幕上、下聯(lián)合入路治療跨橫竇硬膜外血腫臨床療效研究

姜成國(guó)，李晉江，梁國(guó)標(biāo)，宋振權(quán)，潘冬生，李靖遠(yuǎn)，譚 俊

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

枕部跨橫竇硬膜外血腫（supra and infratentorial extra dural hematoma，SIEDH）是創(chuàng)傷性后顱窩硬膜外血腫的一個(gè)特殊類型，占所有硬膜外血腫的1%～4%［1-2］。SIEDH多為暴力所致，使枕部骨質(zhì)斷裂、板障或靜脈竇損傷出血，其除具有血腫的占位效應(yīng)外，還能直接壓迫橫竇導(dǎo)致靜脈回流壓力升高，或壓迫四腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水，造成顱后窩壓力急劇升高，形成危險(xiǎn)性極高的枕骨大孔疝，進(jìn)展迅速，容易喪失搶救機(jī)會(huì)，患者從清醒快速進(jìn)展到呼吸循環(huán)抑制而迅速死亡，其如能在早期得到適當(dāng)?shù)脑\斷治療，可以大幅度改善患者的預(yù)后情況。本研究采用跨橫竇骨瓣開顱手術(shù)治療此類血腫，獲得良好臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018 年2 月至2022 年2 月收治32 例手術(shù)治療跨橫竇硬膜外血腫患者為研究對(duì)象。其中，男性24例，女性8例；年齡范圍19～63歲，年齡（41.5±14.0）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）［1］≤8 分8 例，9～12 分13 例，13～15 分11 例。本組32 例患者均有枕部或頂枕部直接暴力傷。其中，摔傷16 例，車禍傷7 例，高處墜落傷6 例，其他3 例。臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛17 例，頸部強(qiáng)直、疼痛13 例，頻繁嘔吐8 例；12 例出現(xiàn)意識(shí)不清，2 例曾出現(xiàn)一過性意識(shí)不清。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本組32 例患者術(shù)前跨橫竇硬膜外血腫在CT 上多數(shù)表現(xiàn)為梭形，呈高密度改變，腦干受壓明顯，環(huán)池顯示不清。所有患者均采用幕上、下聯(lián)合入路行手術(shù)治療，取側(cè)臥或俯臥位，頭部高于心臟，以降低靜脈血液回流壓力，減少術(shù)中出血。根據(jù)術(shù)前CT 檢查提示血腫位置及大小，設(shè)計(jì)皮膚切口，枕下均采用中線直切口，顯露幕下血腫，切口延伸至幕上，向血腫優(yōu)勢(shì)側(cè)形成拐杖型切口，非優(yōu)勢(shì)側(cè)依據(jù)血腫量決定是否做“L”型延伸。骨瓣邊緣避免直接顯露竇匯，預(yù)留骨橋懸吊；骨瓣的竇匯遠(yuǎn)側(cè)，盡量包含血腫中心最厚處的大部分區(qū)域。避開竇匯、橫竇、矢狀竇末端投影位置鉆孔，清除血腫，懸吊硬腦膜，徹底止血，硬膜外置引流管，根據(jù)情況復(fù)位固定骨瓣。橫竇表面的凝血塊不必過多清除，避免造成橫竇損傷出血；若橫竇破裂出血較快，取明膠海綿壓迫后，用生物膠粘合止血。其中，1 例先行額顳葉挫裂傷，清除去骨瓣減壓術(shù)后復(fù)查CT，顯示枕部血腫增加，遂清除枕部跨橫竇型硬膜外血腫。其余5 例合并有額顳葉對(duì)沖傷者，僅動(dòng)態(tài)觀察，無進(jìn)一步加重表現(xiàn)，未對(duì)額顳葉對(duì)沖傷行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者術(shù)后GCS 和出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，GOS）［2］，術(shù)前最大血腫厚度、后顱窩血腫量及總血腫量。血腫量采用多田公式計(jì)算。

