現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析

楊亮

河北省保定市第一中心醫(yī)院病案室 河北 保定 071000

引言

醫(yī)院病歷檔案管理屬于醫(yī)院管理中的重要工作，病歷檔案在同類疾病治療和醫(yī)學(xué)研究中能夠發(fā)揮一定的參考作用，保證病歷檔案的完整性是至關(guān)重要的，要想做到這一點(diǎn)，需要以完善的病歷檔案管理為依托。但是通過當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案管理的實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病歷檔案管理模式方面仍然存在一些缺陷和不足，以至于醫(yī)院病歷檔案管理缺乏應(yīng)有的科學(xué)性與合理性，深入探索促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理模式良性發(fā)展的有效策略，有利于提升現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理的完善性。

1 醫(yī)院病例檔案管理工作的意義

1.1 提高醫(yī)院醫(yī)療水平

每個(gè)住院患者都會有病歷記錄，由醫(yī)務(wù)人員從患者入院就診開始記載，對患者的個(gè)人基本信息，病情檢查檢驗(yàn)，病情病癥直到診斷醫(yī)治的整個(gè)就醫(yī)過程進(jìn)行全程記錄，從而形成一份完整的病歷檔案。從患者的角度出發(fā)，病歷檔案是他整個(gè)就醫(yī)過程的詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，其信息意義非常重要；從醫(yī)務(wù)人員角度來看，病歷檔案所反映的醫(yī)療信息對醫(yī)學(xué)研究工作有重要的參考價(jià)值。第一，醫(yī)務(wù)人員可以對病歷檔案發(fā)掘借鑒意義，通過學(xué)習(xí)研究為后續(xù)的醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)積累經(jīng)驗(yàn)。第二，病歷檔案雖然記錄的是個(gè)人的就診信息，但是積少成多，醫(yī)務(wù)人員可以從大量相似病歷中找到病癥和治療的共同點(diǎn)和個(gè)體差異，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以開展區(qū)域性或全國性等大范圍的病理學(xué)研究，從而對某個(gè)病種研發(fā)出發(fā)病規(guī)律以及治療手段，為大規(guī)模的病情防治起到重要的推動作用。公眾通過瀏覽醫(yī)院針對病歷檔案反映出的疑難雜癥以及高難度手術(shù)治療的詳細(xì)記錄，可對醫(yī)院形成科學(xué)合理的認(rèn)知和認(rèn)可，對提升醫(yī)院社會形象有積極意義，這些正面信息反過來會促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員更加積極地投入技術(shù)研發(fā)和醫(yī)療服務(wù)，從而整體性提高醫(yī)院和所在地域的醫(yī)療水平。由此可見，現(xiàn)代技術(shù)條件下的病歷檔案的科學(xué)管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利開展日常醫(yī)療活動，提高自身技術(shù)和服務(wù)水平有關(guān)鍵的促進(jìn)作用。

1.2 解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者權(quán)益

病歷檔案由醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場實(shí)時(shí)記錄，對患者的整個(gè)就醫(yī)過程做到最大限度的詳盡還原，這種檔案的性質(zhì)要求它所反映的信息內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確，客觀真實(shí)，可作為后期的健康恢復(fù)以及醫(yī)務(wù)人員復(fù)查的重要證據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和法律介入，就會凸顯其佐證方面的法律意義。影像資料作為一種記錄形式對處理醫(yī)患糾紛以及整個(gè)協(xié)商和處理過程能做到客觀真實(shí)反映，病患及家屬如果對就醫(yī)過程以及醫(yī)治效果心存疑問，與醫(yī)院協(xié)商未果或?qū)ψ罱K結(jié)果不滿，就可能因言行過激而造成醫(yī)患糾紛，由病案等提供的文字記錄和影像資料就會起到關(guān)鍵的證據(jù)作用。

2 醫(yī)院病歷檔案管理模式現(xiàn)存問題

2.1 病歷檔案信息填報(bào)不規(guī)范

在醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)保付費(fèi)模式出現(xiàn)了新的形式，主要是依據(jù)疾病診斷相關(guān)分類進(jìn)行付費(fèi)，上級部門對醫(yī)院的績效考核也會以此為據(jù)。就現(xiàn)實(shí)情況而言，病歷檔案管理雖然一直在推行，但是以新醫(yī)改的標(biāo)準(zhǔn)衡量并不合格[1]。首先填報(bào)病歷檔案首頁信息缺乏準(zhǔn)確性，不能為疾病診斷分組提供充分依據(jù)，在醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，與臨床診治也不能做到完全對接。其次負(fù)責(zé)管理病歷檔案的工作人員業(yè)務(wù)能力不過關(guān)，對疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，也不能準(zhǔn)確編碼，直接給評價(jià)醫(yī)院管理質(zhì)量帶來負(fù)面作用。

