2021年美國(guó)CDC性傳播感染診療指南解讀

向俊秋，劉原君

性傳播感染(sexually transmitted infections，STIs)是指主要通過性接觸引起的感染，性傳播疾病(sexually transmitted diseases，STDs) 是指由性傳播感染發(fā)展而來的可識(shí)別的疾病狀態(tài)。2021年7月23日美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)發(fā)布了最新版的STIs診療指南，該指南更新了2015年STDs治療指南，更新的內(nèi)容包括：①淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae，NG)、沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis，CT)和陰道毛滴蟲的最新治療建議；②在盆腔炎(pelvic inflammatory disease，PID)推薦治療方案中增加了甲硝唑；③細(xì)菌性陰道炎(bacterial vaginosis，BV)的替代治療方案；④生殖支原體(Mycoplasmagenitalium，MG)的管理；⑤人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗的建議和咨詢；⑥擴(kuò)大孕婦梅毒檢測(cè)的危險(xiǎn)因素；⑦丙型肝炎的一次檢測(cè)；⑧對(duì)性侵犯后男男性行為者(men who have sex with men，MSM)的評(píng)估；⑨生殖器單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)血清學(xué)診斷的兩步檢測(cè)。本文旨在將該兩版指南進(jìn)行比較，解讀2021年性傳播感染治療指南的更新內(nèi)容，為皮膚科醫(yī)師在性病患者的診斷、治療、管理等方面提供參考。

1 生殖器皰疹、腹股溝肉芽腫、性病性淋巴肉芽腫(lymphogranuloma venereum，LGV)

1.1生殖器皰疹

1.1.1診斷 ①新版指南指出在近期疑似感染單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)的情況下，應(yīng)在推定的感染時(shí)間后12周重復(fù)進(jìn)行型特異性抗體檢測(cè)，因?yàn)樵诟腥驹缙诩訇幮越Y(jié)果更常見；②由于市售型特異性酶聯(lián)免疫法(EIA)的特異性較差，尤其是指數(shù)值較低(<3.0)時(shí)(舊版指南推薦的指數(shù)值<3.5)，應(yīng)在檢測(cè)判讀前使用第二種方法進(jìn)行確證性試驗(yàn)(Biokit或免疫印跡)。

1.1.2治療 ①初發(fā)生殖器皰疹的推薦治療方案阿昔洛韋200 mg口服，5次/d，7～10 d，以及復(fù)發(fā)性HSV-2生殖器皰疹發(fā)作期的推薦治療方案阿昔洛韋400 mg口服，3次/d，5 d均有效，但由于給藥頻率的原因，新版指南不再推薦使用；②更新的指南中將復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒Ⅰ型(HSV-1)生殖器皰疹抑制療法單獨(dú)提出，目前沒有關(guān)于抑制療法預(yù)防HSV-1生殖器皰疹傳播的有效性的數(shù)據(jù)，由于生殖器HSV-1感染較HSV-2感染復(fù)發(fā)和亞臨床病毒脫落(既往稱為無(wú)癥狀排毒)的風(fēng)險(xiǎn)降低，HSV-1生殖器皰疹的抑制療法應(yīng)該保留給那些經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，并由患者和醫(yī)生共同做出臨床決策；③新版指南指出伐昔洛韋500 mg，2次/d不能預(yù)防HSV-2腦膜炎復(fù)發(fā)，不推薦用于HSV-2腦膜炎的抑制治療；④對(duì)于合并發(fā)熱和不明原因重度肝炎的妊娠女性，應(yīng)考慮播散性HSV感染，并在確診前開始經(jīng)驗(yàn)性靜脈注射阿昔洛韋治療；⑤膦甲酸鈉(每8 h靜脈注射40～80 mg/kg，直至臨床癥狀緩解)為HSV耐藥的首選替代治療，此外5%咪喹莫特涂抹于病灶8 h，3次/周，直至臨床癥狀緩解以及1%西多福韋凝膠局部外用，2～4次/d，也是替代方法，這些外用制劑使用頻次較舊版推薦的1次/d，共5 d有所改變。