血腫量（ml）=（a×b×c）/2

a 表示最大出血面積CT 層面的最大出血直徑；b 表示同一CT 層面（即最大出血面積CT 層面）上與a 呈90°的最大直徑；c 表示有出血的CT 層面的近似數(shù)目×層厚。

GOS 具體標(biāo)準(zhǔn)：5 分為優(yōu)，恢復(fù)良好，能正常生活，有或無輕度神經(jīng)障礙；4 分為良，中度病殘，但生活能自理；3 分為中，重度病殘，意識(shí)清楚，生活不能自理；2 分為差，植物生存；1 分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

頭顱CT 檢查提示，枕部幕上雙側(cè)血腫23 例，單側(cè)5 例，單純幕下血腫4 例；CT 影像發(fā)現(xiàn)頂部或枕部骨折22 例。根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量范圍為27.0～165.0 ml，血腫量為（54.3±27.0）ml。血腫厚度幕上最大4.0 cm，幕下最大厚度為2.5 cm。在治療中所見枕骨骨折26 例，骨折延伸至枕骨13 例，骨折線均跨過橫竇；術(shù)中清除血腫后靜脈竇活動(dòng)性出血12 例，均予壓迫懸吊后止血，硬腦膜出血15 例，骨折處板障滲血22 例，未見明顯出血點(diǎn)3 例。術(shù)后當(dāng)日復(fù)查頭顱CT 顯示硬膜外血腫清除干凈，后續(xù)CT 復(fù)查無遲發(fā)性血腫發(fā)生。經(jīng)積極手術(shù)治療后，硬膜外血腫大部分清除，腦干受壓解除，環(huán)池顯示清楚。本組32 例患者經(jīng)手術(shù)治療，效果較好；出院時(shí)，31 例患者GOS 評(píng)分為5 分，1 例患者GOS 評(píng)分為4 分。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，24歲，跌倒時(shí)枕部著地，入院時(shí)GCS為13分，出院時(shí)GCS為15分，無神經(jīng)功能障礙（a.術(shù)前CT軸位顯示幕上血腫位置；b.術(shù)前CT軸位顯示幕下血腫位置；c.術(shù)前CT冠狀位顯示血腫位置；d.術(shù)前CT矢狀位顯示血腫位置；e.術(shù)前CT靜脈成像示右側(cè)橫竇未顯影，竇匯、左側(cè)橫竇及上矢狀竇末端被血腫推擠移位；f.術(shù)后CT顯示血腫完全清除，四疊體池?zé)o明顯受壓；g.術(shù)后CT顯示幕上、下血腫清除后，四腦室、橋前池受壓情況緩解；h.雙側(cè)幕上開顱骨瓣復(fù)位，幕下骨窗開顱；j.術(shù)后CT靜脈成像復(fù)查顯示右側(cè)橫竇恢復(fù)顯影，靜脈竇恢復(fù)解剖位置、顯影良好）

