壯醫(yī)經(jīng)筋針刺治療腰椎術(shù)后術(shù)口疼痛療效觀察

唐 成，王潤(rùn)生，黃承軍，蘇正義，薛 鴻

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

近年來(lái)，隨著人口老齡化的進(jìn)展，腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等脊柱退行性病變?cè)絹?lái)越常見(jiàn)。這些患者中部分需要行腰椎內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后術(shù)口疼痛管理對(duì)于快速康復(fù)尤為重要。中西醫(yī)對(duì)于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛都有一定的研究，如局部使用羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)麻醉可取得一定的鎮(zhèn)痛效果［1］；辨證口服中藥能有效減輕術(shù)后疼痛［2］；將中醫(yī)針刺療法運(yùn)用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛亦有較好的療效［3］；利用腕踝針療法聯(lián)合塞來(lái)昔布可以緩解腰椎融合術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛泵藥物使用量，避免拔除鎮(zhèn)痛泵后患者出現(xiàn)疼痛加劇［4］；運(yùn)用浮針療法處理腰椎內(nèi)固定術(shù)后下腰痛，可快速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量［5］。壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法是民族醫(yī)藥的組成部分，是壯族人民在長(zhǎng)期的生活實(shí)踐中總結(jié)出的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)，具有療效顯著、簡(jiǎn)單高效、副作用小等特點(diǎn)［6］。壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法治療腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等骨科疾病都有一定療效，而在腰椎內(nèi)固定術(shù)后疼痛的治療方面，關(guān)于運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法鎮(zhèn)痛的研究較少見(jiàn)。本研究主要觀察壯醫(yī)經(jīng)筋針刺治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后急性期術(shù)口疼痛的效果，為腰椎術(shù)后疼痛快速康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科一病區(qū)行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF）的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。其中實(shí)驗(yàn)組男性19例，女11例；年齡50～75（61.30±6.24）歲；病種：腰椎間盤(pán)突出癥13例，腰椎管狹窄癥13例，腰椎滑脫癥4例。對(duì)照組男性12例，女性18例；年齡54～75（62.87±5.60）歲；病種：腰椎間盤(pán)突出癥16例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥6例。兩組性別、年齡、病種等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥的患者，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效。②均行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)。③年齡在45歲至78歲之間。④無(wú)焦慮抑郁等精神病史。⑤能接受針刺，無(wú)暈針史者。⑥患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者。②有糖尿病，凝血功能障礙者。③對(duì)針刺恐懼，不能耐受針刺治療者。④針刺局部范圍皮膚破潰者。⑤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.4 治療方法兩組患者均由同一主診組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在全身麻醉下行MISTLIF術(shù)。

1.4.1 對(duì)照組①術(shù)前24 h予塞來(lái)昔布膠囊（江蘇正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193434，規(guī)格：每粒200 mg）200 mg，口服。②術(shù)后48 h內(nèi)使用止痛泵，抽取枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格為2 ml：100 μg）200 μg與生理鹽水96 ml，配制成100 ml的藥液，設(shè)定走速2 ml/h，每次按壓出量為0.5 ml，當(dāng)患者疼痛較劇烈（疼痛VAS評(píng)分＞4分）時(shí)可按壓1次，每次按壓間隔時(shí)間不小于半小時(shí)。（因舒芬太尼為阿片類(lèi)藥物，連續(xù)靜脈給藥易引起胸壁、腹肌強(qiáng)直，不可短期多次按壓，故設(shè)定模式為間隔半小時(shí)后才可按壓，如按壓次數(shù)越多，藥量使用越多，由此得出患者疼痛較為劇烈，越需要干預(yù)的結(jié)論）。③術(shù)后6 h內(nèi)給予塞來(lái)昔布膠囊400 mg，口服；術(shù)后第1天開(kāi)始予塞來(lái)昔布膠囊200 mg，口服，每天1次，連續(xù)服用14 d。④術(shù)后返回病房后即時(shí)使用甘露醇注射液（吉林省都邦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22023032，規(guī)格為250 ml：50 g）125 ml，靜脈滴注，連續(xù)使用3 d。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法治療。針刺治療均由我院民族醫(yī)學(xué)科（壯醫(yī)科）醫(yī)師進(jìn)行；于術(shù)后第1天早餐后開(kāi)始治療，依據(jù)壯醫(yī)“以灶為穴”“以痛為腧”的原則選穴，采用“固結(jié)行針”。①壯醫(yī)經(jīng)筋手法：患者取俯臥位或側(cè)臥位，醫(yī)師用拇指的指尖、指腹在患者下肢足三陽(yáng)經(jīng)循行的部位由淺至深尋找筋結(jié)點(diǎn)及壓敏點(diǎn)，用彈法、撥法理筋，手法由輕到重，由淺至深進(jìn)行松解，持續(xù)3～5 min，待患者感覺(jué)微熱后停止，最后在患者雙側(cè)足三里，委中穴進(jìn)行點(diǎn)穴。②壯醫(yī)針刺：以經(jīng)筋手法發(fā)現(xiàn)的筋結(jié)為針刺部位，選擇0.30 mm×50 mm的毫針，用茂康碘消毒后，快速進(jìn)針，可選用直刺、斜刺、平刺等，進(jìn)針深度為15～20 mm，可選擇局部多針或一孔多針等方法，不需行針，留針25～30 min。每天1次，連續(xù)治療3 d。

