白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性原發(fā)性閉角型青光眼的療效觀察

李娟，李寧，范宇晨，任曉慧，高自清

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 蚌埠 233000)

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。其中我國青光眼患者可能已經(jīng)達到兩千多萬，而且隨著人口老齡化的進展，患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-2]。青光眼患者因眼壓急性或慢性升高而導致不可逆性視神經(jīng)損傷，最終致盲，給社會和家庭造成沉重的負擔。由于種族差異和眼球解剖結(jié)構(gòu)方面的差異，我國以閉角型青光眼患者居多。閉角型青光眼多發(fā)生于中老年人，多半患者已經(jīng)存在白內(nèi)障，而且持續(xù)的高眼壓還會促進白內(nèi)障形成，因此臨床上通常需要同時處理青光眼和白內(nèi)障兩種眼病[3]。

急性原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是眼科常見急癥，患者眼痛、頭痛劇烈，需要緊急降低眼壓，首選治療方法主要包括藥物治療和激光治療，在特殊情況下可以考慮前房穿刺術(shù)[4-5]。治療的目的是延緩病情進展，避免房角粘連加重，緩解患者疼痛，減輕角膜水腫。目前降眼壓藥物有很多種，但還沒有一種藥物能夠全面解決眼壓增高和房水排出受阻等問題，通常需要兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合使用才能達到降低眼壓的效果，但是長期局部用藥會引起明顯的不良反應，如眼表毒性、心血管和呼吸系統(tǒng)的全身副作用、耐藥性等等。對藥物不能控制眼壓的急性患者，可選擇激光治療，對瞳孔阻滯患者，可行激光周邊虹膜切開術(shù)，若患者同時存在非瞳孔阻滯因素，應聯(lián)合激光周邊虹膜成形術(shù)[6]。然而，國內(nèi)很多基層醫(yī)院眼科，青光眼相關的激光設備并未普及，因此限制了激光技術(shù)在急性閉角型青光眼患者中的應用。手術(shù)治療仍然是目前國內(nèi)基層醫(yī)院首選的控制青光眼病情進展的最有效方式。小梁切除術(shù)是被公認的行之有效的經(jīng)典抗青光眼手術(shù)方式，對合并有白內(nèi)障患者，可以聯(lián)合白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，也就是常說的“大青白”手術(shù)，但它存在較高的遠期失敗率(濾過泡瘢痕化)和潛在的濾過泡相關的嚴重并發(fā)癥[7]?？勾x藥物絲裂霉素C(MMC)與5-氟尿嘧啶(5-FU)在青光眼濾過性手術(shù)中的應用提高了小梁切除術(shù)的成功率，但同時也帶來了一定的并發(fā)癥如濾過泡蒼白無血管、濾過泡漏等問題；因此，積極尋找一種安全有效，并發(fā)癥少的術(shù)式成為臨床工作者研究的重點。

近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)能夠顯著降低閉角型青光眼的眼壓，并且減少降眼壓藥物的使用；房角分離手術(shù)(goniosynechialysis，GSL)能夠開放房角，恢復房水流出的生理通道。本研究旨在觀察合并有白內(nèi)障的急性原發(fā)性閉角型青光眼患者采用白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)(phacoemulsification intraocular lens implantation goniosynechialysis，Phaco+Iol+Gsl)的治療效果，并與傳統(tǒng)的白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)(phacoemulsification intraocular lens implantation combined with trabecular resection ，Phaco+Iol+Trab)術(shù)式進行比較，為其在臨床推廣提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年4月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科收治的急性原發(fā)性閉角型青光眼患者48例(51只眼)，其中男性17例，女性31例，年齡49～91歲，平均年齡(72.67±8.12)歲，青光眼急性發(fā)作病程1～15 d，平均病程(7.19±5.94) d，患者晶狀體均伴有不同程度的混濁，隨訪周期為(12±4.78)個月。按手術(shù)方式不同分為實驗組(Phaco+Iol+GSL)和對照組(Phaco+Iol+Trab)，兩組患者年齡、性別、術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書，愿意配合。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料

