針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法治療腦卒中后偏癱足下垂41例臨床研究

黃春莉 韓 冰 孫 文 張 郁 李江濤

（秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北秦皇島 066000）

偏癱足下垂是腦卒中患者的后遺癥之一，主要表現(xiàn)為下肢伸肌張力過(guò)高、屈肌收縮無(wú)力，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前，臨床針對(duì)腦卒中后偏癱足下垂尚無(wú)特效療法，多通過(guò)佩戴相關(guān)矯形器、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，但療效欠佳。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）療法是一種新興的物理治療手段，能夠重建受損的大腦皮質(zhì)，平衡半球間抑制，在腦卒中后多種后遺癥中具有良好應(yīng)用價(jià)值[1]。腦卒中后偏癱足下垂可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，其主要病機(jī)是肝腎陰虧、痰瘀阻絡(luò)，可通過(guò)針灸相應(yīng)穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血平衡從而達(dá)到治療目的[2]。rTMS這一新興療法與針刺這一傳統(tǒng)治療手段聯(lián)合使用治療偏癱足下垂是否可獲得更好的療效，目前尚未有報(bào)道。本研究觀察了針刺聯(lián)合rTMS療法對(duì)腦卒中后偏癱足下垂患者的治療效果及對(duì)患者步態(tài)分析參數(shù)、表面肌電圖指標(biāo)、步行功能、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)分、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（active range of motion，AROM）、康復(fù)效果滿(mǎn)意度等的影響，并與單用針刺或單用rTMS療法治療的患者進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床制定治療方案提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年9月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院確診為腦卒中后偏癱足下垂的患者123例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為聯(lián)合組、針刺組和刺激組，每組41例。3組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理批號(hào)：2019-03-004）。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]中腦卒中后偏癱足下垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中史，伴有腦卒中后偏癱，走路時(shí)患側(cè)足部和腳趾會(huì)拖在地面或摩擦地面，走路時(shí)腳步抬得比較高，步行時(shí)會(huì)抬起大腿避免腳趾抓地，無(wú)法抬高腳踝，足部頂端或腳趾處麻木。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中中風(fēng)（氣虛血瘀型）診斷標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語(yǔ)謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗；舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)有明確的腦卒中病史；腦卒中后遺留偏癱足下垂；單側(cè)發(fā)??；年齡18～80歲；患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)患足已發(fā)生廢用性萎縮者；因其他原因致偏癱足下垂者；既往存在下肢關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)肌肉病變者；伴有精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；合并下肢感染或潰瘍者；安裝心臟起搏器、心臟支架等體內(nèi)有金屬者。

2 治療方法

3組患者均給予腦梗死、腦出血恢復(fù)期常規(guī)內(nèi)科治療，針對(duì)合并高血壓、糖尿病患者給予降壓、降糖處理，并采取神經(jīng)發(fā)育療法（Bobath療法）、良肢位擺放、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施。

2.1 刺激組予rTMS療法，采用經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：依星CCY-Ⅳ型）進(jìn)行治療。取平臥位，囑患者正確佩戴磁刺激帽后合理調(diào)整線(xiàn)圈位置和方向，最大強(qiáng)度設(shè)置為3.0 T，與人體中線(xiàn)呈45°夾角，與頭皮相切，置于健側(cè)大腦皮質(zhì)M1區(qū)，刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的110%，每個(gè)序列刺激時(shí)間為1 s，間歇時(shí)間為3 s，重復(fù)300次，每次治療時(shí)間為20 min，1次/d，5次/周。

2.2 針刺組予常規(guī)針刺治療，頭部取風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)，下肢取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼、秩邊、解溪、環(huán)跳、中封，嘴歪者加合谷，均取患側(cè)穴位。使用一次性針灸針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）直刺進(jìn)針，針刺深度在15～30 mm，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)法，使患者感受到局部酸脹感為宜，留針20 min，1次/d，6次/周。

2.3 聯(lián)合組予針刺聯(lián)合rTMS療法治療，針刺方法同針刺組，rTMS療法同刺激組。

3組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 步態(tài)分析參數(shù)治療前后采用三維步態(tài)采集器（法國(guó)VICON公司，型號(hào)：Vero V2.2）采集3組患者的步速、步幅、步頻、步寬，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.1.2 表面肌電圖指標(biāo)治療前后采用表面肌電圖儀（丹麥Dantec公司，型號(hào)：KEYPOINT-4）檢測(cè)3組患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈狀態(tài)時(shí)脛骨前肌、腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)、腓腸肌外側(cè)積分肌電值（iEMG），并做統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.1.3 步行功能指標(biāo)比較3組患者治療前后步行功能，包括6 min步行距離、10 m最大步行速度（10 mMWS）、功能性步行量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）評(píng) 分。6 min步行距離測(cè)試[5]：在帶有刻度且標(biāo)有直線(xiàn)距離的長(zhǎng)60 m的平地上，讓患者在其間往返走動(dòng)，6 min后統(tǒng)計(jì)患者步行距離，距離越長(zhǎng)，提示步行耐力越好。10 mMWS[6]：在直線(xiàn)距離16 m的平地上采用膠布標(biāo)記起點(diǎn)和終點(diǎn)，采用醒目的彩色膠布標(biāo)記3 m、13 m的位置點(diǎn)，讓患者以最快速度從起點(diǎn)走到終點(diǎn)，記錄患者自3 m至13 m的步行時(shí)間，計(jì)算速度，共測(cè)試3次，取最快速度作為最終結(jié)果。FAC評(píng)分[7]：分為0～5級(jí)，分別計(jì)0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表示獨(dú)立步行能力越強(qiáng)。

