國內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域的教育和培訓(xùn)中得到廣泛的推廣與應(yīng)用[7]，并成為許多院校實(shí)施跨專業(yè)患者安全教育的主要方式之一[8-9]。將情景模擬教學(xué)應(yīng)用于患者安全教育中的教學(xué)形式多樣，教學(xué)者在專業(yè)知識、模擬培訓(xùn)和技術(shù)方面都接受了培訓(xùn)教育[10]。

1.1標(biāo)記式團(tuán)隊(duì)患者安全模擬法(Tag Team Patient Safety Simulation，TTPSS) 標(biāo)記式團(tuán)隊(duì)模擬法(Tag Team Simulation，TTS)于2014年首次被提出，旨在促進(jìn)學(xué)員參與教學(xué)的積極性[11]。TTS于2016年擴(kuò)展為專門關(guān)注患者安全，以增強(qiáng)護(hù)生在提供患者安全護(hù)理方面的知識和技能，修訂版被命名為TTPSS[12]。標(biāo)記式團(tuán)隊(duì)是一種可以讓參與者輪流進(jìn)行某項(xiàng)活動的方法，通過互換角色推進(jìn)活動，其中標(biāo)記則是在活動進(jìn)行到預(yù)先設(shè)定的特定情景下參與者之間進(jìn)行角色交換。TTPSS中的角色包括導(dǎo)演、主角、演員和觀眾。導(dǎo)演由教師擔(dān)任，闡述故事情景，促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)，組織匯報(bào)。主角飾演患者，必須具有與模擬場景重點(diǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景。觀眾主要是一個(gè)發(fā)表評價(jià)的角色，中場休息和匯報(bào)期間向演員提供評價(jià)與反饋。除主角外的其他演員通過交換角色參與情景模擬。當(dāng)有學(xué)員在情景模擬中感到不適或不知該如何解決問題時(shí)，可以進(jìn)行角色交換，由新的參與者繼續(xù)飾演這個(gè)角色。澳大利亞一項(xiàng)研究納入721名本科護(hù)生參與TTPSS，結(jié)果顯示參與培訓(xùn)的學(xué)員對模擬體驗(yàn)滿意度高，通過培訓(xùn)學(xué)員增強(qiáng)了應(yīng)對臨床各種情況的能力，患者安全能力也得到了提升[13]。TTPSS網(wǎng)站提供了模板，其中包括教學(xué)設(shè)計(jì)框架，支持教學(xué)人員使用TTPSS設(shè)計(jì)自己的模擬。這些免費(fèi)提供的資源為教育工作者提供了開發(fā)個(gè)性化場景所需的模板，推動了學(xué)習(xí)目標(biāo)和成果的完成。

1.2模擬環(huán)境中的自學(xué)方法(Self-Learning Met-hodology in Simulated Environments，MAES) MAES[14]是一種自我指導(dǎo)和協(xié)作教學(xué)方式，它結(jié)合了不同的學(xué)習(xí)模式，主要包括自主學(xué)習(xí)、基于問題的學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)和同伴教學(xué)。MAES分為6個(gè)連續(xù)的階段：團(tuán)隊(duì)選擇與創(chuàng)建、自愿選擇學(xué)習(xí)對象、頭腦風(fēng)暴、設(shè)計(jì)臨床模擬場景、參與模擬、匯報(bào)和展示，分為課內(nèi)和課外任務(wù)，2次及以上的面對面會議。第1次會議由學(xué)員自愿選擇并組成2～3人的團(tuán)隊(duì)，每組分配有1名指導(dǎo)老師，團(tuán)隊(duì)在提供的主題中選擇自己喜歡的主題，通過與其他團(tuán)隊(duì)一同頭腦風(fēng)暴確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，包括知識、技能和態(tài)度。接著根據(jù)所選擇的案例設(shè)計(jì)場景，每隊(duì)設(shè)計(jì)場景時(shí)限至少為1周，并在第2次會議前發(fā)給教師。第2次會議首先由設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)對案例進(jìn)行講解后開展情景模擬，情景模擬結(jié)束后進(jìn)行討論，設(shè)計(jì)場景的每組均展示與學(xué)習(xí)目標(biāo)相關(guān)的證據(jù)。MAES所基于的自主學(xué)習(xí)可促使學(xué)員進(jìn)行反思，在討論中找到能力差距。有研究將MAES應(yīng)用于護(hù)理研究生在手術(shù)室患者安全能力的教育培訓(xùn)中，試驗(yàn)組使用MAES，對照組參加傳統(tǒng)理論授課，研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床患者安全能力更高，患者安全能力提升效果更加顯著[14]。

