基于三維政策工具分析框架的我國(guó)醫(yī)保支付方式改革政策量化分析

李祥飛，張 振

天津工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，天津 300387

醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，貫穿于醫(yī)保制度運(yùn)行全過(guò)程，關(guān)乎我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗。改革政策制定與實(shí)施過(guò)程能反映制度的演進(jìn)、變遷和發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制發(fā)揮了重要的導(dǎo)向與推動(dòng)作用。自2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家發(fā)布了一系列政策文件，要求全面建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式精細(xì)化發(fā)展。特別是在2017年6月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）發(fā)布后，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革政策數(shù)量快速增長(zhǎng)，政策體系愈加復(fù)雜，運(yùn)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法準(zhǔn)確把握政策內(nèi)容優(yōu)化調(diào)整的方向，對(duì)推動(dòng)改革提質(zhì)增效至關(guān)重要。圍繞我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)研究，主要集中在政策的設(shè)計(jì)機(jī)制［1］、不同支付方式的分類(lèi)比較［2］、改革經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)［3-4］等描述性分析和理論闡述，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法評(píng)價(jià)某地區(qū)支付方式改革前后實(shí)施效果［5-6］的相關(guān)成果也較豐富，相關(guān)研究政策越來(lái)越受到學(xué)者和政策制定部門(mén)的關(guān)注，但是對(duì)醫(yī)保支付方式改革政策文本量化評(píng)價(jià)研究的關(guān)注度相對(duì)有限，為數(shù)不多的幾項(xiàng)改革政策研究主要通過(guò)建立政策評(píng)估框架與指標(biāo)體系［7］、運(yùn)用利益相關(guān)者理論模型［8］等對(duì)改革政策進(jìn)行宏觀評(píng)估，缺乏從多維度政策工具視角對(duì)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保支付方式改革政策進(jìn)行全面分析，進(jìn)而系統(tǒng)評(píng)判政策的發(fā)文特征和整體設(shè)計(jì)效果。因此，本文運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法和內(nèi)容分析法，構(gòu)建基于“政策工具—政策目標(biāo)—政策力度”的三維分析框架，對(duì)我國(guó)2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)國(guó)家層面的171條醫(yī)保支付方式改革政策文本進(jìn)行量化評(píng)估，系統(tǒng)性地總結(jié)醫(yī)保支付方式改革政策的發(fā)文特征，探究國(guó)家醫(yī)保支付改革政策工具在選擇、組織、關(guān)聯(lián)中的利弊得失，揭示政策效果的因果機(jī)制，解決改革政策協(xié)同關(guān)系復(fù)雜、工具分布不合理、政策效力參差等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以期為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革、發(fā)揮其在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用提出政策完善路徑。

一、資料和方法

（一）資料來(lái)源

以“醫(yī)保支付方式”“醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式”“醫(yī)保付費(fèi)方式”“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式”“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”“按病種分值付費(fèi)（DIP）”等為關(guān)鍵詞，借助國(guó)務(wù)院和各部委網(wǎng)站內(nèi)的檢索工具，收集2009—2021 年中央人民政府及國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、發(fā)改委等國(guó)家層面與醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的政策文件，同時(shí)結(jié)合“北大法律信息網(wǎng)”（http：//www.pkulaw.cn）中的法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)政策數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)收集的政策進(jìn)行補(bǔ)充。其中政策納入標(biāo)準(zhǔn)為：①政策文本內(nèi)容與醫(yī)保支付方式改革密切相關(guān)；②政策主要表現(xiàn)在相關(guān)條款中，代表的是國(guó)家層面總體性、指導(dǎo)性的醫(yī)保支付方式改革明確態(tài)度、方向或具體實(shí)施措施；③主要選取政策形式為法律法規(guī)、意見(jiàn)、通知、辦法、規(guī)劃等能夠充分詮釋政府政策且規(guī)范性較強(qiáng)的政策文件。政策排除標(biāo)準(zhǔn)為：①相關(guān)講話(huà)、工作報(bào)告、答復(fù)、函、解讀政策的文件、相關(guān)政策新聞報(bào)道；②只出現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革、DRG、DIP 等關(guān)鍵詞，卻無(wú)實(shí)質(zhì)性相關(guān)內(nèi)容的文本；③已納入研究分析的條款和內(nèi)容重復(fù)的政策文件。通過(guò)上述規(guī)則對(duì)政策文本進(jìn)行梳理，本文最終確定醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的有效政策分析樣本共171份。

