胰島素強化聯(lián)合比伐蘆定對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的心肌梗死合并糖尿病患者心血管不良事件出現(xiàn)情況的影響

雷銳 李志

心肌梗死是指心肌缺血性壞死，其病情發(fā)展速度快，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛等，嚴重者可誘發(fā)心源性休克和心律失常，威脅患者身體健康。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和居民生活習慣的改變，近年來心肌梗死發(fā)病率持續(xù)增加，受到醫(yī)學界多方關注。目前，臨床針對心肌梗死多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），可快速開通梗死血管，恢復缺血心肌血供和改善心功能，對于改善患者預后有一定幫助[1-2]。但PCI 治療后再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛等不良事件發(fā)生率高，因此需給予抗凝藥物治療，比伐蘆定是一種起效快、持續(xù)時間短的新型抗凝藥物，現(xiàn)逐步用于冠心病介入手術治療中。有研究指出，胰島素強化治療能控制血糖水平，降低死亡率，但其具體應用價值缺乏研究作證[3-4]?；诖?，本研究針對佳木斯市中心醫(yī)院2020 年1 月-2021 年12 月應用胰島素強化聯(lián)合比伐蘆定治療的心肌梗死合并糖尿病患者進行研究，對其治療后的心血管不良事件進行觀察和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月在本院進行治療的80 例心肌梗死合并糖尿病患者。納入標準：（1）均符合心肌梗死診斷標準，合并糖尿病[5]；（2）均無藥物過敏情況；（3）近7 d 內(nèi)無他汀類藥物、比伐蘆定相關藥物治療史。排除標準：（1）心力衰竭；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并惡性腫瘤或自身免疫性疾?。唬?）腦科疾??；（5）有既往心臟手術史或近3 個月內(nèi)有其他重大手術。按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各40 例。本研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者及其家屬均知悉本研究并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用了常規(guī)控制血糖方法，其中對照組入院后首先檢查身體狀況，并對患者給予心電監(jiān)護，以PCI 開通梗死相關動脈，并給予注射用比伐蘆定（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110095，規(guī)格：0.25 g）治療，術前給予0.75 mg/kg 比伐蘆定靜脈注射，5 min 后檢查患者激活全血凝固時間（ACT），若ACT＜225 s，再次給予比伐蘆定靜脈注射，0.3 mg/kg，手術時持續(xù)泵注1.75 mg/kg，直至手術結束。術后4 h按照0.2 mg/（kg·h）的劑量給予比伐蘆定靜脈滴注，滴注時間＜15 h。觀察組在對照組的基礎上給予胰島素聯(lián)合治療，根據(jù)患者隨機血糖含量選擇注射量，大于18.0 mmol/L 時，需要用門冬胰島素注射液[生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20050098，規(guī)格：3 mL∶300單位]進行皮下注射，0.5 U/kg，通過指尖抽血以監(jiān)測人體血糖水平，當隨機血糖為11.1～18.0 mmol/L時，按照0.1～0.2 U/kg 的劑量給予皮下注射；隨機血糖小于11.1 mmol/L 時停止注射，每2 小時抽取1 次，同時根據(jù)患者體內(nèi)血糖水平并及時調(diào)整門冬胰島素注射液用量直至恢復正常水平；治療期間還需給予其他藥物治療并叮囑相關注意事項，一個周期為1 個月，治療2 個周期。

1.3 觀察指標（1）比較兩組治療前和治療后7 d的血清炎癥指標。分別采集兩組患者晨起空腹靜脈血7 mL，將其靜置，沉淀分層后取出上層清液，選擇采用酶聯(lián)免疫吸附試驗和全自動生化分析儀分別檢測基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metallo proteinase-9，MMP-9）、白介素-16（interleukin-16，IL-16）和白介素-18（interleukin-18，IL-18）水平。（2）比較兩組治療前和治療后30 d 的心功能指標。采用CHMT3001 心臟血流動力監(jiān)測儀分別檢測兩組患者的心功能指標，主要涉及以下3 個內(nèi)容：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）和左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（3）比較兩組主要心血管不良事件。護士叮囑患者及其疾病相關注意事項，并嚴密檢測兩組患者病情變化和記錄心絞痛、心源性休克、心律失常、心力衰竭等心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28 例，女12 例；年齡23～77 歲，平均（41.58±7.66）歲；發(fā)病至就診時間3～9 h，平均（3.9±1.2）h。對照組男17 例，女23 例；年齡24～78 歲，平均（43.21±6.95）歲；發(fā)病至就診時間3.5～10 h，平均（4.3±0.9）h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清炎癥指標水平比較 治療前，兩組IL-16、IL-18、MMP-9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，觀察組IL-16、IL-18、MMP-9 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清炎癥指標水平比較[ng/L，（）]

