穴位貼敷治療慢阻肺的效果評(píng)價(jià)方法

史春燕，黃 燕，楊 爽，包海鵬，佐西洋，盧 艷，舒 亮，景 澤

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肺病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以氣流受限呈持續(xù)性、不可逆性、進(jìn)行性加重為特征的可以預(yù)防和控制的疾病。2018 年我國(guó)肺部健康研究成果顯示，我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)約達(dá)1 億，成為和高血壓、糖尿病同等而言的慢性病，構(gòu)成了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題[1]。目前為止，臨床上尚未發(fā)現(xiàn)根治慢阻肺的方法，而每次急性發(fā)作都會(huì)進(jìn)一步降低慢阻肺患者的肺功能水平，加快疾病進(jìn)展，提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，現(xiàn)階段關(guān)鍵的治療目標(biāo)之一是減少急性發(fā)作次數(shù)，預(yù)防病情加重。穴位貼敷療法是中醫(yī)肺康復(fù)治療中常見(jiàn)的外治方法。該治療旨在將各種不同的中藥制成一定劑型貼敷于人體穴位或特定部位上，通過(guò)藥物的自身作用和對(duì)皮膚的刺激以及經(jīng)絡(luò)腧穴在體內(nèi)的傳導(dǎo)作用，達(dá)到調(diào)整機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)和治療疾病的目的[2，3]?！鹅`樞·海倫》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”明確指出經(jīng)絡(luò)腧穴具有調(diào)節(jié)人體臟腑氣血陰陽(yáng)的作用，使人體內(nèi)部達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，即為陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，從而降低外邪入侵幾率，減少發(fā)病幾率。中醫(yī)穴位貼敷治療慢阻肺的臨床療效已得到大量研究的證實(shí)[4-7]。但由于對(duì)穴位貼敷療效關(guān)注點(diǎn)的不同，各醫(yī)家評(píng)價(jià)穴位貼敷療效的方法各不相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于科學(xué)、有效地評(píng)價(jià)穴位貼敷對(duì)慢阻肺的治療作用?；诖?，本文將常見(jiàn)的評(píng)價(jià)穴位貼敷療效的指標(biāo)綜述如下，以期為日后穴位貼敷療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)化研究提供參考依據(jù)。

1 急性加重和住院次數(shù)

慢阻肺患者每12 個(gè)月內(nèi)急性加重發(fā)生次數(shù)約為0.5～3.5 次，而每年的住院次數(shù)也會(huì)因急性加重次數(shù)的增加而增加。慢阻肺患者每次急性發(fā)作都會(huì)使病情進(jìn)一步加重、肺功能進(jìn)行性下降，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量，增加住院次數(shù)和家庭負(fù)擔(dān)。因此在穩(wěn)定期控制慢阻肺患者的病情，避免急性發(fā)作顯得尤為重要。而穩(wěn)定期的治療目標(biāo)為減少急性加重次數(shù)、預(yù)防急性發(fā)作、減少住院次數(shù)。既往研究顯示[8，9]，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上使用穴位貼敷有助于減少急性加重次數(shù)及住院次數(shù)。常力等[10]研究顯示，中藥穴位貼敷可降低患者急性加重次數(shù)?？梢?jiàn)，穴位貼敷可以減少患者急性加重和住院次數(shù)，降低患者肺功能下降速度，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)臨床癥狀

慢阻肺患者以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰、活動(dòng)后喘息氣短為主要表現(xiàn)，而中醫(yī)治療以癥狀為主要依據(jù)，因此在評(píng)價(jià)穴位貼敷療效時(shí)，對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行觀察是非常必要的。臧敏等[11]以患者的喘息、咳嗽、咳痰、乏力情況以及是否伴有畏寒、腰膝酸軟等癥狀作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示聯(lián)合穴位貼敷可以顯著改善患者中醫(yī)臨床癥狀。蘇婭[12]將咳嗽、咳痰、喘息氣短、胸悶作為觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合穴位貼敷的研究組治療后患者中醫(yī)臨床癥狀顯著改善，生活水平明顯提高。王敬民[13]對(duì)患者治療前后咳嗽、咳痰、喘息、易感冒、食少納呆的改善情況進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合穴位敷貼可以顯著降低患者中醫(yī)臨床癥狀積分，其療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。