（二）研究方法

首先運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法，系統(tǒng)分析2009—2021 年出臺(tái)的醫(yī)保支付方式改革相關(guān)政策文本的數(shù)量結(jié)構(gòu)特征和發(fā)布主體特征。其次運(yùn)用內(nèi)容分析法，基于政策工具視角，構(gòu)建“政策工具—政策目標(biāo)—政策力度”三維分析框架，借助質(zhì)性分析軟件NVivo12 plus，提取整理171份政策文本相關(guān)內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行逐行編碼、逐層歸納、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。最后分別對(duì)各個(gè)維度的編碼節(jié)點(diǎn)占比情況和分布特征進(jìn)行單獨(dú)和交叉分析，得出研究結(jié)論。

二、醫(yī)保支付方式改革的三維政策工具分析框架

政策目標(biāo)是影響政策工具如何選擇的重要因素，政策工具的選擇、運(yùn)用和搭配是政策目標(biāo)與政策實(shí)施的重要橋梁，兩者相互促進(jìn)，相互支撐［9］。政策力度和凝聚力大小直接決定政策能否有效運(yùn)轉(zhuǎn)，是決定政策執(zhí)行效果的關(guān)鍵因素［10］。在以政策工具為視角量化分析醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域政策的研究中，大多數(shù)學(xué)者在基本政策工具維度的基礎(chǔ)上與利益相關(guān)者［11-12］、政策實(shí)施發(fā)展過(guò)程［13-15］等維度構(gòu)建二維分析框架，或者只從政策工具維度對(duì)政策文本進(jìn)行量化分析［16-17］，從政策目標(biāo)和政策力度角度系統(tǒng)分析政策對(duì)改革產(chǎn)生的影響方面不足。醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，因其復(fù)雜性和廣泛性，不僅需要均衡組合不同類(lèi)型的政策工具和及時(shí)判斷目標(biāo)實(shí)現(xiàn)狀態(tài)［18］，更需要仔細(xì)考慮政策發(fā)布力度情況從而對(duì)政策制定與實(shí)施過(guò)程進(jìn)行深刻把握。因此，為系統(tǒng)準(zhǔn)確分析政策變量特征并將其進(jìn)行量化呈現(xiàn)，本文構(gòu)建基于“政策工具（X 維度）—政策目標(biāo)（Y 維度）—政策力度（Z 維度）”的三維分析框架，確定每個(gè)維度的測(cè)量?jī)?nèi)容和賦值依據(jù)，將政策內(nèi)容放入框架中進(jìn)行評(píng)估，嘗試在不同的維度及交叉分析的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)保支付方式改革政策存在的問(wèn)題并提出優(yōu)化建議。

（一）X維度：政策工具維度

政策工具內(nèi)化于政策文本之中［19］，是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)必不可少的媒介和手段［20］，對(duì)其分析可以增強(qiáng)政策制定和執(zhí)行的科學(xué)性，改善政策實(shí)施效果［21］。本文參考施耐德（Schneider）和英格拉姆（Ingram）［22］、唐納爾（McDonnell）和埃爾莫爾（Elmore）［23］對(duì)政策工具的分類(lèi)理論，以及國(guó)內(nèi)已有對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保制度的政策評(píng)價(jià)研究成果［24-26］，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保支付方式改革的實(shí)際工作，將醫(yī)保支付方式改革政策基本政策工具分為權(quán)威工具、能力建設(shè)工具、象征及勸誡工具、激勵(lì)工具、系統(tǒng)變革工具五大類(lèi)。各政策工具具體含義與內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 政策工具具體含義與內(nèi)容

（二）Y維度：政策目標(biāo)維度

政策目標(biāo)的導(dǎo)向直接決定政策發(fā)布主體如何選擇各類(lèi)政策工具。醫(yī)保支付方式改革的最終目標(biāo)是構(gòu)建一種可持續(xù)發(fā)展的制度，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理和價(jià)值醫(yī)療，釋放醫(yī)?；鹦?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障人民健康。此外醫(yī)保支付方式改革的目的在于激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)量的雙優(yōu)化，控制醫(yī)療費(fèi)用，影響衛(wèi)生資源的配置和利用效果。本研究參考鄭功成［27］、黃國(guó)武［28］和韓優(yōu)莉［29］等對(duì)醫(yī)保支付方式改革的政策目標(biāo)論述，同時(shí)通過(guò)在政策文本編碼工作中的不斷調(diào)整和檢驗(yàn)，最終將醫(yī)保支付方式改革的政策目標(biāo)分為服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)療資源配置、患者權(quán)益保障五個(gè)方面。各政策目標(biāo)具體解釋與示例詳見(jiàn)表2。