1.2腹股溝肉芽腫 新版指南刪除了腹股溝肉芽腫替代治療方案：環(huán)丙沙星750 mg口服，2次/d。診斷、其余治療、管理等較舊版無(wú)明顯變化。

1.3性病性淋巴肉芽腫(LGV)

1.3.1診斷 新版指南指出,可通過核酸擴(kuò)增檢測(cè)(nucleic acid amplification test，NAAT)或培養(yǎng)檢測(cè)生殖器或口腔病變、直腸標(biāo)本和淋巴結(jié)標(biāo)本中的CT，NAAT是檢測(cè)的首選方法，因?yàn)槠淇赏瑫r(shí)鑒別LGV菌株和非LGV沙眼衣原體菌株。此外，衣原體血清學(xué)檢測(cè)(補(bǔ)體結(jié)合或微量免疫熒光)不應(yīng)作為L(zhǎng)GV的常規(guī)診斷工具，在無(wú)法獲得CT NAAT診斷材料的孤立性腹股溝淋巴結(jié)病病例中，它可能支持LGV診斷。

1.3.2治療 ①新版指南新增了替代治療方案：阿奇霉素1 g口服，1次/周，共3周，但由于該方案尚未得到驗(yàn)證，可考慮在治療完成后4周進(jìn)行NAAT；②對(duì)于無(wú)癥狀LGV的臨床意義尚不清楚，用多西環(huán)素7 d療程可有效治療；③應(yīng)為人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)檢測(cè)結(jié)果為陰性者的LGV患者提供HIV 暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis，PrEP)；④新版指南刪除了無(wú)癥狀伴侶的治療方案：阿奇霉素1 g，單次頓服。

1.3.3隨訪 ①所有接受過LGV治療的患者應(yīng)在治療后約3個(gè)月復(fù)檢衣原體，如果無(wú)法在3個(gè)月時(shí)復(fù)檢，應(yīng)在下次就診時(shí)重新檢測(cè)(患者初次治療后12個(gè)月內(nèi))；②對(duì)于接受LGV治療的妊娠女性，應(yīng)在初始沙眼衣原體NAAT陽(yáng)性后4周進(jìn)行判愈檢測(cè)。見表1。

2 梅毒

梅毒的治療方案基本延用2015版指南的方案。妊娠期梅毒：新版指南指出了梅毒孕婦的危險(xiǎn)因素，包括：①多性伴的性行為；②吸毒或性交易相關(guān)的性行為；③產(chǎn)前檢查較晚(即首次產(chǎn)前檢查在孕中、晚期)或未作產(chǎn)前檢查；④使用甲基苯丙胺或海洛因；⑤監(jiān)禁中婦女或其性伴；⑥無(wú)穩(wěn)定住房或無(wú)家可歸。此外，還明確指出了妊娠患者兩次給藥間隔超過9 d應(yīng)重復(fù)整個(gè)療程。如果梅毒是在孕24周及以前診治的，在治療后8周內(nèi)不應(yīng)重復(fù)檢測(cè)滴度，但在分娩時(shí)應(yīng)再次檢測(cè)。如果懷疑再次感染或治療失敗，應(yīng)盡早重復(fù)滴度檢測(cè)。孕24周后診治的梅毒，也應(yīng)在分娩時(shí)重復(fù)滴度檢測(cè)。除非存在一期或二期梅毒的癥狀和體征，否則在治療后8周內(nèi)不應(yīng)重復(fù)檢測(cè)滴度。這與我國(guó)指南中要求的“治療后每月做1次非梅毒螺旋體血清學(xué)定量試驗(yàn)”不一致[3]。

應(yīng)向HIV檢測(cè)結(jié)果為陰性的梅毒患者提供HIV PrEP，在HIV流行率較高的地域，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)重新檢測(cè)HIV。合并HIV感染的病期未明的潛伏梅毒推薦治療方案同HIV感染者的晚期潛伏梅毒。