3.1.4 平衡功能指標(biāo)比較3組患者治療前后BBS評(píng)分[8]。共包括14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均按照癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)為0、1、2、3、4分，總分為各項(xiàng)評(píng)分之和，分值越高，提示平衡功能越好。

3.1.5 患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）比較3組患者治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM[9]?；颊呷⊙雠P位，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足踝放于中立位，以腓骨縱軸為固定臂，第5跖骨縱軸為移動(dòng)臂，軸心選擇腓骨縱軸線(xiàn)與第5跖骨延長(zhǎng)線(xiàn)交叉處，測(cè)量夾角度數(shù)，角度越大，提示踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸功能越好。

3.1.6 康復(fù)效果滿(mǎn)意度采用秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院自制《腦卒中后偏癱足下垂患者對(duì)康復(fù)效果的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)3組患者進(jìn)行康復(fù)效果滿(mǎn)意度評(píng)估?！?0分為十分滿(mǎn)意，≥80、＜90分為滿(mǎn)意，≥70、＜80分為一般，≥60、＜70分為不滿(mǎn)意，＜60分為非常不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[3]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于治療后分別判定3組患者臨床療效。顯效：神經(jīng)系統(tǒng)基本恢復(fù)，可獨(dú)立行走或扶拐行走，肌力達(dá)到4級(jí)，生活基本自理；有效：神經(jīng)系統(tǒng)部分恢復(fù)，扶拐可短距離行走，肢體功能有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均具備方差齊性且服從正態(tài)分布，以（±s）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用n（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者臨床療效比較聯(lián)合組臨床總有效率顯著高于針刺組、刺激組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者臨床療效比較

3.4.2 3組患者治療前后步態(tài)分析參數(shù)比較治療前3組患者步速、步幅、步頻、步寬等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后步態(tài)分析參數(shù)比較（±s）

表3 3組患者治療前后步態(tài)分析參數(shù)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與針刺組治療后比較，△P＜0.05；與刺激組治療后比較，▲P＜0.05。

3.4.3 3組患者治療前后表面肌電圖指標(biāo)比較治療前3組患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈狀態(tài)時(shí)脛骨前肌、腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)、腓腸肌外側(cè)iEMG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈狀態(tài)時(shí)表面肌電圖指標(biāo)比較（±s） 單位：μVs

表4 3組患者治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈狀態(tài)時(shí)表面肌電圖指標(biāo)比較（±s） 單位：μVs

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與針刺組治療后比較，△P＜0.05；與刺激組治療后比較，▲P＜0.05。

3.4.4 3組患者治療前后步行功能指標(biāo)比較治療前3組患者6 min步行距離、10 mMWS、FAC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 3組患者治療前后步行功能指標(biāo)比較（±s）

表5 3組患者治療前后步行功能指標(biāo)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與針刺組治療后比較，△P＜0.05；與刺激組治療后比較，▲P＜0.05。

3.4.5 3組患者治療前后BBS評(píng)分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM比較治療前3組患者BBS評(píng)分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 3組患者治療前后BBS評(píng)分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM比較（±s）

表6 3組患者治療前后BBS評(píng)分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM比較（±s）

注： 與本組治療前相比，*P＜0.05；與針刺組治療后比較，△P＜0.05；與刺激組治療后比較，▲P＜0.05。

3.4.6 3組患者康復(fù)效果滿(mǎn)意度比較聯(lián)合組康復(fù)效果總滿(mǎn)意度顯著高于針刺組、刺激組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 3組患者康復(fù)效果滿(mǎn)意度比較

4 討論

目前，臨床上治療腦卒中后偏癱足下垂多通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、矯形器、肌電生物反饋療法、電刺激、肉毒毒素、針灸等，但難以取得滿(mǎn)意療效。rTMS療法是西醫(yī)常用的物理刺激療法，其理論依據(jù)為法拉第電磁感應(yīng)定律，一般通過(guò)在大腦皮層M1區(qū)域放置通電線(xiàn)圈進(jìn)行治療，在提高受損大腦皮質(zhì)興奮性、減輕受損區(qū)域抑制、降低未受損半球皮質(zhì)興奮性等方面具有可靠應(yīng)用價(jià)值[10]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，rTMS療法能夠改善腦卒中大鼠的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，改善遠(yuǎn)端肌肉可塑性，加速內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖，并且能夠?yàn)槭軗p神經(jīng)元修復(fù)提供便利，有利于促進(jìn)中樞神經(jīng)缺損恢復(fù)[11]。還有文獻(xiàn)表明，rTMS療法可提高神經(jīng)元軸突再生能力，加快神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子合成、釋放，并降低突觸傳導(dǎo)閾值，加快紋狀體中多巴胺釋放，改善局部腦組織血流情況，提高腦代謝水平，從而進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元損傷修復(fù)[12]。