1.3高仿真情景模擬教學(xué)法 是在真實(shí)情景中使用高仿真模擬人進(jìn)行教學(xué)，此模擬人生理、病理等反應(yīng)都與真人高度一致，且具有基本的交流能力[15]。高仿真模擬這一概念于1950年首次被提出, 于2003年被國際護(hù)士聯(lián)盟引入,高仿真模擬教學(xué)是提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力的有效教學(xué)方法[16]。20世紀(jì)90年代初我國開始在臨床護(hù)理教育中使用高仿真模擬法。高仿真情景模擬在患者安全教學(xué)中具體應(yīng)用步驟包括[17]：編寫模擬教學(xué)的案例、依據(jù)具體案例情況進(jìn)行分組、準(zhǔn)備模擬環(huán)境(仿真人、仿真物品等)、設(shè)計(jì)高仿真情景模擬課程、課程實(shí)施(介紹環(huán)境、角色分配、模擬操作)、課后反饋與評價(jià)。Lee等[18]采用便利抽樣法選取了30名護(hù)理學(xué)院學(xué)生參與研究，使用高保真模擬器開發(fā)了2種呼吸系統(tǒng)疾病患者的場景，還針對設(shè)計(jì)的案例情景制訂了情況概述、指導(dǎo)方針、匯報(bào)計(jì)劃和案例大綱，在情景模擬教學(xué)前對場景適用性等各方面進(jìn)行檢查和測試，將30名護(hù)生組織在一起進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示護(hù)生在模擬后相較于模擬前對患者交接的定義和重要性、準(zhǔn)則、移交現(xiàn)狀、內(nèi)容和方法等交接知識的掌握情況，以及自我效能和交接績效能力均顯著提升，使用高仿真情景模擬增強(qiáng)了護(hù)生的患者安全能力。劉增霞等[19]將高仿真模擬教學(xué)法應(yīng)用于本科護(hù)生教學(xué)中，結(jié)果顯示其在患者安全方面表現(xiàn)良好。

1.4標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)教學(xué)法 SP是指健康的人或患者經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練，能始終保持所模擬的臨床患者的真實(shí)性，呈現(xiàn)特定的健康史、情緒反應(yīng)和臨床癥狀，如同真實(shí)的患者[20]。因?yàn)榇蟛糠帜M方式在模擬高仿真對話上能力有限，任何對交流互動有較高要求的情景模擬,SP一般為首選模擬方式。Kelly等[21]情景模擬教學(xué)中使用SP，模擬前對136名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查并開展了安全講座，將學(xué)員隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組在模擬中使用SP,SP飾演肌無力且有跌倒史的高齡女性患者，對照組使用常規(guī)培訓(xùn)方式，研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組對患者安全的認(rèn)知和態(tài)度顯著高于對照組。

1.5提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety, TeamSTEPPS)與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合 TeamSTEPPS[22]由美國國防部與美國醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)共同研發(fā)的用以提升團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)療質(zhì)量的工具。將 TeamSTEPPS與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合的具體應(yīng)用流程為：第一步介紹TeamSTEPP培訓(xùn)課程，觀看錄像了解團(tuán)隊(duì)合作和溝通的重要性，討論團(tuán)隊(duì)合作案例，介紹溝通的工具和策略和團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者職責(zé)。下一步進(jìn)行情景模擬培訓(xùn)，指導(dǎo)教師設(shè)計(jì)創(chuàng)傷急救的臨床情景，學(xué)員在模擬中進(jìn)行跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)配合模擬。在護(hù)理質(zhì)量與安全教育框架中的一項(xiàng)能力是團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作是患者安全培訓(xùn)的重點(diǎn)之一，將TeamSTEEPS與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合，在情景模擬教學(xué)中進(jìn)一步提高團(tuán)隊(duì)合作能力，在模擬中提升護(hù)生的患者安全能力。有研究者對護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和公共衛(wèi)生4個(gè)專業(yè)共41名學(xué)生使用情景模擬結(jié)合TeamSTEEPS進(jìn)行跨專業(yè)培訓(xùn)，結(jié)果顯示模擬后團(tuán)隊(duì)合作態(tài)度和感知評分及團(tuán)隊(duì)合作能力提高顯著提升[23]。團(tuán)隊(duì)成員間的高效協(xié)作可以減少護(hù)理不良事件的出現(xiàn)[24]。