1.2方法

1.2.1 術(shù)前檢查和準備 眼部一般檢查：最佳矯正視力，角膜、虹膜、瞳孔、前房深淺、晶狀體混濁程度及眼底情況，以及眼瞼、淚道通暢情況等。眼部特殊檢查：眼壓，中央前房深度，眼軸長度，房角關閉范圍，角膜內(nèi)皮細胞個數(shù)，眼部超聲檢查(B超、超聲生物顯微鏡)等。全身檢查：入院后常規(guī)全身檢查(實驗室檢查、胸片、心電圖等)，對既往患有高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者住院期間監(jiān)測血壓、血糖等情況。術(shù)前準備：術(shù)前3 d應用抗生素滴眼液清潔結(jié)膜囊，術(shù)前沖洗淚道；術(shù)前局部應用降眼壓藥物使眼壓降至3.99 kPa以下，必要時行前房穿刺降低眼壓。對急性發(fā)作的患者術(shù)前常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，目的是減輕眼內(nèi)的炎癥反應，避免炎癥加重房角粘連。

1.2.2 手術(shù)方法 實驗組采用Phaco+Iol+GSL術(shù)式，對照組采用Phaco+Iol+Trab術(shù)式；實驗組：患者取仰臥位，常規(guī)眼周皮膚消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，日本參天)表面麻醉3次，5%聚維酮碘溶液(國締，葫蘆島國帝藥業(yè))消毒結(jié)膜囊1 min，大量生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，待麻醉生效后，11：30鐘位角膜緣隧道切口入前房，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(海視健，華熙生物)支撐前房，術(shù)中在房角鏡輔助下觀察前房角關閉情況，自6：00鐘位開始用透明質(zhì)酸鈉凝膠行全周房角分離，并重復1次；后環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化晶狀體核，注吸皮質(zhì)，植入人工晶體，注吸前房殘余透明質(zhì)酸鈉凝膠，水密切口，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼藥膏，消毒紗布包眼。對照組：術(shù)前準備同實驗組，在上方12：00鐘位角膜緣做以穹隆部為基底的長約5～7 mm結(jié)膜切口，同時剪開Tenon囊，沿鞏膜面鈍性向上分離，擬做鞏膜瓣部位電凝止血，制作頂部約3.0 mm，兩側(cè)和底部約5.0 mm、2/3鞏膜層厚鞏膜瓣，15°穿刺刀于3：00鐘位做角膜緣側(cè)切口，透明質(zhì)酸鈉凝膠支撐前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體，切除大小約1.5 mm×1.5 mm的小梁組織，并行虹膜周邊切除，10-0線縫合鞏膜瓣，8-0縫合結(jié)膜瓣切口，注吸前房殘余透明質(zhì)酸鈉凝膠，水密角膜切口，自角膜側(cè)切口注入平衡液至眼壓正常，并觀察上方結(jié)膜瓣有無滲液情況。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼藥膏，消毒紗布包眼。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測眼壓、視力情況，根據(jù)眼壓高低決定是否加用降眼壓藥物。術(shù)后1周常規(guī)抗生素滴眼液預防感染，根據(jù)眼內(nèi)反應情況決定妥布霉素地塞米松的應用時間，常規(guī)應用至術(shù)后1個月；并常規(guī)眼底檢查排除低眼壓導致的脈絡膜脫離、眼底出血等可能情況。

1.2.4 觀察指標 最佳矯正視力，眼壓、眼軸、中央前房深度、房角關閉范圍。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 兩組患者術(shù)后眼壓均明顯低于術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個月兩組眼壓比較，對照組眼壓明顯低于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后3個月、6個月、12個月兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后眼壓變化 單位：kPa

2.2 視力 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力均優(yōu)于術(shù)前，術(shù)后1年兩組視力改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視力變化

2.3 中央前房深度和房角關閉范圍情況 兩組患者術(shù)后1年的中央前房深度和房角開放程度均優(yōu)于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4、表5。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后前房深度變化 單位：mm

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后房角關閉角度范圍 單位：°

2.4 眼軸 實驗組患者術(shù)后眼軸長度與術(shù)前比較無明顯變化，而對照組患者術(shù)后眼軸長度與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)前、術(shù)后眼軸變化 單位：mm

