非手術(shù)干預(yù)對燒傷瘢痕治療效果的網(wǎng)狀Meta分析

王怡，張莉，孫琪鈺，包旭平，鐘月歡

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 燒傷科，甘肅 蘭州 730000)

燒傷是最常見的意外損傷之一，瘢痕增生和瘢痕攣縮是燒傷后最常見的并發(fā)癥，會對患者的生活質(zhì)量及心理造成一定的影響，故燒傷后的瘢痕治療至關(guān)重要[1-2]。目前，燒傷瘢痕的治療方法主要包括壓力治療、藥物治療、手術(shù)切除、激光治療和硅膠治療等，這些治療均可單獨(dú)或組合使用[3]。但由于手術(shù)治療會給患者帶來一定的痛苦，同時(shí)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此無創(chuàng)和易于操作的治療方式是目前首選的治療方法[4]。然而，非手術(shù)治療方法種類繁多，對燒傷瘢痕治療效果的優(yōu)劣尚無統(tǒng)一定論。故本研究采用網(wǎng)狀Meta分析比較不同非手術(shù)干預(yù)對燒傷瘢痕的治療效果，以期為燒傷瘢痕治療的科學(xué)選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對象：診斷為燒傷瘢痕的患者；(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組和對照組采用不同的非手術(shù)干預(yù)，包括但不限于常規(guī)護(hù)理(control group，CG)、體外沖擊波療法(extra-corporeal shock wave therapy ESWT)、激光治療(laser therapy,LT)、按摩治療(massage therapy,MT)、壓力治療(pressure therapy,PT)、硅膠治療(silicone gel sheeting,SGS)、壓力與硅膠聯(lián)合治療(combined PT and SGS therapy,CTG)；(4)結(jié)局指標(biāo)：溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)評分、瘢痕厚度、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，VSS從瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度評價(jià)其整體形態(tài)，VAS評價(jià)瘢痕疼痛程度。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中、英文、重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻(xiàn)；(2)原始數(shù)據(jù)不完整；(3)研究計(jì)劃書、綜述、會議摘要等。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of science，檢索時(shí)間為建庫至2022年2月。檢索方式為主題詞結(jié)合自由詞，中文檢索詞：燒傷/燙傷/電擊傷/化學(xué)燒傷/火焰?zhèn)Ⅰ：?疤痕、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)/隨機(jī)/隨機(jī)對照研究/隨機(jī)對照/隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索詞：burns/burn trauma/major burns/scald*/flame burn/electric burn/chemical burn/contact burn,scar/cicatrix/hypertrophic cicatrices/cicatrization/hypertrophic scar，RCT/randomized controlled trial/randomized experiment。同時(shí)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行引文追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote整理并去重，2名研究者獨(dú)立篩選符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若存在分歧則由第三名研究者仲裁。使用 Excel整理提取資料，提取的數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表時(shí)間、國家、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等(詳見表1)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究者根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價(jià)手冊[5]對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源。每個條目以 “低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”和“不清楚”進(jìn)行評價(jià)：A級為所有條目均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，B級為至少一個條目為不清楚且無高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；C級為至少一個條目為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4進(jìn)行傳統(tǒng) Meta分析，對兩種相同干預(yù)措施直接比較的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2<50%，P>0.1，認(rèn)為各研究間無顯著異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型，否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型[6]。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及其95% 置信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。采用R 4.1.2進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，通過潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)判斷模型收斂程度，PSRF趨向于1提示模型收斂滿意。采用節(jié)點(diǎn)分析(node split)評估間接比較和直接比較的一致性，P>0.05認(rèn)為一致性較好[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得2121篇文獻(xiàn)，去重后剩余1758篇，閱讀文題和摘要后剩余137篇，仔細(xì)閱讀全文后，最終納入21篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究基本特征和質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)涉及7種非手術(shù)干預(yù)方法，包括CG、ESWT、LT、MT、PT、SGS和CTG，共計(jì)1258例患者，所有研究的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入文獻(xiàn)中，16篇[8-23]報(bào)告了具體的隨機(jī)分組方法，主要為隨機(jī)數(shù)字表法；10篇[9-12,14-19]采用分配隱藏；10篇[8-12,14-18]采用盲法，主要對參與者、實(shí)施者和評價(jià)者實(shí)施盲法；所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，無選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源均為低偏倚。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)(n=21)

續(xù)表1

2.3 傳統(tǒng)Meta分析 結(jié)果顯示，CTG、MT、SGS、LT較CG、SGS較CTG改善燒傷瘢痕整體形態(tài)效果更好(均P<0.05)；ESWT、LT、MT、SGS、CTG較CG、PT較CTG可有效緩解瘢痕疼痛(均P<0.05)； ESWT、PT、SGS、CTG較CG降低瘢痕厚度的效果更好(均P<0.05)。部分研究兩兩比較的異質(zhì)性較大(詳見表2)，分別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明與干預(yù)時(shí)間、研究對象年齡、地域不同有關(guān)(詳見圖1)。