表1 兩組血清炎癥指標水平比較[ng/L，（）]

2.3 兩組心功能指標比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD 和LVEF 比 較，差異均 無統(tǒng)計 學意義（P＞0.05）；治療后30 d，觀察組LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標比較（）

表2 兩組心功能指標比較（）

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組（χ2=5.000，P＜0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

心肌梗死的發(fā)病原理是由于血栓形成造成的血管急性閉塞，治療過程以快速開通閉塞血管為首要任務，以改善血流灌注[6-7]。PCI 具備傷口創(chuàng)傷小、安全高效、副作用小的優(yōu)勢，但術后需要采用持續(xù)性的抗凝藥物治療以避免二次血栓和血糖水平高的風險[8]。比伐蘆定給藥簡便且起效迅速，抗凝效果好，但是維持血糖水平的效果不佳。因此，探究胰島素強化聯(lián)合比伐蘆定的臨床效果具有深遠意義。

本研究結果顯示，觀察組治療后的IL-16、IL-18、MMP-9 水平均低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能顯著改善患者機體炎癥反應。心肌梗死患者往往出現(xiàn)心肌細胞缺血缺氧和內(nèi)皮功能損傷情況，從而增強體內(nèi)炎癥因子的釋放，進而破壞人體胰島細胞結構[9-10]。IL-16 的作用機制是誘導CRP的釋放，從而增加血栓形成和粥樣硬化的風險[11]。而胰島素強化治療能夠提高細胞敏感性，有效調(diào)節(jié)機體兒茶酚胺的釋放與攝取，清除氧自由基[12-13]，抑制炎癥反應，與抗凝藥物聯(lián)合使用能減少術后出血狀況。聯(lián)合用藥具備穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞的優(yōu)勢，且細胞通透性好、敏感性強，降低炎癥反應[14-16]。分析兩組患者用藥前、用藥后30 d 心功能指標比較結果，觀察組術后30 d 的LVEDD、LVESD 均低于對照組，LVEF 高于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能改善心功能指標。分析其原因，比伐蘆定是一種直接凝血酶抑制劑，其迅速溶解微循環(huán)內(nèi)血栓和冠狀動脈大血管，繼而減小心肌梗死面積，促進冠狀動脈血液灌注恢復[17-19]。胰島素治療能夠激活Ras-MAPK 信號通路、PI3K-Akt-eNOS 信號通路，促進細胞增殖、擴張血管，達到減輕心肌損傷的效果，這與以往研究中胰島素治療糖尿病患者的效果一致[20-21]。聯(lián)合用藥能最大限度發(fā)揮各自優(yōu)勢，顯著降低炎癥反應并減輕胰島素反抗，維持正常血糖水平，同時由于兩種藥物安全高效、無并發(fā)癥風險，能進一步縮短治療周期。本研究結果還顯示，觀察組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），僅有1 例心力衰竭，不良事件發(fā)生率2.50%，而對照組共有7 例，不良事件發(fā)生率為17.50%。提示聯(lián)合治療安全性高，能降低不良情況發(fā)生率。但由于本研究樣本數(shù)量少，研究結果缺乏廣泛性，因此后續(xù)的研究中可增加樣本數(shù)量，以為臨床提供更為科學、嚴謹?shù)慕Y果。

綜上所述，胰島素強化聯(lián)合比伐蘆定PCI 后治療效果好，顯著改善炎癥反應并減少心肌細胞的損傷，具有廣闊的應用前景。