3 討論

急性原發(fā)性閉角型青光眼是一種眼科常見的急癥，急劇升高的眼壓對視神經(jīng)纖維危害極大，如果處理不當，會造成視力永久性喪失[8]。該病好發(fā)于50歲以上中老年人，女性患者更常見，男女患病率約為1∶2，通常雙眼先后或同時發(fā)病。本病的病因尚未充分闡明，眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)異常，如小眼球、遠視眼、小角膜、眼軸短、晶狀體增厚等被認為是本病發(fā)生的主要危險因素[9-10]，其中晶狀體在急性原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機制中扮演著重要角色，既往研究表明，晶狀體摘除不僅能夠緩解瞳孔阻滯，還能夠加深前房、增寬房角，利于房水自然流出，從而降低眼壓[3，11-12]。晶狀體摘除手術(shù)可以替代傳統(tǒng)的激光周邊虹膜切開術(shù)或虹膜根切術(shù)[13-14]，術(shù)后眼壓降低平均1.3～22.7 mmHg，急性閉角型青光眼的眼壓降低幅度可超過20 mmHg[15-17]。HANSAPINYO L D等[18]長期隨訪觀察閉角型青光眼患者行白內(nèi)障摘除術(shù)后眼內(nèi)壓情況，發(fā)現(xiàn)晶狀體摘除能夠明顯降低眼內(nèi)壓并減少降眼壓藥物的應用。宋旭東等[3]開展多中心試驗研究白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療作用及相關機制，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障摘除術(shù)后房角開放程度與降眼壓效果相關。GHADAMZADEH M等[19]利用前節(jié)OCT觀察閉角型青光眼患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)前后前房角形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)房角開放范圍越廣，眼壓下降越明顯。這些臨床研究為原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障提供了很好的治療思路。

近十年來，微創(chuàng)青光眼手術(shù)飛速發(fā)展，這類手術(shù)可以單獨實施，也可與白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合使用，在開角性青光眼治療上表現(xiàn)出很好的治療效果[20]。房角分離手術(shù)屬于微創(chuàng)青光眼手術(shù)范圍，它是利用機械的方法經(jīng)前房內(nèi)分離閉合或粘連的前房角，緩解房水經(jīng)小梁網(wǎng)流出阻力，通過疏通房水排出的生理通道、增加房水引流而達到降低眼壓的目的。急性原發(fā)性閉角型青光眼患者大部分表現(xiàn)為黏附性房角關閉，而非粘連性房角關閉，早期行房角分離，可以防止其進展為房角粘連。急性原發(fā)性閉角型青光眼患者多是老年人，多伴有晶狀體的硬化和增厚，手術(shù)用人工晶體(厚度約1.0 mm)代替人眼晶狀體(厚度約5.5 mm)，能夠解除瞳孔阻滯問題，再應用透明質(zhì)酸鈉凝膠360°房角分離使房角開放，恢復房水循環(huán)的生理通道，因此，Phaco+Iol+Gsl手術(shù)同時解決了閉角型青光眼患者瞳孔阻滯和房角關閉兩個層面的問題，從而達到了降低眼壓的理想效果。在本項研究中，選擇的病例均是發(fā)病病程時間短的急性發(fā)作患者，房角閉合時間短，還沒有發(fā)生房角粘連，在白內(nèi)障超聲乳化作用下聯(lián)合房角分離可達到術(shù)后房角大范圍開放、不用降眼壓藥物而眼壓正常的理想效果，這與其他臨床研究的結(jié)果是一致的[21-22]。近期還有臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于部分小梁切除術(shù)失敗的閉角型青光眼患者施行Phaco+Iol+Gsl術(shù)也是安全有效的[23]。Phaco+Iol+Gsl能夠有效減低急性原發(fā)性閉角型青光眼患者的眼壓，對部分慢性閉角型青光眼也有治療效果，同時不會存在濾過泡相關的并發(fā)癥問題，未來有可能會代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Phaco+Iol+Trab手術(shù)[24-26]。本項研究的隨訪期限是1年，兩組患者在術(shù)后1年內(nèi)視力、眼壓比較無明顯差異，而施行Phaco+Iol+Gsl組患者在中央前房深度、房角開放程度明顯優(yōu)于Phaco+Iol+Trab組，推測Phaco+Iol+Gsl組長期降眼壓效果更穩(wěn)定。Phaco+Iol+Trab組患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)濾過泡包裹或滲漏問題，但是其長期效果仍然需要進一步觀察。

綜上所述，Phaco+Iol+Gsl和Phaco+Iol+Trab兩種術(shù)式對急性原發(fā)性閉角型青光眼均有效，Phaco+Iol+Gsl術(shù)式的優(yōu)勢在于經(jīng)角膜-前房內(nèi)路操作，結(jié)膜、鞏膜、眼表損傷小，術(shù)后視覺質(zhì)量更高，并且手術(shù)微創(chuàng)可控，符合現(xiàn)代青光眼手術(shù)微創(chuàng)趨勢，該操作技術(shù)難度不大，容易掌握，值得在基層眼科診療工作中進一步推廣。