2.2 信息化管理手段未充分利用

國家經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展帶動了醫(yī)療事業(yè)的全面進(jìn)步，醫(yī)院的病歷檔案管理應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。傳統(tǒng)方式中的靜態(tài)管理模式已經(jīng)過時(shí)，動態(tài)管理模式呼之欲出，現(xiàn)狀是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沿襲傳統(tǒng)模式故步自封，未能充分結(jié)合先進(jìn)技術(shù)完善管理模式，工作效率低下，紙質(zhì)化病歷檔案管理仍然大行其道，電子病歷形式的檔案管理遲遲未能實(shí)現(xiàn)，大量歸檔工作錄入仍是人工進(jìn)行，工作效率以及信息準(zhǔn)確率較低。多數(shù)醫(yī)院的病歷檔案管理仍然是被動提供信息服務(wù)，導(dǎo)致信息資源不能充分開發(fā)利用，它的用武之地還停留在復(fù)印，醫(yī)療證明以及報(bào)銷等環(huán)節(jié)，病歷資料無法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)提供，即使開發(fā)了電子技術(shù)，也只是利用了皮毛，更多更好的信息技術(shù)功能并未派上用場；多數(shù)醫(yī)院病歷檔案管理采取雙軌制，管理人員對業(yè)務(wù)內(nèi)容不能做到全面熟悉，病歷檔案管理的功能開發(fā)停留在初級階段[2]。更多的付費(fèi)，疾病診斷分類以及績效考核等業(yè)務(wù)，無法獲得優(yōu)質(zhì)功能服務(wù)，導(dǎo)致這項(xiàng)管理工作模式遲遲不能取得突破性進(jìn)展。

2.3 病歷檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

醫(yī)院的病歷檔案管理，需要相關(guān)人員對醫(yī)學(xué)信息學(xué)等很多學(xué)科知識有充足的儲備，還要具備相當(dāng)程度的臨床知識，現(xiàn)狀是綜合素質(zhì)較高的管理人才匱乏。很多醫(yī)院負(fù)責(zé)管理病歷檔案的工作人員大都是轉(zhuǎn)崗而來且年齡偏大，缺乏必要的病案管理相關(guān)知識，信息技術(shù)和理念的掌握和運(yùn)用能力偏低，又缺乏學(xué)習(xí)先進(jìn)知識的熱情，其綜合素質(zhì)不能勝任病歷檔案管理工作。

2.4 信息化管理系統(tǒng)更新緩慢

許多醫(yī)院的電子病歷的應(yīng)用局限于臨床治療，頭腦中缺乏建立相關(guān)管理系統(tǒng)的認(rèn)知，國內(nèi)的大環(huán)境是開發(fā)利用病歷檔案管理系統(tǒng)尚在探索，各開發(fā)公司對系統(tǒng)的開發(fā)利用各自為政，導(dǎo)致臨床電子病歷與相關(guān)系統(tǒng)遲遲不能互相兼容，功能的發(fā)揮大受影響，已開發(fā)利用的軟件技術(shù)不能與時(shí)俱進(jìn)，升級工作任重道遠(yuǎn)。

3 醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展策略

3.1 健全病歷檔案管理制度

醫(yī)院管理部門亟須就病歷檔案健全完善相關(guān)制度，把管理責(zé)任具體落實(shí)到相關(guān)部門，科室以及分管領(lǐng)導(dǎo)[3]。各科室必須設(shè)置負(fù)責(zé)病歷檔案管理的兼職人員，醫(yī)院要把科室的病歷檔案管理進(jìn)行對口歸檔與管理質(zhì)量管控，要力求做到對病歷信息填報(bào)錯(cuò)誤，編碼不符等問題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即改正，把各類錯(cuò)誤消滅在歸檔之前，確保病案內(nèi)容的完整準(zhǔn)確性。醫(yī)院要對臨床醫(yī)護(hù)人員開展定期培訓(xùn)，杜絕病歷檔案管理中的各種問題，醫(yī)院要對實(shí)時(shí)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，對問題做到早發(fā)現(xiàn)早處理。要充分利用電子病歷的技術(shù)優(yōu)勢，開發(fā)利用病歷檔案管理相關(guān)軟件，更及時(shí)準(zhǔn)確地向臨床醫(yī)護(hù)人員指出錯(cuò)誤和問題所在，做到規(guī)范化錄入臨床病歷信息。

3.2 打造服務(wù)型病歷檔案管理模式

第一，病歷檔案的管理工作以及相關(guān)的監(jiān)督職能要進(jìn)一步加強(qiáng)，管理觀念要進(jìn)行根本性的轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)意識，以科學(xué)模式管理病歷檔案并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。管理機(jī)構(gòu)要制定病歷檔案管理和服務(wù)的明確發(fā)展目標(biāo)，充實(shí)服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)渠道要繼續(xù)拓展，力求病歷檔案服務(wù)的內(nèi)容涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)，向醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)提供全方位準(zhǔn)確可靠的信息資料，助力醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級，為醫(yī)院的臨床治療，技術(shù)研發(fā)提供翔實(shí)的信息支持，滿足患者在病歷檔案方面的需要。第二，開展病歷檔案編碼，要求從業(yè)人員對各種編碼規(guī)則做到深刻領(lǐng)會并運(yùn)用自如，規(guī)范病歷的編碼和首頁填報(bào)，把病歷檔案的服務(wù)職能由被動型向主動開放以及信息和優(yōu)質(zhì)型服務(wù)方向轉(zhuǎn)化。

