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    不同誘導(dǎo)劑量環(huán)泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于經(jīng)陰道超聲取卵術(shù)的臨床觀察

    2023-01-17 01:01:38程旭麗曹惠鵑孫瑩杰刁玉剛
    實用藥物與臨床 2022年12期
    關(guān)鍵詞:蘇醒丙泊酚芬太尼

    程旭麗,曹惠鵑,鄒 彬,孫瑩杰,刁玉剛

    0 引言

    隨著舒適化醫(yī)療的廣泛開展,無痛診療被熟知和應(yīng)用。在輔助生殖中,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)是體外受精-胚胎移植技術(shù)最重要的一個環(huán)節(jié)。為減少患者對多次就醫(yī)和對手術(shù)的未知產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒,以及手術(shù)中痛苦的生理及心理影響,多數(shù)患者要求在術(shù)中實行有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[1]。我國學(xué)者已將舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛取卵的患者,并取得了很好的臨床效果[2]。環(huán)泊酚作為新型靜脈麻醉藥物,具有可控性好、臨床安全性高等特點,本研究旨在總結(jié)在舒芬太尼充分鎮(zhèn)痛的同時,環(huán)泊酚在無痛取卵中的最佳鎮(zhèn)靜劑量,為其在臨床中的應(yīng)用起一定指導(dǎo)作用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2022年2月1日至3月31日在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診自愿接受無痛取卵術(shù)的患者153例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者自愿接受無痛取卵;年齡20~45歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)I~I(xiàn)I級;BMI 18~30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重高血壓病、糖尿?。恢夤芟?;有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物成癮史和嚴(yán)重過敏病例;應(yīng)用丙泊酚麻醉者;體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2;卵泡數(shù)<3個或>20個的病例。共納入120例患者,將病例歸納總結(jié)分為環(huán)泊酚0.4 mg/kg組(C1)、環(huán)泊酚0.6 mg/kg組(C2)和環(huán)泊酚0.8 mg/kg組(C3),每組40例,均予0.06 mg/kg舒芬太尼鎮(zhèn)痛。

    1.2 麻醉方法 所有患者手術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h。在輔助生殖中心觀察室開放上肢靜脈通路,入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),并行腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測,擺放截石位后,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min,靜注0.06 mg/kg舒芬太尼(批號:118297),同時護(hù)士消毒鋪單,穿手術(shù)衣,打開無菌手術(shù)包。3 min后,緩慢(>30 s)注射環(huán)泊酚(四川海思科制藥有限公司,規(guī)格:20 ml∶50 mg,批號:H20210007),C1組0.4 mg/kg,C2組0.6 mg/kg,C3組0.8 mg/kg,誘導(dǎo)后以0.3 mg/(kg·h)速度泵注,BIS值<60開始手術(shù),撤穿刺針時停藥。術(shù)中患者若有體動反應(yīng),或者BIS值>60,則追加環(huán)泊酚0.2 mg/kg;若MAP降低超過術(shù)前30%或低于60 mmHg,則靜脈單次給予去氧腎上腺素40 μg;若HR<50次/min,則靜脈注射阿托品0.3 mg;若有上呼吸道梗阻(SpO2低于96%)則給予托下頜處理,沒有改善并出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2低于90%持續(xù)時間>10 s)時面罩輔助通氣。術(shù)畢蘇醒后,囑患者抬頭能堅持5 s,自行由截石位轉(zhuǎn)換為平臥位時,由2名護(hù)士轉(zhuǎn)送患者至有專門醫(yī)生負(fù)責(zé)管理的麻醉后蘇醒室(PACU)。本研究中,穿刺取卵術(shù)由同一位生殖醫(yī)生完成,麻醉操作由同一位麻醉醫(yī)生完成。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、手術(shù)過程中(T2)、蘇醒即刻(T3)的MAP、HR、SpO2及BIS值,記錄術(shù)中體動次數(shù)及類型(A 類:頭部扭動、皺眉;B類:手指、腳趾顫抖;C類:四肢有顫抖;D類:軀干有顫抖)、呼吸相關(guān)不良事件、蘇醒時間[停鎮(zhèn)靜藥至患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(Modified observer′s assessment of alert sedation,MOAA/S)評分4分]、手術(shù)時長、環(huán)泊酚誘導(dǎo)及單次追加總用量、肌陣攣等其他不良事件;記錄蘇醒后30 min不良反應(yīng)(頭暈、惡心嘔吐等)發(fā)生情況、視覺模擬評分(VAS)、MOAA/S評分(5分:對正常音調(diào)呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常;4分:對正常音調(diào)呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍;3分:對反復(fù)大聲的呼名有應(yīng)答反應(yīng);2分:對輕度刺激或搖晃有反應(yīng);1分:對擠壓斜方肌有反應(yīng);0分:對疼痛性刺激無反應(yīng))。