3 生活質(zhì)量

隨著慢阻肺的進(jìn)展，會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力產(chǎn)生越來(lái)越大的影響。當(dāng)生活質(zhì)量提高后，會(huì)改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)自信心，有助于維持疾病的穩(wěn)定狀態(tài)，使疾病進(jìn)展得到延緩。常見(jiàn)的評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的工具包括慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）、6 min 步行距離、圣喬治問(wèn)卷、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難指數(shù)（modified British medical research councilm，mMRC）評(píng)分等。CAT 評(píng)分反映患者咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)耐力、心理情緒、睡眠和精力8 方面的改善情況；6 min 步行試驗(yàn)反映活動(dòng)耐量水平；mMRC 反映呼吸困難程度；圣喬治問(wèn)卷反映癥狀、活動(dòng)能力以及疾病對(duì)患者生活的影響。張加權(quán)等[14]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷可以有效改善慢阻肺患者mMRC 和CAT 評(píng)分，提高患者的活動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量。周勝利等[15]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合穴位敷貼的觀察組圣喬治問(wèn)卷積分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。馮林焰等[16]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上予以穴位貼敷可以顯著改善患者的6 min 步行距離。

4 肺功能和動(dòng)脈血?dú)?/h2>

肺功能是臨床中診斷慢阻肺的標(biāo)準(zhǔn)之一，肺功能的進(jìn)行性下降是慢阻肺的一大特點(diǎn)，臨床上對(duì)慢阻肺患者的治療主要是以改善和延緩肺功能下降為目的。第1 s 用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、以及第1 s 用力呼氣容積與用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評(píng)價(jià)肺功能的重要指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮海╬artial pressure of oxygen，PO2）是用來(lái)判斷患者是否存在呼吸衰竭的指標(biāo)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）是判斷二氧化碳儲(chǔ)留情況的指標(biāo)。多項(xiàng)研究[17-19]發(fā)現(xiàn)在未經(jīng)治療前各項(xiàng)肺功能指標(biāo)無(wú)明顯差異的慢阻肺患者中，同時(shí)予以穴位貼敷的治療組較常規(guī)西藥組的肺功能水平改善較為明顯。諸多研究表明[20，21]，聯(lián)合穴位貼敷治療組治療后的PO2、PCO2的改善情況均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥組。

5 免疫學(xué)指標(biāo)

慢阻肺反復(fù)發(fā)作的主要機(jī)制是機(jī)體在免疫力低下時(shí)容易反復(fù)感染病原微生物，導(dǎo)致發(fā)??；而反復(fù)的呼吸道感染會(huì)誘發(fā)慢阻肺的急性發(fā)作，從而進(jìn)一步破壞機(jī)體的免疫力，形成惡性循環(huán)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。T細(xì)胞亞群（主要包括CD3+、CD4+、CD8+）是細(xì)胞免疫過(guò)程中的效應(yīng)細(xì)胞，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和輔助免疫細(xì)胞的功能，CD4+主要為輔助性T 細(xì)胞，可輔助其他免疫細(xì)胞發(fā)揮免疫功能，可分泌某些細(xì)胞因子調(diào)控巨噬細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞的活化；CD8+可通過(guò)分泌某些蛋白水解酶，如顆粒酶、穿孔素等促使結(jié)構(gòu)細(xì)胞的死亡或凋亡，是機(jī)體潛在的危險(xiǎn)因素。免疫球蛋白分為免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白E（IgE）和免疫球蛋白D（IgD）五類(lèi)，參與體液免疫，IgG、IgM、IgA 能直接對(duì)抗相應(yīng)病原微生物，是機(jī)體重要的防御屏障，其中IgM 也是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，IgG是再次體液免疫應(yīng)答產(chǎn)生的主要抗體，IgA 是一種重要的自然被動(dòng)免疫，而IgE 的升高可引起超敏反應(yīng)。董敏等[22]在觀察穴位貼敷治療慢阻肺穩(wěn)定期的療效及其對(duì)外周血T 細(xì)胞亞群的影響中發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平較治療前明顯提高，其中CD8+降低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[23]，在使用穴位貼敷治療慢阻肺患者中，其IgG、IgM、IgA水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明穴位貼敷可提高患者機(jī)體免疫力，降低IgE 水平，減輕超敏反應(yīng)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組IgG、IgM、IgA、IgE 逐年得到改善。