1.6其他 在患者安全教育中還有其他模擬教學(xué)方式[25-27]。劉茜等[28]將低仿真情景模擬應(yīng)用于護(hù)生患者安全教學(xué)中，使用局部模型進(jìn)行模擬，進(jìn)行護(hù)理操作能力訓(xùn)練，取得較好效果。徐丹[29]使用同伴互助模擬進(jìn)行護(hù)生患者安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為肛腸科患者安全護(hù)理的理論知識和相關(guān)操作，參與培訓(xùn)的學(xué)員相互協(xié)同進(jìn)行模擬，研究結(jié)果顯示護(hù)生的操作能力水平提升，知識掌握更加牢固，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2 情景模擬教學(xué)法在患者安全教育中的應(yīng)用測評

情景模擬教學(xué)法在患者安全教學(xué)中的測評工具包括自制問卷和成熟量表，成熟量表中尚未有針對患者安全教學(xué)的量表，主要是評價(jià)情景模擬教學(xué)的普適性量表，如由美國護(hù)理聯(lián)盟設(shè)計(jì)開發(fā)的情景模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表[6]，朱芬芬等[30]漢化了該量表。該量表包括5個(gè)維度：目標(biāo)與信息、支持學(xué)生、解決問題、反饋、仿真性，分別有5個(gè)、4個(gè)、5個(gè)、4個(gè)、2個(gè)條目，量表采用5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”評1～5分，得分越高，代表對該模擬教學(xué)的評價(jià)越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.948，重測信度為0.870。在研究中大多使用自制問卷，評估護(hù)生患者安全相關(guān)知識、態(tài)度與操作技能的掌握情況，以及護(hù)生在情景模擬教學(xué)過程中學(xué)習(xí)患者安全理論知識和操作的表現(xiàn)與反饋。由美國北卡羅萊納大學(xué)牽頭組織多個(gè)院校共同提出的護(hù)理質(zhì)量和安全教育框架中包括6項(xiàng)能力，分別是以患者為中心的照護(hù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、循證護(hù)理實(shí)踐、質(zhì)量改進(jìn)能力、安全照護(hù)能力和信息技術(shù)能力[31]，而在研究中患者安全教學(xué)目標(biāo)多是圍繞該框架展開。因此，在選擇情景模擬教學(xué)測評工具時(shí)需參照此框架根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)選擇合適的測評問卷和量表。目前國內(nèi)相關(guān)研究多采用自制量表、問卷或通過課后理論技能考試來測評教學(xué)效果，使用量表和問卷尚未統(tǒng)一，每項(xiàng)研究中評價(jià)工具的可靠性和有效性還有待考量，對于個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和組織的模擬效果評估的針對性不足。

3 啟示

3.1設(shè)計(jì)教師培訓(xùn)課程，重視患者安全情景模擬教學(xué)能力培養(yǎng) 在患者安全教育中應(yīng)用情景模擬教學(xué)時(shí)，教師具有重要的引導(dǎo)作用，其教學(xué)策略和專業(yè)素養(yǎng)[32]均會影響教學(xué)質(zhì)量。教師發(fā)展是在患者安全教育中有效實(shí)施模擬教學(xué)的關(guān)鍵因素之一，但僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行教學(xué)并不能保證教學(xué)的順利開展。在教學(xué)過程中教師需要有較強(qiáng)的患者安全意識、專業(yè)素養(yǎng)和操作技能，因此護(hù)生能力培養(yǎng)與師資能力培養(yǎng)需同步進(jìn)行。建議為教師提供統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，在患者安全教育中結(jié)合情景模擬教學(xué)的要點(diǎn)、模式和模型設(shè)計(jì)課程，邀請情景模擬專家學(xué)者對教師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括場景的設(shè)計(jì)、模擬技術(shù)的應(yīng)用和模擬教學(xué)效果的測評等，并且培訓(xùn)教師的課堂反饋能力，這樣有助于教師提高患者安全教學(xué)勝任力。