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 三組患者年齡、BMI、手術(shù)時間比較

    2.2 三組患者各時點MAP、HR、SpO2、BIS比較 T0、T3時,三組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、BIS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1時,C1、C2組MAP高于C3組(P<0.05),HR低于C3組;(P<0.05);T2時,C1、C2組SpO2高于C3組(P<0.05)。T1時,C1組BIS略高于C2、C3組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 三組患者各時點MAP、HR、SpO2、BIS比較(n=40)

    2.3 三組患者術(shù)中體動次數(shù)、呼吸相關(guān)不良事件、蘇醒時間、環(huán)泊酚誘導(dǎo)及單次追加總用量和其他事件比較 C2、C3組術(shù)中體動次數(shù)少于C1組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C2、C3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率低于C3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而C1、C2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組環(huán)泊酚誘導(dǎo)用量低于C3組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C1與C2組單次誘導(dǎo)和追加總量相似,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C1、C2組蘇醒時間較C3組縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C1與C2組所用時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者肌陣攣等其他不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 三組患者體動、呼吸相關(guān)不良事件、環(huán)泊酚用量、蘇醒時間及其他不良事件比較

    2.4 三組患者蘇醒后不良反應(yīng)及MOAA/S評分比較 三組患者蘇醒后無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),MOAA/S評分均為5分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

    表4 三組患者蘇醒后不良反應(yīng)及MOAA/S評分比較

    3 討論

    經(jīng)陰道超聲取卵技術(shù)是將穿刺針經(jīng)陰道穹窿刺入卵泡中抽吸卵泡液,有單通道和雙通道2種穿刺針方式,采用哪種方式通常取決于卵泡及卵子的數(shù)量。雙通道穿刺法相對單通道手術(shù)時間長,且應(yīng)用穿刺針時,會出現(xiàn)不適感甚至強烈的痛感,這種疼痛刺激主要是來自穿刺針穿過陰道后穹窿、宮頸、卵巢、甚至子宮肌層和子宮內(nèi)膜,以及對卵巢的牽拉等內(nèi)臟疼痛所致,屬于中度疼痛[3],且整個過程要求制動,對患者配合度要求非常高。為減輕患者緊張焦慮,減少疼痛刺激,提高操作質(zhì)量,常在無痛條件下進(jìn)行。

    臨床上使用芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在無痛取卵術(shù)中應(yīng)用較早,已經(jīng)較為成熟[4]。舒芬太尼對μ1受體具有高度選擇性,是鎮(zhèn)痛作用最強、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間最長的阿片受體激動劑,小劑量(<1 μg/kg)可用于手術(shù)前用藥或門診手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)[5]。已有研究表明,舒芬太尼效果明顯優(yōu)于芬太尼,可為取卵提供良好的鎮(zhèn)痛,且不良反應(yīng)少[6]。

    丙泊酚作為鎮(zhèn)靜催眠藥物,具有誘導(dǎo)迅速、代謝快速、停藥后蘇醒時間短的優(yōu)點,且無嗜睡、眩暈等不良反應(yīng),進(jìn)而廣泛應(yīng)用于無痛取卵技術(shù)中。Coetsier 等[7]研究顯示,丙泊酚在人卵泡液中的積累與小鼠相比,人在手術(shù)麻醉中應(yīng)用丙泊酚導(dǎo)致卵泡丙泊酚濃度更高,丙泊酚的總劑量不超過7 mg/kg,卵泡液丙泊酚濃度控制在0.4 μg/ml以下,可安全用于患者取卵術(shù)。

