腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的效果及對患者精子質(zhì)量和血清NO、INHB、INSL-3水平的影響

張志忠

精索靜脈曲張（VC）是以精索靜脈血管叢迂曲、擴(kuò)張為特征的男科疾病，以左側(cè)多見，可伴睪丸萎縮、精子質(zhì)量下降[1]。VC 的發(fā)病率約20%，多見于青年人群，是導(dǎo)致男性不育的常見病因[2-3]。手術(shù)是治療VC 的常用手段，但部分VC 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性VC 患者通常需再次手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是復(fù)發(fā)性VC 的主要治療術(shù)式，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中容易對精索內(nèi)其他組織造成損傷，增加術(shù)后會(huì)陰疼痛、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能夠通過腹腔鏡放大術(shù)野，實(shí)現(xiàn)對精索靜脈及其他組織的精細(xì)操作，可減少對周圍組織及輸精管的損傷[5]。研究發(fā)現(xiàn)，一氧化氮（NO）、抑制素B（INHB）、胰島素樣因子-3（INSL-3）等生物標(biāo)志物與VC 病程程度相關(guān)，其中血清NO 水平越高，血清INHB、INSL-3 水平越低，則VC 的病情程度越嚴(yán)重，監(jiān)測此類血清指標(biāo)有助于評估治療效果[6]。本研究主要觀察腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性VC 的效果及對患者精子質(zhì)量和血清NO、INHB、INSL-3 水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院泌尿外科2020 年1 月-2022 年1 月收治的復(fù)發(fā)性VC 患者94 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病史、體格檢查、超聲檢查等確診為VC，且符合文獻(xiàn)[7]《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國專家共識(shí)》中VC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)史；（3）近1 個(gè)月未使用激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑；（4）年齡20～40 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急慢性感染；（2）存在出血性疾病、出血傾向；（3）合并前列腺疾??；（4）其他原因所致的射精障礙、不育；（5）繼發(fā)性VC；（6）合并糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓等；（7）有長期輻射史、隱睪史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組47 例。所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位。在髂前上棘與左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上緣作斜切口，長度3 cm 左右，常規(guī)分離皮下。進(jìn)入肌層組織，切開腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌，找到左側(cè)精索。用直角鉗把精索拉到切口外。切開精索筋膜，找到精索內(nèi)靜脈，切斷后鉗夾。止血?jiǎng)?chuàng)面，縫合切口。觀察組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位。在臍上緣弧形作2 cm 切口，置入氣腹針，置入10 mm 穿刺套管，調(diào)節(jié)氣腹壓力12～15 mmHg。置入腹腔鏡，觀察穿刺點(diǎn)有無出血情況。分別在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，置入5 mm 穿刺套管，置入腹腔鏡器械。取頭低腳高15°臥位，觀察腔內(nèi)情況。在左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口找到精索內(nèi)血管，距離內(nèi)環(huán)口3 cm 處提起精索血管表面腹膜，剪開腹膜，腹膜在氣腹壓力下自動(dòng)與精索分離，修整腹膜切口成倒“T”字形，顯露精索血管。調(diào)節(jié)氣腹壓力8 mmHg，精索表面用2%利多卡因浸潤預(yù)防血管痙攣。找到睪丸動(dòng)脈并游離，分離精索靜脈伴行的淋巴管、動(dòng)脈。用輸尿管抓鉗提起精索內(nèi)靜脈，Hem-O-lock 夾閉、切斷，最后剝離所有精索內(nèi)靜脈并結(jié)扎。止血?jiǎng)?chuàng)面，調(diào)節(jié)氣腹壓力5 mmHg，觀察有無活動(dòng)性出血，撤出腹腔鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）比較兩組精子質(zhì)量，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月，使用WLJT9000 精液質(zhì)量分析儀檢查精子密度、活力。（3）比較兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平，術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月，采集外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心后取血清，采用上海舒話生物科技有限公司的硝酸還原酶法試劑盒檢測NO 水平，采用武漢菲恩生物科技有限公司的酶聯(lián)免疫試劑盒檢測INHB、INSL-3 水平。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括陰囊水腫、會(huì)陰疼痛、鞘膜積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～40 歲，平均（27.32±2.55）歲；距離前次手術(shù)時(shí)間0.6～3 年，平均（1.41±0.13）年；病情程度：Ⅱ度40 例，Ⅲ度7 例；婚姻狀況：已婚38 例，未婚9 例；曲張類型：單純VC 32 例，VC 不育15 例。觀察組年齡21～39 歲，平均（27.79±2.61）歲；距離前次手術(shù)時(shí)間0.5～4 年，平均（1.39±0.12）年；病情程度：Ⅱ度41 例，Ⅲ度6 例；婚姻狀況：已婚37 例，未婚10 例；曲張類型：單純VC 33 例，VC 不育14 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組精子質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組精子活力A+B 級(jí)、精子活力A 級(jí)比例和精子密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組精子活力A+B 級(jí)、精子活力A 級(jí)比例與精子密度均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組精子質(zhì)量比較（）

表2 兩組精子質(zhì)量比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平比較 術(shù)前，兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組血清NO 水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組血清INHB、INSL-3 水平較術(shù)前均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清NO、INHB、INSL-3水平比較（）