3.2根據(jù)護(hù)生患者安全能力與需求設(shè)計(jì)情景模擬教學(xué)方式 在患者安全教育中進(jìn)行情景模擬設(shè)計(jì)時(shí)需參照專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，避免將護(hù)生置于不必要的風(fēng)險(xiǎn)中，基于患者安全問題進(jìn)行模擬學(xué)習(xí)[33]。情景模擬教學(xué)法在患者安全教育中應(yīng)用形式多樣，但不同的形式適用范圍不同，因不同年級護(hù)生患者安全知識掌握水平與實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)不一，為保證模擬效果，不同年級護(hù)生患者安全教學(xué)情景模擬方法應(yīng)有所區(qū)別。使用系統(tǒng)探測評估需求[34]，根據(jù)學(xué)員學(xué)習(xí)需求確定學(xué)習(xí)目標(biāo)和教育方式，通過對臨床一線不同情況的情景模擬，了解患者安全的重要性，掌握患者安全知識與技能。醫(yī)學(xué)院?？山M建一個(gè)情景模擬教學(xué)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括學(xué)校理論教學(xué)老師、模擬實(shí)驗(yàn)室工作人員、臨床帶教老師。學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)給予相應(yīng)的人力物力支持，編寫模擬病案。由于國內(nèi)大多仍沿用國外的模擬教學(xué)形式，因此，設(shè)計(jì)出既適合不同年級護(hù)生的專業(yè)水平，又符合其需求的不同的情景模擬案例應(yīng)用于護(hù)生患者安全教育中具有重要的意義。

3.3統(tǒng)籌情景模擬教學(xué) 在患者安全教育中的測評方法需研制適合我國的護(hù)生患者安全教學(xué)測評工具。建立完善的考評機(jī)制，注重護(hù)生在患者安全教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)法時(shí)分析解決問題能力的提升，以提高護(hù)生患者安全教學(xué)質(zhì)量。為了真正評估模擬的有效性，有必要在個(gè)人、團(tuán)隊(duì)和組織級別建立相關(guān)的評估策略。

3.4在患者安全教育中發(fā)展高仿真模擬的替代方案 在患者安全教育中應(yīng)用情景模擬教學(xué)法需要大量資金和人力資源的投入，時(shí)間、資金和技術(shù)限制了情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用。因此，在患者安全教育中發(fā)展高仿真模擬的替代教學(xué)方案尤為重要。這種替代方案可以保持模擬仿真度，已有的替代方案包括基于游戲的模擬、在醫(yī)院科室進(jìn)行原位模擬、通過電話網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地模擬培訓(xùn)、基于屏幕的模擬(手機(jī)、平板、計(jì)算機(jī)等)等[35]，但這些方案都存在相應(yīng)的局限性，在今后的應(yīng)用中有待發(fā)展與改善。

4 小結(jié)

近年來，情景模擬教學(xué)已廣泛應(yīng)用于護(hù)生患者安全教育中，并有效地提升了護(hù)生的患者安全意識與能力，但情景模擬教學(xué)法在患者安全教育中的應(yīng)用發(fā)展仍有限制。在教學(xué)資源上，國內(nèi)模擬教學(xué)資源稀缺，教案匱乏，患者安全教學(xué)模擬病例缺乏與其他院校的交流與資源共享；在教學(xué)形式上大多沿用國外的教學(xué)模式。為更好地將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于患者安全教學(xué)中，今后我國護(hù)理研究者可在課程設(shè)計(jì)、模擬技術(shù)發(fā)展、教學(xué)模式創(chuàng)新和師資培養(yǎng)等方面進(jìn)行研究探索，以增強(qiáng)情景模擬教學(xué)法在患者安全教育中的應(yīng)用效果，促進(jìn)護(hù)生患者安全教育的發(fā)展。