    環(huán)泊酚是Ⅰ類靜脈麻醉新藥,為(R)-構(gòu)型異構(gòu)小分子化合物,屬于短效γ-氨基丁酸A 型(GABAA)受體激動劑,其作用機制是通過增強GABA介導(dǎo)的氯離子內(nèi)流而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉作用,具有起效快、恢復(fù)快、效價高、注射痛少而適用于各種檢查術(shù)的鎮(zhèn)靜或麻醉[8]。已有研究表明,小劑量舒芬太尼復(fù)合環(huán)泊酚在門診無痛胃腸鏡檢查中,具有總體不良事件發(fā)生率低,安全性和舒適性更高的特點[9]。

    本研究顯示,在誘導(dǎo)期,環(huán)泊酚低劑量組(0.4 mg/kg),血壓、心率無明顯波動,但是BIS下降緩慢,維持在40~60時間短,體動發(fā)生頻率高(57.5%),為避免因此影響手術(shù)操作而產(chǎn)生不良后果,當(dāng)出現(xiàn)A類體動即追加藥物,大多間隔2 min,追加量為0.2 mg/kg藥物,BIS值相對不平穩(wěn)。環(huán)泊酚高劑量組(0.8 mg/kg),誘導(dǎo)期循環(huán)波動大,表現(xiàn)在血壓下降,未用血管活性藥物前提下自行恢復(fù),同時心率增快,5 s左右回到誘導(dǎo)前水平,并隨麻醉加深逐漸下降;維持期BIS值在40~60時間長,且呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率高(42.5%)。對于環(huán)泊酚0.6 mg/kg組,鎮(zhèn)靜深度及呼吸循環(huán)平穩(wěn),術(shù)中體動發(fā)生率低,無需單次再追加藥物。維持期:環(huán)泊酚泵注劑量相似,平均約10 mg。

    對于上呼吸道梗阻的患者多數(shù)可通過托下頜解除,極少數(shù)需要面罩輔助通氣。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),肩下墊一薄墊,患者呈嗅物位,能有效減少上呼吸道梗阻的發(fā)生,更加有利于術(shù)中呼吸道管理。

    三組患者中,高劑量組(0.8 mg/kg)蘇醒時間相對延長,這一結(jié)果與前期臨床研究結(jié)果一致[10-11]。本研究中有3例患者于誘導(dǎo)期或蘇醒期出現(xiàn)肌陣攣,持續(xù)時間10~30 s不等,伴隨麻醉深度加深和意識恢復(fù),癥狀即消失,但并未發(fā)生循環(huán)和/或呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生,仔細(xì)追問患者并無癲癇等病史。目前無明確的臨床研究闡明環(huán)泊酚出現(xiàn)肌陣攣事件的相關(guān)機制,但這與依托咪酯作用于GABA受體抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),進(jìn)而抑制大腦皮質(zhì)等高級中樞,使皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)等低級中樞表現(xiàn)為脫抑制,使骨骼肌肌肉運動更為敏感,引發(fā)肌陣攣相似[12]。

    然而,目前尚無卵泡液中環(huán)泊酚濃度的測定數(shù)據(jù),不能確定卵泡液中環(huán)泊酚濃度與麻醉持續(xù)時間的相關(guān)性,更缺乏環(huán)泊酚對卵母細(xì)胞受精影響的臨床研究。但是依據(jù)藥理作用中其效價強度是丙泊酚的4~5倍,可推算環(huán)泊酚的總劑量不超過1.4 mg/kg,是相對安全的。

    綜上所述,不同劑量的環(huán)泊酚復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵術(shù)中均能滿足手術(shù)要求,環(huán)泊酚0.6 mg/kg用于無痛取卵術(shù)更安全高效易控,更少發(fā)生心血管和呼吸系統(tǒng)不良事件,推薦為最適誘導(dǎo)劑量。

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