有關(guān)神經(jīng)梅毒腦脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)的檢查新版指南較舊版相對(duì)保守，更新以下幾點(diǎn)：①對(duì)于僅有孤立性眼部或耳部癥狀(無(wú)顱神經(jīng)功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)異常)的患者，CSF檢查很可能是正常的，在治療前不推薦進(jìn)行CSF檢查；②對(duì)不合并HIV感染的患者以及接受有效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)的HIV感染者，血清RPR滴度正?；A(yù)示著神經(jīng)梅毒治療后異常CSF參數(shù)正常化，不需要重復(fù)進(jìn)行CSF檢查；③初始CSF異常的嬰兒或兒童不再推薦重復(fù)CSF檢查，除非使用非青霉素G藥物治療，或其血清學(xué)滴度在12～18個(gè)月后未下降4倍。

3 尿道炎、宮頸炎、非淋菌性尿道炎(NGU)、CT感染、MG感染、NG感染

3.1尿道炎、宮頸炎

3.1.1尿道炎 診斷標(biāo)準(zhǔn)中新增了尿道分泌物在顯微鏡高倍鏡下白細(xì)胞(white blood cell，WBC)的臨界值標(biāo)準(zhǔn)：在高患病率環(huán)境(STI診所)中≥2個(gè)WBC/高倍視野(high performance fortran，HPF)或在低患病率環(huán)境中≥5個(gè)WBC/HPF。

3.1.2宮頸炎 新版指南將舊版的推薦治療方案阿奇霉素1 g，單次頓服納入到替代治療方案中。避孕管理建議如果診斷為活動(dòng)性宮頸炎，不應(yīng)放置宮內(nèi)節(jié)育器。

3.2非淋菌性尿道炎(NGU)

3.2.1診斷 診斷注意事項(xiàng)中新增了以下幾點(diǎn)：①可用拭子收集可見分泌物，不插入尿道，如無(wú)可見分泌物，可將拭子插入尿道口并旋轉(zhuǎn)，與尿道壁接觸后取出；②值得注意的是，新版指南提出對(duì)于初始經(jīng)驗(yàn)性治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的男性，應(yīng)進(jìn)行MG以及陰道毛滴蟲檢測(cè)。

3.2.2治療 新版推薦治療方案中刪除了阿奇霉素1 g，單次頓服方案，改為替代治療方案：阿奇霉素1 g 或500 mg，單次頓服，然后口服250 mg/d，共4 d。紅霉素因其胃腸道副作用和給藥頻率，不再推薦用于NGU。左氧氟沙星因其療效較差，不再推薦用于NGU，尤其是對(duì)MG。因此新版指南中刪除了紅霉素堿、琥乙紅霉素、左氧氟沙星、氧氟沙星替代方案。

3.3CT感染

3.3.1診斷 由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)的NAAT可用于檢測(cè)直腸和口咽部的CT；經(jīng)臨床檢驗(yàn)改進(jìn)修正計(jì)劃(clinical laboratory improvement amendments，CLIA)驗(yàn)證、FDA批準(zhǔn)的NAAT能用于兒童生殖器外部位CT的檢測(cè)。

3.3.2治療 ①新版指南將青少年和成人CT感染的推薦方案中的阿奇霉素1 g單次頓服方案納入到了替代方案中，并刪除了紅霉素堿、琥乙紅霉素、氧氟沙星這三種替代方案，同時(shí)強(qiáng)調(diào)阿奇霉素替代治療可能需要治療后評(píng)價(jià)和檢測(cè)，因?yàn)橐炎C實(shí)其在直腸感染患者中的療效較差；②應(yīng)向HIV陰性的具有男男性行為(MSM)的直腸CT感染者提供HIV PrEP；③對(duì)于妊娠期CT感染患者，未再推薦紅霉素堿、琥乙紅霉素相關(guān)的替代治療方案，因?yàn)槲改c道副作用頻繁發(fā)生，可能導(dǎo)致治療不依從。此外，妊娠期間大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(尤其是紅霉素)與兒童不良結(jié)局相關(guān)，這表明妊娠期間應(yīng)慎用；④新生兒CT感染的治療方案中刪除了阿奇霉素混懸劑替代治療方案。