3 討論

跨橫竇硬膜外血腫作為硬膜外血腫的特殊類型在臨床中較少見，常合并枕部顱骨骨折，骨折線、板障、導(dǎo)靜脈出血，枕部硬膜剝離、撕裂出血，骨折片損傷橫竇引起出血，對(duì)沖傷導(dǎo)致的額、顳葉腦挫傷、腦出血［3-4］。本組32 例患者均有明顯枕部直接暴力外傷史，22 例頭顱CT 骨窗位發(fā)現(xiàn)枕骨骨折。術(shù)中證實(shí)硬膜外血腫多來源于靜脈竇和骨折板障出血，出血向幕上、幕下延伸形成血腫。與腦膜中動(dòng)脈出血形成的硬膜外血腫相比較，跨橫竇硬膜外血腫早期缺乏特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，并伴有頸部疼痛，不易緩解［5］。對(duì)于顱腦損傷患者，特別對(duì)枕部直接受傷患者應(yīng)引起高度重視。由于后顱窩空間小，腦干等重要神經(jīng)核團(tuán)結(jié)構(gòu)密集且容積較小，因此，代償能力有限，血腫一旦形成明顯占位效應(yīng)，可使腦干和第四腦室受壓，影響腦脊液循環(huán)通路，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，迅速發(fā)生枕骨大孔疝，小腦幕切跡疝，壓迫枕骨大孔造成枕骨大孔疝［6］?；颊呖捎缮裰厩宄臓顟B(tài)下突然發(fā)生呼吸驟停循環(huán)抑制，特別是血腫以幕下為主時(shí)，意識(shí)障礙和瞳孔改變常出現(xiàn)在呼吸停止之后，臨床上通常沒有充足的搶救時(shí)間，而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?？鐧M竇硬膜外血腫救治的關(guān)鍵在于早期明確診斷。CT 影像檢查至關(guān)重要，對(duì)于有明確的枕部外傷史患者，CT 示枕骨骨折，特別是骨折線跨橫竇或者竇匯者，或合并有竇匯硬膜外血腫者應(yīng)予應(yīng)高度重視，動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫［6］。顱腦創(chuàng)傷指南中顯示，單純的幕上血腫＞30 ml 或幕下血腫＞10 ml 即有手術(shù)指征［7-8］。但跨橫竇硬膜外血腫具有發(fā)病機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，因此，若有以下情況出現(xiàn)，應(yīng)傾向選擇積極的手術(shù)治療，不能單純以血腫量作為手術(shù)指標(biāo)［9］。（1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙及錐體束征等）在治療過程中不緩解，或進(jìn)一步加重者。（2）局部占位效應(yīng)明顯者，影像學(xué)顯示第四腦室受壓，有梗阻性腦積水征象者。（3）合并枕葉挫裂傷，特別是合并有小腦挫裂傷者。術(shù)前充分評(píng)估，判斷有無橫竇損傷，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和術(shù)前準(zhǔn)備有很大的指導(dǎo)作用。術(shù)前如判斷有明顯的橫竇損傷，要準(zhǔn)備自體血回輸、充分備血，術(shù)中準(zhǔn)備顯露靜脈竇損傷區(qū)，做靜脈竇修補(bǔ)準(zhǔn)備［10-11］。目前，采用幕上、下聯(lián)合入路并保留橫竇、矢狀竇上骨橋仍然是一種安全有效的手術(shù)方式［7，12-13］。手術(shù)時(shí)應(yīng)主要注意以下幾點(diǎn)：（1）皮膚切口。由于患者常有枕部直接暴力傷，常合并枕部的皮膚裂傷、挫傷或者頭皮血腫，在切口設(shè)計(jì)時(shí)，要加以考慮。枕下取直切口可顯露幕下血腫，幕上一般需雙側(cè)顯露，取拐杖型切口，避免皮瓣出現(xiàn)銳角。（2）骨窗骨瓣。盡量留出懸吊硬膜空間。幕上部分雙側(cè)分別形成骨窗或骨瓣，保留矢狀竇上骨橋，幕下骨窗不需太大，適當(dāng)遠(yuǎn)離枕骨大孔，避免枕竇、環(huán)竇出血及破壞顱頸交界的穩(wěn)定性。（3）血腫清除與止血。對(duì)于骨橋下方、靜脈竇表面的薄層血腫，不建議強(qiáng)行剝離，以免創(chuàng)面再次出血，重復(fù)止血。骨折片刺破靜脈竇的情況更為少見，在急診手術(shù)情況下，竇修補(bǔ)操作會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免此類情況出現(xiàn)。（4）如果情況允許，需要依照一般硬膜下血腫的手術(shù)原則，切開硬膜探查硬膜下情況，提高手術(shù)完成度。（5）留置引流管且保持通暢的引流，可避免遲發(fā)性血腫的形成。

綜上所述，幕上、下聯(lián)合入路治療跨橫竇硬膜外血腫安全、有效，可獲得良好的預(yù)后。