6 炎性反應(yīng)指標(biāo)

慢阻肺患者整個(gè)病程中伴有氣道慢性炎癥，氣道炎癥既是導(dǎo)致氣道破壞的因素，也是慢阻肺急性加重的重要因素。慢阻肺患者肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，如白介素6（Interleukin-6，IL-6）、白介素8（Interleukin-8，IL-8）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growths factor-β，TGF-β）、干擾素γ（interferon γ，IFN-γ）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等。這些介質(zhì)反過(guò)來(lái)可以破壞肺的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[24]。其中IL-8 與TNF-α 可活化巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞，通過(guò)參與免疫應(yīng)答參與慢阻肺的氣道炎癥。粘蛋白5AC（recombinant mucin 5 subtype AC，MUC5AC）作為一種主要的黏蛋白基因，在慢阻肺患者氣道中呈高表達(dá)，使氣道粘液分泌增加，從而加重病情。周昌妮等[25]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用中藥穴位貼敷可以降低肺泡灌洗液和血清中IL-8、TNF-α 含量以及肺組織MUC5AC 的表達(dá)。自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）在機(jī)體免疫監(jiān)視和早期抗感染免疫中起重要作用，IFN-γ 主要是由活化的T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞產(chǎn)生，其免疫調(diào)節(jié)活性更強(qiáng)。王健等[26]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中藥穴位貼敷可顯著降低患者的IFN-γ 和TNF-α 水平，提高NK 細(xì)胞數(shù)量。C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）能夠反映機(jī)體炎癥程度，也可作為穩(wěn)定期慢阻肺感染及應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后判斷的指標(biāo)。屈磊等[27]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合“沈氏敷貼方”穴位貼敷治療慢阻肺穩(wěn)定期肺腎虧虛型患者8周后，治療組CRP 的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

7 總結(jié)

慢阻肺為中醫(yī)“喘證”“肺脹”范疇，其主要病位在肺，病久可累及脾、腎等臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)。穴位貼敷是傳統(tǒng)針灸療法和藥物療法的有機(jī)結(jié)合體，其將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物融為一體，共同發(fā)揮作用，有調(diào)整臟腑氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、扶正祛邪的功效，且操作簡(jiǎn)單、用藥安全、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛。穴位貼敷可以改善慢阻肺患者臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量、肺功能、炎癥指標(biāo)，提高機(jī)體免疫力。但是通過(guò)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)方法是否能夠證明穴位貼敷療法優(yōu)于其他中醫(yī)肺康復(fù)方法，尚缺乏系統(tǒng)的研究，且缺乏對(duì)穴位貼敷療法機(jī)制的研究。在對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)估中，圣喬治問(wèn)卷、CAT 評(píng)分、mMRC 評(píng)分等評(píng)分方式均受個(gè)體主觀意識(shí)的影響，評(píng)估結(jié)果可能缺乏客觀性。肺功能、動(dòng)脈血?dú)?、炎性因子、免疫學(xué)等指標(biāo)存在個(gè)體差異，目前尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。為使研究結(jié)果更具客觀性，可為上述各項(xiàng)指標(biāo)制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如制定統(tǒng)一的中醫(yī)臨床癥狀表，對(duì)于免疫學(xué)指標(biāo)和炎性因子規(guī)定統(tǒng)一的檢測(cè)因素及改善程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。并通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)深入研究穴位貼敷療法的機(jī)理，以充分展現(xiàn)中醫(yī)肺康復(fù)法治療慢阻肺的優(yōu)勢(shì)。