3.3.3增加內(nèi)容 新版指南增加了預(yù)防新生兒眼炎的建議，預(yù)防工作應(yīng)側(cè)重于CT的產(chǎn)前篩查：①在首次產(chǎn)前時(shí)篩查有CT感染風(fēng)險(xiǎn)的孕婦(例如，年齡<25歲，25歲及以上有新性伴侶、多個(gè)性伴侶、性伴侶同時(shí)有其他的性伴侶或患有STI)；②對(duì)所有CT感染的妊娠女性進(jìn)行治療，并在治療后4周行判愈試驗(yàn)。這些女性還應(yīng)在治療后3個(gè)月復(fù)檢，并在孕晚期或分娩時(shí)再次復(fù)檢，其伴侶也應(yīng)接受檢測(cè)和治療；③在孕晚期對(duì)最初檢測(cè)為陰性但仍有較高感染風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行再檢測(cè)；④如果有感染風(fēng)險(xiǎn)或未接受產(chǎn)前護(hù)理，應(yīng)在分娩時(shí)對(duì)懷孕期間未進(jìn)行CT篩查的孕婦進(jìn)行篩查；⑤醫(yī)生應(yīng)與照顧新生兒及其母親的人員溝通，以確保對(duì)分娩時(shí)的CT檢查結(jié)果進(jìn)行隨訪，如果檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)對(duì)新生兒和母親進(jìn)行及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

3.3.4隨訪 嬰幼兒CT感染的隨訪時(shí)間由原來的治療完成后2周延長(zhǎng)到4周。

3.4MG感染 新版指南明確提出了MG的治療方案：①如果可以進(jìn)行MG耐藥性檢測(cè)，若對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類敏感，口服多西環(huán)素100 mg，2次/d，共7 d， 隨后阿奇霉素1 g單次頓服，后改為500 mg，1次/d，再服用3 d(共2.5 g)；若對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，持續(xù)7 d，隨后莫西沙星400 mg口服，1次/d，持續(xù)7 d；②如果經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)的NAAT檢測(cè)到MG但不能進(jìn)行MG耐藥性檢測(cè)時(shí)，推薦治療方案同上述對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥時(shí)的治療方案，在此方案中，多西環(huán)素作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療，可減少M(fèi)G載量、促進(jìn)MG清除；再用大劑量阿奇霉素治療大環(huán)內(nèi)酯類敏感的MG感染，莫西沙星治療大環(huán)內(nèi)酯耐藥的MG感染；③在無(wú)法進(jìn)行耐藥性檢測(cè)以及無(wú)法使用莫西沙星時(shí)，可以考慮替代方案，該方案同上述對(duì)大環(huán)內(nèi)酯敏感時(shí)的治療方案，但此方案僅基于有限的數(shù)據(jù)，需在治療完成后21 d進(jìn)行判愈檢查，由于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的發(fā)生率以及治療失敗的可能性較高，因此僅當(dāng)無(wú)其他替代方案并可進(jìn)行判愈檢查時(shí)才應(yīng)使用該方案。

3.5NG感染

3.5.1診斷及篩查 ①美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)已經(jīng)批準(zhǔn)了一些NAAT可用于直腸以及咽部的NG檢測(cè)；②有NG感染高風(fēng)險(xiǎn)的MSM(例如，有多個(gè)匿名伴侶或藥物濫用者)或有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)的MSM應(yīng)每3～6個(gè)月對(duì)所有接觸部位進(jìn)行一次篩查，并建議所有MSM至少每年進(jìn)行一次篩查；③不建議在感染風(fēng)險(xiǎn)較低的>25 歲的異性戀者中篩查淋病。

