aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷相關因素及對預后的影響

謝俊燕，周霞，林雯婷

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的常見原因，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）多發(fā)于30～60歲，且女性多發(fā)于男性，該病發(fā)病率及致死率較高，同時也易合并繼發(fā)性心肌損傷等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1-2]。動脈瘤夾閉術是治療aSAH患者的主要方法，該方法能改善患者癥狀，減少術后腦出血等并發(fā)癥發(fā)生[3]。但由于動脈瘤夾閉術過程較為復雜，術中部分患者腦組織氧分壓可能會長時間處于低壓狀態(tài)下，導致患者術后易出現(xiàn)腦梗死或延遲性腦缺血損傷[4-5]。因此積極尋找導致aSAH患者動脈夾閉瘤術后出現(xiàn)延遲性腦缺血損傷相關原因至關重要。因此，本研究探討aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷相關因素及其對預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2019年12月至2021年12月收治的aSAH患者150例。納入標準：（1）符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南》[6]中相關診斷標準，并經頭部CT血管成像等檢查確診；（2）完成動脈瘤夾閉術；（3）發(fā)病至入院救治時間＜8 h；（4）符合Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；（5）知情并自愿配合治療。排除標準：（1）伴有嚴重肝腎等器官功能障礙；（2）因血管畸形、頭部創(chuàng)傷、煙霧病等其他原因導致蛛網膜下腔出血；（3）存在顱腦外傷史或手術史；（4）復發(fā)aSAH；（5）存在手術禁忌證；（6）伴有惡性腫瘤、免疫功能低下或血液系統(tǒng)疾病；（7）伴有認知或精神障礙類疾病。根據動脈瘤夾閉術后患者是否發(fā)生延遲性腦缺血性損傷將其分為觀察組（80例，發(fā)生）和對照組（70例，未發(fā)生）。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、動脈瘤家族史、高血壓史及糖尿病史等一般基線資料。術后抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，檢測血鈉、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）水平；檢測兩組無創(chuàng)顱內壓、血糖及血管緊張素I水平。術后采用格拉斯哥預后評分（GOS）[7]評估兩組患者預后效果；采用醫(yī)用血管造影X射線機（海三崴醫(yī)療設備有限公司，型號：Artis zeeⅢ）進行腦血管造影檢查，若發(fā)現(xiàn)血管狹窄＞20%，并伴有相關臨床癥狀惡化或腦血流異常者，則判斷患者發(fā)生術后延遲性腦缺血性損傷。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計數(shù)資料采用2檢驗；Logistic多因素回歸分析術后發(fā)生延遲性腦缺血性損傷有關因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷的單因素分析 兩組血鈉、低血壓、顱內壓、血清LDL、TC、血糖、血管緊張素I、術中操作不規(guī)范、腦積水、腦血管痙攣及顱內感染比例差異均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），見表1。

表1 影響動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷的單因素分析 例（%）

2.2 Logistic多因素回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示，血鈉、血壓、顱內壓、血清LDL、TC、血管緊張素I及腦積水均為影響aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷形成的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析

2.3 兩組預后效果對照組預后良好63例，預后不良7例；觀察組預后良好60例，預后不良20例。兩組預后差異有統(tǒng)計學意義（2=5.691，P＜0.05）。

3 討論

aSAH是臨床常見的腦血管疾病之一，劇烈運動、情緒激動、咳嗽、飲酒等均是誘發(fā)患者發(fā)生aSAH相關因素[8]。動脈瘤夾閉術對aSAH患者具有一定療效[9]，但病情程度較嚴重者，對手術夾閉程度要求較高，且存在晚期在出血等風險，術后延遲性腦缺血損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響手術治療效果。因此，積極對aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血損傷發(fā)生的原因進行分析，對患者的預后至關重要。

本研究結果顯示，aSAH術后發(fā)生延遲性腦缺血損傷的概率較高（53.33%），提示術后延遲性腦缺血損傷是aSAH患者動脈瘤夾閉術后常見并發(fā)癥之一。Logistic多因素回歸分析顯示aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血損傷形成的獨立危險因素為：（1）血鈉，血鈉對保持細胞外液容量、調節(jié)酸堿平衡、維持正常滲透壓等均有重要意義，低血鈉癥導致細胞代謝和功能受到影響，有效循環(huán)血量減少，腦血流量也隨之降低，使腦組織易出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀，增加延遲性腦缺血損傷發(fā)生風險；（2）血壓，aSAH患者易出現(xiàn)嘔吐等癥狀，在臨床治療過程中部分患者需接受脫水劑等藥物治療，而頻繁嘔吐、脫水劑使用會使患者血壓降低，當患者SBP＜90 mmHg或DBP＜60 mmHg時，患者易出現(xiàn)低血壓癥狀，導致血管內血容量不足，動脈瘤破裂造成的出血會影響蛛網膜下腔功能，導致下丘腦功能受影響，進而引起血壓下降，造成腦血流灌注不足，使腦動脈分布區(qū)及邊緣部位易發(fā)生腦缺血[10]；（3）顱內壓，aSAH會導致患者出現(xiàn)顱內血腫等癥狀，血腫越嚴重，腦組織積液增加，腦受壓越大，隨著時間嚴重，這種繼發(fā)性改變不斷加重，導致顱內壓增高，使腦灌注壓下降，腦血流量減少，腦代謝功能受損，顱內壓持續(xù)增加使病變部位易形成腦疝，導致腦靜脈回流和腦動脈供血受阻，增加血栓形成風險，造成惡性循環(huán)，從而導致腦組血容量、氧氣等持續(xù)減少，不利于患者預后；（4）血清LDL，LDL影響血管情況，若腦部血液供血不足，會嚴重損害腦組織；（5）TC，TC水平過高，導致患者血液中膽固醇含量增高，使機體內血脂水平增高，導致血液黏度改變，腦血流速降低，腦組織供血不足，從而出現(xiàn)延遲性缺血損傷[11]；（6）血管緊張素I，血管緊張素I升高時，患者易發(fā)生高腎素型原發(fā)性高血壓，導致血管內皮受損，細胞表達黏附因子等游離至皮下，血管壁黏度改變，增加腦血管官腔狹窄程度，易引發(fā)延遲性缺血損傷；（7）腦積水，aSAH患者易發(fā)生腦積水等并發(fā)癥，當腦組織積水增多，腦室表面積闊大，使正常腦脊液的壓力對腦室周圍組織產生的作用力增加，異常的組織作用力可進一步損害小血管，導致患者出現(xiàn)延遲性缺血損傷[12]。另本研究中，對照組患者預后治療效果明顯優(yōu)于觀察組，提示aSAH患者術后發(fā)生延遲性腦缺血損傷不利于患者預后恢復，需盡早分析影響患者術后延遲性腦缺血損傷發(fā)生的相關因素進及時干預，從而改善患者術后治療效果。

綜上所述，血鈉、血壓、顱內壓、血清LDL、TC、血管緊張素I及腦積水均為影響aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血性損傷形成的獨立危險因素，臨床應加強重視，從而改善患者預后。