圖1 亞組分析森林圖

表2 傳統(tǒng)Meta分析

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 3種結(jié)局均以CG為中心形成網(wǎng)狀關(guān)系圖(圖2)。研究顯示：多種干預(yù)間同時(shí)存在直接和間接關(guān)系。3種結(jié)局指標(biāo)的PSRF均無限趨近于1，表示模型收斂效果較好。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示，各研究直接比較與間接比較結(jié)果符合一致性(P>0.05)，故在一致性模型上進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。

圖2 網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4.2 網(wǎng)狀Meta分析 結(jié)果顯示，燒傷瘢痕整體形態(tài)(VSS評分)結(jié)局指標(biāo)下，ESWT、LT、MT、SGS優(yōu)于CG，LT優(yōu)于PT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)，7種干預(yù)的等級概率排序依次為：MT >LT >ESWT>SGS >CTG >PT >CG；瘢痕厚度結(jié)局指標(biāo)下，PT優(yōu)于CG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)，6種干預(yù)的等級概率排序依次為：MT >SGS >CTG >PT > ESWT>CG；瘢痕疼痛(VAS評分)結(jié)局指標(biāo)下，7種干預(yù)的兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表5)，該結(jié)局下的等級概率排序依次為：LT>MT>CTG>SGS>ESWT>PT>CG。

表3 VSS網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

表4 瘢痕厚度網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

表5 VAS網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究僅納入21篇文獻(xiàn)，導(dǎo)致每組兩兩比較的研究數(shù)量較少，且大多研究中的常規(guī)護(hù)理為燒傷后瘢痕的基本護(hù)理，但由于不同的地區(qū)和人群，常規(guī)護(hù)理可能存在細(xì)微差別；此外，3項(xiàng)研究納入年齡≤18歲的人群，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

3.2 不同非手術(shù)干預(yù)治療燒傷瘢痕效果存在差異 燒傷瘢痕不僅會影響美觀，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，也會導(dǎo)致疼痛、瘙癢以及關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。非手術(shù)干預(yù)改善燒傷瘢痕已取得了一定的效果，但其中最優(yōu)的有效干預(yù)措施尚未可知。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析對7種干預(yù)措施進(jìn)行綜合比較分析，并針對某一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序，從而得出效果最佳的干預(yù)措施。結(jié)果顯示，ESWT、LT、MT、SGS和PT改善燒傷瘢痕效果較好，其中PT與SGS改善燒傷瘢痕的積極效果與Anthonissen等[4]系統(tǒng)評價(jià)的研究結(jié)果一致。

3.3 不同非手術(shù)干預(yù)對燒傷瘢痕治療效果的比較

3.3.1 MT可作為改善燒傷瘢痕的優(yōu)先選擇 本研究結(jié)果顯示，MT在改善燒傷瘢痕形態(tài)及厚度排位第1，在緩解瘢痕疼痛排位第2，故可作為優(yōu)先選擇。MT可分離粘連在一起的組織，促進(jìn)肌肉松弛，使瘢痕組織軟化和重塑，進(jìn)而改善瘢痕效果[8]。已有研究[4]證明MT對燒傷后增生性瘢痕具有積極的作用，Cho等[8]和Roh等[24]的研究表明，MT可有效改善燒傷后瘢痕疼痛、VSS評分，與本研究結(jié)果相一致。但Ault等[29]研究顯示，相較于護(hù)理人員，由專業(yè)治療師實(shí)施MT效果可能更好，故需要專業(yè)人員與燒傷團(tuán)隊(duì)共同為患者制定合適的計(jì)劃，包括按摩類型、持續(xù)時(shí)間以及施加在瘢痕處的壓力等，以促進(jìn)瘢痕恢復(fù)。

3.3.2 LT也可作為改善燒傷瘢痕的主要干預(yù)手段 近年來，LT普遍應(yīng)用于燒傷后瘢痕的全身和局部治療[30]，本研究結(jié)果顯示，LT在改善燒傷瘢痕形態(tài)排位第2，在緩解瘢痕疼痛排位第1，故也可作為改善燒傷瘢痕的主要干預(yù)手段。本研究納入的4篇相關(guān)文獻(xiàn)均證實(shí)LT對改善燒傷瘢痕、減輕瘢痕疼痛具有較好的效果。研究[31]表明，激光可促進(jìn)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生和釋放，可顯著降低痛感，同時(shí)可通過光熱作用汽化瘢痕組織，減輕瘢痕內(nèi)張力，令周圍膠原結(jié)構(gòu)重組，使瘢痕內(nèi)的致密結(jié)構(gòu)規(guī)則化，從而縮小瘢痕。鑒于LT是一種非侵入性、無痛苦的治療方法，且在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下更為安全，可作為改善瘢痕的主要方法。

3.4 本研究的局限性 (1)本研究納入文獻(xiàn)僅7篇證據(jù)等級為A，其余均為B，可能會對結(jié)果造成一定影響；(2)所納入的研究均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏對灰色文獻(xiàn)的檢索和納入；(3)納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，導(dǎo)致兩兩比較數(shù)量較少，可能影響總體效果的評價(jià)。