3.5.2治療 ①成人和青少年單純性宮頸、尿道或直腸NG感染的推薦及替代治療方案都有所更新：推薦治療方案中刪除了阿奇霉素，頭孢曲松的治療劑量較舊版的250 mg有所增加，對(duì)于體重<150 kg的患者單次給予頭孢曲松500 mg肌注，體重≥150 kg 的患者，應(yīng)給予1 g頭孢曲松(這與我國(guó)2020年淋病診療指南推薦的“1 g頭孢曲松單次肌注或靜脈給藥”有所不同)[3]，頭孢曲松不可用時(shí)用慶大霉素240 mg單次肌注加阿奇霉素2 g，單次頓服，或頭孢克肟800 mg，單次頓服；②青少年和成人單純性咽部NG感染的推薦治療方案同宮頸、尿道、直腸NG感染，暫無(wú)可靠的替代方案；③對(duì)于尚未排除CT感染的患者，加用多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，連用7 d；④應(yīng)向HIV檢測(cè)結(jié)果為陰性的患者提供HIV PrEP；⑤對(duì)于NG感染者性伴侶的治療建議：如果患者已排除CT感染，建議性伴侶用頭孢克肟800 mg，單次頓服治療，如果無(wú)衣原體檢測(cè)結(jié)果，需加用多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，共7 d(如果對(duì)多日給藥的依從性低，可以考慮阿奇霉素1 g，單次頓服，但在直腸CT感染患者中的療效較差)；⑥青少年和成人淋球菌性結(jié)膜炎的推薦治療方案、播散性NG感染(關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征)推薦、替代治療方案以及淋球菌性腦膜炎和心內(nèi)膜炎的推薦治療方案均刪除了阿奇霉素。

如果新生兒眼炎預(yù)防延遲(即不在產(chǎn)房給藥)，應(yīng)建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以確保所有新生兒在出生后24 h內(nèi)接受預(yù)防。新生兒淋球菌性眼炎、無(wú)淋球菌感染體征新生兒、體重≤45 kg的兒童單純性淋球菌性外陰陰道炎、宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎的推薦方案，頭孢曲松的最高劑量由舊版的不超過125 mg增加到了250 mg。體重≤45 kg兒童中菌血癥或關(guān)節(jié)炎的推薦方案，頭孢曲松的最高劑量由1 g增加到了2 g。新生兒淋菌性眼炎及新生兒播散性淋菌感染，因靜脈注射含鈣溶液而無(wú)法接受頭孢曲松治療時(shí)，可給予頭孢噻肟100 mg/kg單次肌注或靜脈注射。見表2。

表2 宮頸炎、非淋菌性尿道炎、沙眼衣原體感染、生殖支原體感染、淋球菌感染更新治療方案Tab.2 Updated treatment options for cervicitis, nongonococcal urethritis, chlamydia trachomatis infection, mycoplasma genitalium infection, neisseria gonorrhoeae infection

4 細(xì)菌性陰道炎(BV)、滴蟲病、外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)

4.1BV

4.1.1診斷 ①NAAT應(yīng)僅在有癥狀的女性(如有陰道分泌物、異味或瘙癢)中使用，因?yàn)樯形疵鞔_其在無(wú)癥狀女性中的準(zhǔn)確性；②盡管BV NAAT可用，但傳統(tǒng)的BV診斷方法，包括Amsel標(biāo)準(zhǔn)、Nugent評(píng)分和Affirm VP Ⅲ檢測(cè)，仍可用于診斷癥狀性BV，因?yàn)槠涑杀据^低且能夠提供快速診斷。

4.1.2治療 ①舊版指南表明在硝基咪唑類藥物治療期間應(yīng)避免飲酒，然而新版指南中對(duì)此有了新的意見：甲硝唑不抑制乙醛脫氫酶，在服用甲硝唑(或替硝唑)期間避免飲酒是不必要的；②BV治療的替代方案新增了塞克硝唑顆粒劑2 g，單次頓服(服藥前將顆粒撒在不加糖的蘋果醬、酸奶或布丁上，服藥后喝水一杯協(xié)助吞咽)；③塞克硝唑、2%磷酸克林霉素陰道乳膏(Clindesse)、1.3%甲硝唑陰道凝膠和750 mg甲硝唑片在妊娠期的療效和不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)不足，應(yīng)避免使用這些藥物。

4.2滴蟲病

4.2.1治療 ①與接受甲硝唑2 g，單次頓服治療的女性相比，高劑量甲硝唑(500 mg口服，2次/d，共 7 d)治療1個(gè)月進(jìn)行判愈檢測(cè)，復(fù)檢陽(yáng)性的女性比例降低了一半，因此，現(xiàn)推薦治療方案為甲硝唑500 mg 口服，2次/d，共7 d；②尚無(wú)在男性中比較這些劑量治愈率的數(shù)據(jù)，男性治療方案依舊同舊版指南；③將舊版指南中的推薦治療方案：替硝唑2 g，單次頓服納入到替代方案中；④如果女性在完成上述推薦治療方案后治療失敗，并且再次暴露于未治療的伴侶，建議重復(fù)相同方案，如果未發(fā)生再暴露，應(yīng)接受甲硝唑或替硝唑2 g治療，1次/d，持續(xù)7 d；⑤如果男性在甲硝唑2 g，單次頓服后陰道毛滴蟲持續(xù)存在，并再次暴露于未治療的伴侶，應(yīng)重復(fù)相同方案，如未再暴露，應(yīng)給予甲硝唑500 mg，2次/d，7 d。