1.5 觀察指標(biāo)①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。采用疼痛VAS評(píng)分法評(píng)估兩組術(shù)后第1、第2、第3天的疼痛情況，分值為0～10分，得分越高，表示疼痛越劇烈。②止痛泵藥物使用量。記錄兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h止痛泵內(nèi)藥物的用量。使用的藥量越多，說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)。③日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分［7］。比較兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)的腰椎JOA評(píng)分。該評(píng)分主要通過(guò)主觀癥狀（下腰痛，腿痛，步態(tài)）、臨床癥狀（直腿抬高試驗(yàn)、肌力、感覺(jué)障礙）、日常生活評(píng)分（平臥翻身、站立、洗漱等活動(dòng)）及膀胱功能四個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的功能性障礙?？傇u(píng)分最高為29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、低血壓等不良反應(yīng)的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1、第2、第3天疼痛VAS評(píng)分比較術(shù)后第1、第2、第3天兩組疼痛VAS評(píng)分比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組別和時(shí)間具有交互效應(yīng)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后第1、第2、第3天疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)后第1、第2、第3天疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)后第1天比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30術(shù)后第1天3.63±0.61②4.43±0.56術(shù)后第2天2.83±0.59①②3.03±0.55①術(shù)后第3天1.73±0.69①②2.33±0.47①

2.2 兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組別和時(shí)間具有交互效應(yīng)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較（ml，±s）

表2 兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h止痛泵藥物使用量比較（ml，±s）

注：與同組術(shù)后第1天比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后12 h 21.86±2.08②25.58±1.53術(shù)后24 h 37.76±5.25①②47.20±3.77①術(shù)后48 h 60.13±10.24①②89.61±12.36①

2.3 兩組出入院時(shí)腰椎JOA評(píng)分比較入院時(shí)，兩組腰椎JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，兩組腰椎JOA評(píng)分較均入院時(shí)改善，且實(shí)驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出入院時(shí)腰椎JOA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組出入院時(shí)腰椎JOA評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組入院時(shí)比較，①P＜0.05；與對(duì)照組出院時(shí)比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30入院時(shí)6.53±3.18 6.50±2.48出院時(shí)20.80±2.49①②17.67±2.45①

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.6%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （例）

3 討 論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，越來(lái)越多腰椎手術(shù)可以通過(guò)脊柱內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)，如椎間孔鏡技術(shù)、椎間盤(pán)鏡技術(shù)等，在創(chuàng)傷大小、出血量、術(shù)后早期恢復(fù)情況等方面都較傳統(tǒng)手術(shù)有了改善。但仍部分腰椎疾病患者，如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥患者仍需接受腰椎融合內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)于這些患者，如何更好地解決術(shù)后術(shù)口疼痛是外科快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。目前對(duì)于腰椎內(nèi)固定術(shù)后術(shù)口疼痛常用的鎮(zhèn)痛方法為使用止痛泵、阿片類(lèi)藥物、非甾體藥物等，但使用止痛泵或阿片類(lèi)藥物常伴有頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。塞來(lái)昔布為特異性抑制環(huán)氧化酶-2抑制劑，可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2阻止炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱的目的，圍手術(shù)期予塞來(lái)昔布口服，可起到持續(xù)抗炎止痛的作用。舒芬太尼主要作用于μ-阿片受體，可用作鎮(zhèn)痛藥，圍手術(shù)期短時(shí)間內(nèi)小劑量泵入可有效減輕術(shù)后疼痛，與塞來(lái)昔布合用能快速解決患者暴發(fā)性急性疼痛。在多模式鎮(zhèn)痛方案中，中醫(yī)藥的參與逐漸加深，醫(yī)務(wù)工作者以快速康復(fù)外科為中心，展開(kāi)了較多臨床隨機(jī)研究及臨床觀察，在合理地使用中醫(yī)治療方法促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也豐富了快速康復(fù)的治療選擇［8］。