表3 兩組血清NO、INHB、INSL-3水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）低于對照組（19.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.045，P=0.025），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

VC 屬于血管性疾病之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清楚，臨床普遍認(rèn)為與睪丸微循環(huán)障礙、缺氧、激素異常等有關(guān)，通常無自覺癥狀，部分患者可出現(xiàn)睪丸隱痛、墜脹等不適[8]。VC 在臨床上以手術(shù)治療為主，但仍有15%～25%的患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。VC 復(fù)發(fā)的原因較多，包括術(shù)中漏扎精索內(nèi)靜脈、術(shù)中誤扎腹壁下靜脈、結(jié)扎位置低于左右精索靜脈交通支所在平面、術(shù)后早期劇烈運(yùn)動(dòng)、存在靜脈阻塞性病變導(dǎo)致術(shù)后回流障礙等[10-11]。

傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性VC操作簡單，不經(jīng)過腹腔，手術(shù)時(shí)間較短，但需要靠肉眼尋找、處理精索內(nèi)靜脈，且手術(shù)創(chuàng)面出血導(dǎo)致術(shù)野不夠清晰，術(shù)中精索內(nèi)小靜脈收縮變細(xì)，增加分辨及處理難度，導(dǎo)致術(shù)中極易損傷周圍的淋巴管、動(dòng)脈等組織。腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)通過腹腔鏡放大術(shù)野，能更清晰地觀察到精索內(nèi)結(jié)構(gòu)，分辨出增粗的精索內(nèi)靜脈，辨別周圍的動(dòng)脈、淋巴管等，術(shù)中能更好地保護(hù)周圍組織，減少損傷[12]。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），與馬際堯等[13]的報(bào)道一致。提示，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，在復(fù)發(fā)性VC 治療中腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長，但術(shù)后恢復(fù)更快?？紤]原因是腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作較復(fù)雜、操作要求高，術(shù)中精細(xì)操作時(shí)間長，延長了手術(shù)時(shí)間，但切口小，且視野放大能避免對輸精管、淋巴管、動(dòng)脈等組織的損傷，可加快術(shù)后恢復(fù)。本研究另顯示，術(shù)后3 個(gè)月，兩組精子活力A+B 級(jí)、精子活力A 級(jí)比例和精子密度均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。提示，復(fù)發(fā)性VC 采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療能更好地改善精子質(zhì)量，提高精子密度和精子活力?？紤]原因是腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，可避免血液反流及淤積，使血液通過側(cè)支循環(huán)回流，能夠改善睪丸微循環(huán)障礙、返流淤血缺氧，促進(jìn)生精功能恢復(fù)，從而改善精子質(zhì)量[14-15]。

NO 由L-精氨酸為底物在一氧化氮合酶的催化作用下形成，參與調(diào)節(jié)精子的形成、成熟等生理過程。VC 患者隨著靜脈曲張加重，睪丸微循環(huán)障礙及返流瘀血缺氧加劇，加上代謝產(chǎn)物潴留形成刺激，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、睪丸細(xì)胞等多種細(xì)胞增加產(chǎn)生一氧化氮合酶，進(jìn)而導(dǎo)致NO 大量形成[16]。高濃度NO可減少精子內(nèi)腺苷三磷酸形成，損害生精功能，降低精子活力，使精子質(zhì)量下降。INHB 主要由睪丸支持細(xì)胞產(chǎn)生，可負(fù)反饋調(diào)節(jié)性激素的產(chǎn)生，且與睪丸體積、精子密度呈正相關(guān)，反映生精功能。VC患者隨著靜脈曲張程度加重，導(dǎo)致受損的睪丸支持細(xì)胞增加，使INHB 分泌減少[17]。INSL-3 主要由睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，VC 患者由于靜脈曲張，精索靜脈血流淤積，引起睪丸微循環(huán)障礙，導(dǎo)致睪丸間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致INSL-3 分泌減少[18]。本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月兩組血清NO 水平較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組血清INHB、INSL-3 水平較術(shù)前升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。提示，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性VC 能夠降低NO 水平，增加INHB、INSL-3 產(chǎn)生。分析原因可能是復(fù)發(fā)性VC 患者通過腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，可避免血液返流，減少代謝物潴留，改善局部微循環(huán)及缺氧狀態(tài)，減輕睪丸間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞的損傷，并減少一氧化氮合酶形成，使NO合成減少，INHB、INSL-3 分泌增加。安全性方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.26%）低于對照組（19.15%）（P＜0.05）。表明腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)安全性更好，考慮是腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)利用腹腔鏡放大組織，清晰看到精索內(nèi)結(jié)構(gòu)，更容易辨別精索內(nèi)靜脈、動(dòng)脈及其他組織，減少損傷，更好地保護(hù)睪丸血供，減少術(shù)后陰囊水腫、會(huì)陰疼痛等發(fā)生；而且腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)通過建立氣腹形成封閉的空間，避免術(shù)野暴露空氣中，減少感染發(fā)生[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性VC 效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，能夠改善患者的精子質(zhì)量，調(diào)節(jié)血清NO、INHB、INSL-3 水平。