4.2.2隨訪 如果患者無(wú)法在3個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)檢，應(yīng)在首次治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)檢。

4.3VVC VVC的治療同舊版指南。復(fù)發(fā)性VVC的定義由舊版的1年內(nèi)癥狀性VVC發(fā)作4次及以上變更為3 次及以上。舊版指南中對(duì)于復(fù)雜性VVC患者，建議個(gè)體治療指導(dǎo)通常不需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。但白色念珠菌唑類耐藥在陰道分離株中越來越常見，非白色念珠菌本質(zhì)上對(duì)唑類藥物耐藥，因此對(duì)于仍有癥狀的復(fù)雜性VVC患者，新版指南建議應(yīng)考慮進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。見表3。

表3 細(xì)菌性陰道炎、滴蟲病更新治療方案Tab.3 Updated treatment options for bacterial vaginosis, trichomoniasis

5 盆腔炎(PID)、附睪炎

5.1PID治療 ①新版指南新增了一腸外給藥方案：頭孢曲松1 g靜脈注射，1次/d+多西環(huán)素100 mg口服或靜脈注射，2次/d+甲硝唑500 mg口服或靜脈注射，2次/d；②腸外治療臨床改善后，建議過渡到多西環(huán)素100 mg，2次/d和甲硝唑500 mg，2次/d口服治療，完成14 d的抗菌治療；③將舊版中的推薦治療方案克林霉素加慶大霉素納入到了替代治療方案中；④推薦用于PID的肌內(nèi)/口服給藥方案有所更新，頭孢曲松的劑量由舊版的250 mg加至500 mg 單次肌注，對(duì)于體重≥150 kg的患者，應(yīng)給予1 g頭孢曲松，并且明確在每個(gè)方案中加入甲硝唑500 mg口服，2次/d，以擴(kuò)大對(duì)厭氧菌的覆蓋范圍。所有被診斷為PID的婦女都應(yīng)進(jìn)行淋病、衣原體、HIV檢測(cè)外，新版指南中還建議進(jìn)行梅毒檢測(cè)。

5.2附睪炎 新版指南中提到應(yīng)對(duì)所有附睪炎患者進(jìn)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)，以評(píng)價(jià)是否存在泌尿生殖系統(tǒng)微生物感染，并確定抗生素敏感性。新版指南中將急性附睪炎推薦治療方案中的頭孢曲松的劑量由250 mg增至500 mg單次肌注，對(duì)于體重≥150 kg的患者，應(yīng)給予1 g頭孢曲松，此外，刪除了氧氟沙星治療方案。見表4。

表4 盆腔炎、附睪炎更新治療方案Tab.4 Updated treatment options for pelvic inflammatory disease, epididymitis

6 HPV感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染

6.1HPV感染 美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)(Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP)關(guān)于HPV疫苗的建議更新了以下內(nèi)容：①未再分性別建議青少年的HPV疫苗接種計(jì)劃，對(duì)所有11歲或12歲青少年均進(jìn)行常規(guī)HPV疫苗接種，可從9歲時(shí)開始接種，26歲前未接種疫苗者補(bǔ)種疫苗；②未對(duì)所有26歲以上的成年人常規(guī)接種HPV疫苗，對(duì)于以前沒有接種過HPV疫苗的27～45歲成年人，建議患者和醫(yī)生就HPV疫苗接種共同做出臨床決策；③在15歲前接種疫苗的患者，建議采用2劑疫苗接種計(jì)劃(0、6～12個(gè)月)；免疫功能低下者(不考慮開始接種的年齡)采用3劑疫苗接種方案(0、1～2和6個(gè)月)。