3.3 加大病案管理人員培訓(xùn)力度

國內(nèi)目前沒有與病歷檔案管理對口的教育專業(yè)，要解決人才短缺問題，需要醫(yī)院加大對現(xiàn)有人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度[4]。第一，醫(yī)院須注重引進(jìn)病歷檔案管理方面的高素質(zhì)人才，提拔年輕人，利用他們對先進(jìn)技術(shù)的快速吸收和運(yùn)用能力，幫扶年齡偏大的現(xiàn)有病歷檔案管理人員提高業(yè)務(wù)水平。第二，提供機(jī)會和平臺，讓現(xiàn)有病歷檔案管理人員通過二次教育增加自身實(shí)力，把他們的再教育成果與個(gè)人晉升渠道及績效考核聯(lián)系在一起，督促他們夯實(shí)理論基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際工作把業(yè)務(wù)水平提上去。第三，管理機(jī)構(gòu)要組織病歷檔案管理人員定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的知識儲備，及時(shí)更新知識體系，掌握臨床醫(yī)療規(guī)范，高質(zhì)量完成病歷檔案管理工作。

3.4 建立信息化病歷檔案管理模式

實(shí)際上，醫(yī)院開展病歷檔案管理工作也是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，在此期間，要充分學(xué)習(xí)和運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管理工作的自動化和網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化，發(fā)展出先進(jìn)技術(shù)條件下的新型管理模式，把病歷檔案管理工作提高到一個(gè)新水平，實(shí)現(xiàn)高度信息化管理，同時(shí)對管理內(nèi)容與操作流程優(yōu)化完善，提高病案信息利用率[5]。利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)的加持，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息從獲取到處理以及開發(fā)利用再到保存的高質(zhì)量全面發(fā)展。為醫(yī)院的決策部署和管理規(guī)劃提供有力的信息支撐，高質(zhì)量服務(wù)于醫(yī)院的教學(xué)科研以及臨床醫(yī)療。

創(chuàng)新改革醫(yī)院的病歷檔案管理工作模式，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和國家醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，需要基層醫(yī)院切實(shí)注重這項(xiàng)工作，確保病歷檔案信息的準(zhǔn)確可靠，加快完善相關(guān)管理制度，培養(yǎng)高素質(zhì)從業(yè)人才，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，通過一系列改革措施，讓病歷檔案管理工作煥然一新。相關(guān)人員要切實(shí)履行好自身職責(zé)，以高度的責(zé)任心和優(yōu)質(zhì)服務(wù)為醫(yī)院管理和臨床科室提供翔實(shí)準(zhǔn)確的病歷信息，自身還要注重學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)和理念，逐步實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理工作的網(wǎng)格化，最大限度挖掘病歷檔案資源的利用價(jià)值服務(wù)醫(yī)療事業(yè)。

3.5 建立信息化安全體系

世界形勢的發(fā)展使各類信息有了商品價(jià)值，信息商品化趨勢越來越明顯，一些嗅覺靈敏的商家已經(jīng)敏銳地覺察到病歷檔案信息所蘊(yùn)含的巨大商業(yè)價(jià)值，從而使它成為追逐經(jīng)濟(jì)利益的目標(biāo)[6]。從患者的個(gè)人資料到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物研發(fā)，甚至病種的治療方向，都可在病歷檔案中窺出端倪，引誘著一些不法分子蠢蠢欲動。因此醫(yī)院的病歷檔案管理工作實(shí)現(xiàn)電子信息化之后，管理系統(tǒng)的信息安全防護(hù)工作已成為當(dāng)務(wù)之急。

建立病歷檔案安全管理體系有三個(gè)途徑[7]，即人，制度以及技術(shù)。第一，通過各種形式，使醫(yī)護(hù)人員和檔案管理人員增強(qiáng)保密意識，學(xué)習(xí)領(lǐng)會相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院上下形成信息保密共識，杜絕信息泄密；第二，實(shí)行病歷檔案管理安全責(zé)任制，把信息安全責(zé)任落實(shí)到個(gè)人和具體崗位，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德與責(zé)任感，泄密行為一經(jīng)查實(shí)即嚴(yán)厲追責(zé)；第三，就病歷檔案管理設(shè)置技術(shù)保護(hù)，嚴(yán)格管控內(nèi)部信息查閱權(quán)限，信息的數(shù)字備份和保存須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定，采取措施確保病歷檔案管理的網(wǎng)絡(luò)安全，同時(shí)也要保障整個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)的安全防護(hù)。

4 結(jié)束語

從某種角度上說，醫(yī)院病歷檔案與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步存在緊密關(guān)系，現(xiàn)行于信息時(shí)代背景下，當(dāng)前的醫(yī)院病歷檔案管理模式仍有信息化管理手段未充分利用等相關(guān)問題的存在。因此，亟須采取建立信息化安全體系，以及有效提升工作人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)等措施，有效促進(jìn)醫(yī)院病歷檔案管理模式的優(yōu)化與發(fā)展，從而促使醫(yī)院病歷檔案得到充分利用。