腰椎間盤(pán)突出癥因椎間盤(pán)髓核突出，腰椎管狹窄癥因側(cè)隱窩或椎間孔狹窄，腰椎滑脫癥因峽部疤痕黏連共同造成神經(jīng)壓迫，神經(jīng)根受壓而引起下肢放射痛，主要好發(fā)于第4～第5腰椎（L4～L5）、第5腰椎-第1骶椎（L5～S1）椎間盤(pán)，L4～L5椎間盤(pán)突出或狹窄壓迫L5神經(jīng)根，L5～S1椎間盤(pán)突出或狹窄壓迫S1神經(jīng)根，L4、L5與S1、S2、S3神經(jīng)根共同形成坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)支配大部分下肢肌肉，因此易在下肢特別是足三陽(yáng)經(jīng)在下肢的循行部位中尋找壓痛點(diǎn)?；颊呓?jīng)腰椎內(nèi)固定術(shù)治療，雖神經(jīng)壓迫因素解除，但神經(jīng)刺激仍存在，在小腿外側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌、臀上皮、拇長(zhǎng)伸肌肌腱、腘窩、梨狀肌處?？捎|及壓痛點(diǎn)。這與壯醫(yī)筋結(jié)好發(fā)部位基本一致，筋結(jié)阻滯氣血，氣血不通，不通則痛。壯醫(yī)針刺是在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)針刺刺激人體體表的特定穴位或反應(yīng)點(diǎn)，調(diào)整臟腑、骨肉、噓勒的功能，暢通三道兩路，促使機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡及天地人三氣同步，從而達(dá)到人體康復(fù)的一種外治療法［9］。它以“以痛為腧”“以灶為穴”等為選穴原則，以痛為腧，即以痛點(diǎn)作為治療的穴位、部位［10］。壯醫(yī)針刺治療痛癥有一定優(yōu)勢(shì)，操作簡(jiǎn)單、安全性高、副作用小［11］。王鳳德等［12］通過(guò)研究制定了壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的“三經(jīng)（足三陽(yáng)經(jīng)筋）”摸結(jié)診病法，并通過(guò)足三陽(yáng)經(jīng)筋摸結(jié)明確了腰椎間盤(pán)突出癥患者常見(jiàn)筋結(jié)，用現(xiàn)代神經(jīng)肌肉解剖進(jìn)行標(biāo)記命名，形成壯醫(yī)經(jīng)筋療法治療腰椎間盤(pán)突出癥三經(jīng)筋分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位，具有通經(jīng)活絡(luò)之功效，足陽(yáng)明胃經(jīng)循行與L5神經(jīng)根在小腿外側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)支配區(qū)相符合。委中穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行與S1神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)支配區(qū)相符合。L5、S1神經(jīng)根受壓引起其支配區(qū)的疼痛，常在這些區(qū)域找到壓痛點(diǎn)，而足三里、委中穴又為治療腰腿痛的要穴，故本研究選取患者的雙側(cè)足三里、委中穴進(jìn)行點(diǎn)按。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯，止痛泵藥物使用量更少，說(shuō)明壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法可減少腰椎內(nèi)固定術(shù)后止痛泵藥物使用量，緩解患者術(shù)后術(shù)口疼痛。出院時(shí)，實(shí)驗(yàn)組腰椎JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法可改善腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者的腰椎功能。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與總體樣本量較少有關(guān)，后期仍需大樣本研究。

綜上所述，壯醫(yī)經(jīng)筋針刺療法不僅能緩解腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者術(shù)口疼痛，還能促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，可作為多模式鎮(zhèn)痛方案的組成部分的參考。但本研究納入病例數(shù)較少，僅觀察術(shù)后短期的療效，后期需加大樣本量，開(kāi)展多中心研究及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。