對(duì)肛門生殖器HPV感染者的咨詢內(nèi)容中新增了一重要信息：煙草使用情況以及戒煙，因?yàn)闊煵萦兄诎┣安∽兒桶┌Y的進(jìn)展。在HPV 16或18感染的女性中，主動(dòng)和被動(dòng)吸煙均與宮頸鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)。更新了不應(yīng)進(jìn)行HPV檢測(cè)的情況：①對(duì)低危HPV分型(如6型和11 型)檢測(cè)；②作為常規(guī)宮頸癌篩查的一部分，檢測(cè)年齡<25歲(舊版為<30歲)；③刪除了舊版中對(duì)有STD風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行性病篩查的情況。此外，相對(duì)完善了HIV感染者宮頸癌篩查建議：①青少年應(yīng)在性活動(dòng)開始后1年進(jìn)行篩查，但不晚于21歲；②性活躍者應(yīng)在初次診斷HIV時(shí)進(jìn)行篩查；③建議每年對(duì)HIV感染者進(jìn)行篩查，連續(xù)3年細(xì)胞學(xué)檢查正常和HPV檢測(cè)陰性后，篩查間隔可增加至每3 年1次；④建議在HIV感染者中進(jìn)行終生篩查。

6.2HCV感染 新版指南就HCV的管理更新了以下內(nèi)容：①CDC建議對(duì)所有年齡≥18歲的成年人和妊娠女性至少進(jìn)行1次HCV篩查，除非HCV流行率低于0.1%；②不考慮年齡、環(huán)境、暴露(例如HIV感染，注射毒品史，或HCV感染婦女所生的孩子)，都推薦進(jìn)行1次丙型肝炎檢測(cè)；③對(duì)于有持續(xù)危險(xiǎn)因素(如注射毒品或血液透析)的人，建議常規(guī)定期進(jìn)行HCV檢測(cè)；④既往未暴露于甲型或乙型肝炎病毒的HCV患者應(yīng)接種疫苗。

7 陰虱、疥瘡

7.1陰虱 舊版指南林丹被推薦作為替代療法，在其他療法不能耐受或失敗時(shí)使用。新版指南明確指出由于毒性、對(duì)某些人群(孕婦和哺乳期婦女、年齡<10歲的兒童和廣泛皮炎患者)的禁忌癥以及給藥的復(fù)雜性，不推薦林丹用于治療陰虱。

7.2疥瘡 推薦治療方案中新增了1%伊維菌素洗劑涂抹于頸部以下身體所有區(qū)域，8～14 h后洗去，如果癥狀持續(xù)存在，1周內(nèi)重復(fù)治療。

8 性侵犯受害者STI

8.1被性侵犯后初步檢查的內(nèi)容新增 ①如果MSM在被侵犯前1年有口交或肛交史，無(wú)論在被侵犯過程中這些部位是否發(fā)生了性接觸，都應(yīng)進(jìn)行CT和NG篩查；②如果被侵犯入肛門，應(yīng)考慮肛門鏡檢查。

8.2治療 ①青少年和成年性侵犯受害者的推薦治療方案中頭孢曲松的劑量增至500 mg單次肌注；②對(duì)于女性在原來的治療基礎(chǔ)上加用甲硝唑500 mg口服，2次/d，持續(xù)7 d。見表5。

表5 疥瘡、性侵犯受害者STI更新治療方案Tab.5 Updated treatment options for scabies, sexually transmitted infections in victims of sexual assault

9 總結(jié)

美國(guó)CDC性傳播感染診療指南從性傳播疾病的診斷、治療、隨訪、管理等方面為皮膚性病科醫(yī)生提供了詳盡的臨床指導(dǎo)。該指南涵蓋內(nèi)容較多，本文主要將2021新版指南與2015版指南進(jìn)行比較，重點(diǎn)解讀了新版指南中更新的內(nèi)容，為皮膚性病科醫(yī)生提供便利參考。最后，需要指出的是，各國(guó)的診療指南及共識(shí)雖具有一定差異，但該指南為規(guī)范診療、管理性傳播疾病提供了新的理念，有重要的臨床參考意義。