本研究采用針刺聯(lián)合rTMS療法治療腦卒中后偏癱足下垂，針刺頭部取風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)，其中風(fēng)池穴主治中風(fēng)、大風(fēng)、傷寒等，針刺之可壯陽(yáng)益氣；太陽(yáng)穴主治偏頭痛、頭痛等，針刺之可止痛醒腦、解除疲勞；百會(huì)穴主治中風(fēng)、頭痛、失語(yǔ)等，針刺之能夠開(kāi)竅醒腦、化痰息風(fēng)、升陽(yáng)固脫[13]。有研究表明，頭部針灸能夠影響腦部皮層，促進(jìn)腦細(xì)胞重塑，加快膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞重組，改善神經(jīng)功能[14]。亦有報(bào)道顯示，頭部針灸可減輕腦損傷，提高腦部代償能力，改善腦部血液流變學(xué)[15]。下肢穴位中，陽(yáng)陵泉穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺之可緩解下肢肌肉疼痛、改善活動(dòng)不利；中封穴位于腳踝部，針刺之具有減輕下肢疼痛與肢體痿軟無(wú)力的作用；針刺足三里可強(qiáng)身健體；針刺解溪可舒筋活絡(luò)；針刺內(nèi)膝眼、外膝眼可緩解疼痛；針刺秩邊、環(huán)跳可緩解下肢局部疼痛，改善下肢肌肉緊張，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，主治頭面諸疾，針刺之可治口眼歪斜。因此，選取以上穴位加以針刺可減輕腦卒中后偏癱足下垂患者下肢肢體痿軟無(wú)力、膝臏腫痛的癥狀，促進(jìn)炎癥反應(yīng)消退，改善足下垂癥狀。多項(xiàng)研究證實(shí)，針灸下肢相關(guān)穴位能夠刺激患足肌纖維，減少下肢痙攣，降低異常升高的肌張力[16-17]。本研究結(jié)果顯示，與單用rTMS療法或單用針刺療法比較，聯(lián)合療法治療腦卒中后偏癱足下垂可明顯提高臨床療效，改善步速、步幅、步頻、步寬、6 min步行距離、10 mMWS、FAC評(píng)分、BBS評(píng)分、患側(cè)踝關(guān)節(jié)AROM等指標(biāo)，其可能的機(jī)理為針刺聯(lián)合rTMS療法治療腦卒中后偏癱足下垂時(shí)能多途徑、多靶點(diǎn)地提高治療效果，促進(jìn)病情改善，從而顯著改善步態(tài)，提高步行能力、平衡功能及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸功能。

研究表明，肌肉收縮時(shí)可產(chǎn)生微電流，經(jīng)表面肌電圖測(cè)試儀測(cè)量iEMG可反映神經(jīng)-肌肉興奮程度，腦卒中后偏癱足下垂患者存在肌電反應(yīng)延時(shí)、iEMG下降情況，通過(guò)表面肌電圖測(cè)試能夠反映神經(jīng)損壞范圍、程度及改善情況[18-19]。故本研究選擇治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈及跖屈狀態(tài)時(shí)脛骨前肌、腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)、腓腸肌外側(cè)iEMG作為觀察指標(biāo)。結(jié)果表明，治療后聯(lián)合組脛骨前肌、腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)、腓腸肌外側(cè)iEMG均明顯高于針刺組和刺激組，可見(jiàn)針刺聯(lián)合rTMS療法治療腦卒中后偏癱足下垂患者能夠明顯改善肌電反應(yīng)延時(shí)的現(xiàn)象。究其原因，rTMS療法能夠直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制健側(cè)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性，提高患側(cè)受損大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性；通過(guò)針刺多穴位能促進(jìn)大腦皮層受損區(qū)域修復(fù)、提高患側(cè)肌纖維興奮性。兩者聯(lián)合能夠經(jīng)由不同的機(jī)制共同促進(jìn)患足iEMG升高。

綜上，針刺聯(lián)合rTMS療法治療腦卒中后偏癱足下垂，較單用針刺或單用rTMS療法有更好的臨床療效，能夠明顯改善步態(tài)、患側(cè)踝關(guān)節(jié)周?chē)∪鈏EMG，提高步行能力、平衡功能及患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸功能，且患者對(duì)康復(fù)效果滿(mǎn)意度較高。但我們?cè)谥委熃Y(jié)束后未進(jìn)行隨訪(fǎng)，無(wú)法明確針刺聯(lián)合rTMS對(duì)腦卒中后偏癱足下垂患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，今后應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持，并進(jìn)一步探索其治療機(jī)制。