表2 政策目標(biāo)具體解釋與編碼關(guān)鍵詞

（三）Z維度：政策力度維度

政策力度主要用來(lái)衡量政策產(chǎn)生的影響力和法律效力的大小，與發(fā)布政策的行政權(quán)力機(jī)構(gòu)的層級(jí)和政策類(lèi)型直接相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，行政權(quán)力機(jī)構(gòu)的層級(jí)越高發(fā)布的政策力度越大，形式越正規(guī)的政策其政策力度也越大。本文參考彭紀(jì)生［30］、張國(guó)興［31］等對(duì)不同層級(jí)類(lèi)型政策力度量化的打分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)最新版的國(guó)務(wù)院《規(guī)章制定程序條例》和《行政法規(guī)制定程序條例》進(jìn)行細(xì)致研讀，了解國(guó)家機(jī)關(guān)規(guī)范性文件與工作文件的制定程序，依據(jù)行政權(quán)力高度與政策類(lèi)型將醫(yī)保支付方式改革政策劃分為五個(gè)等級(jí)，用來(lái)描述政策力度的大小，評(píng)分越高代表政策的力度越大。在政策力度維度分析的過(guò)程中，本文將每一個(gè)政策作為單獨(dú)的分析單元。政策力度具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)表3。

表3 政策力度賦分等級(jí)表

（四）政策文本編碼規(guī)范

將政策條款內(nèi)容轉(zhuǎn)化為可量化的文本分析單元，按照“政策編號(hào)—章節(jié)號(hào)（可為多層次）—序列號(hào)”的格式逐條編號(hào)，依據(jù)特征關(guān)鍵詞進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算每個(gè)維度覆蓋的節(jié)點(diǎn)頻次和占比情況。在編碼的過(guò)程中，以句作為分析單元，遵循不可細(xì)分原則，如一內(nèi)容分析單元具有多種意思和特征關(guān)鍵詞，則細(xì)分為多個(gè)編碼節(jié)點(diǎn)［32］。需要說(shuō)明的是，同一內(nèi)容分析單元可以隸屬于不同維度，但并非全部?jī)?nèi)容分析單元都能同時(shí)體現(xiàn)政策工具和政策目標(biāo)的信息，因此，政策工具和政策目標(biāo)的編碼參考點(diǎn)總數(shù)不相等。為保證人工編碼的科學(xué)有效，本文請(qǐng)6名專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家、研究生組成3個(gè)不同的編碼小組，其中2個(gè)編碼小組進(jìn)行獨(dú)立編碼，1個(gè)編碼小組負(fù)責(zé)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行審核，在開(kāi)始編碼之前加強(qiáng)組內(nèi)培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)編碼內(nèi)容框架理解的一致性，編碼方向如出現(xiàn)不一致或其他問(wèn)題則互相討論決定，編碼完成之后借助霍爾斯提公式［33］進(jìn)行信度檢驗(yàn)，經(jīng)過(guò)計(jì)算獲得三個(gè)維度編碼結(jié)果的一致性系數(shù)分別為0.93、0.98 和0.91，具有較高的可信度。經(jīng)過(guò)編碼，政策文本中醫(yī)保支付方式改革相關(guān)內(nèi)容在政策工具維度形成1 624個(gè)節(jié)點(diǎn)，在政策目標(biāo)維度形成821個(gè)節(jié)點(diǎn)，在政策力度維度形成171個(gè)節(jié)點(diǎn)。編碼過(guò)程示例如表4所示。

表4 政策內(nèi)容單元編碼過(guò)程示例（節(jié)選）

三、基于三維政策工具框架的政策文本計(jì)量分析

（一）政策文本的數(shù)量結(jié)構(gòu)特征

完成171份醫(yī)保支付方式改革政策的基本信息整理統(tǒng)計(jì)后，對(duì)政策文本的發(fā)布特征按年度、類(lèi)型和性質(zhì)進(jìn)行分析。首先，將政策文本按照“北大法律信息網(wǎng)”的政策性質(zhì)分類(lèi)，劃分為法律工作文件、黨內(nèi)法律制度、國(guó)務(wù)院規(guī)范性文件、部門(mén)規(guī)章、部門(mén)規(guī)范性文件、部門(mén)工作文件六種性質(zhì)。其次，將標(biāo)題中含有“醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式”“按病種付費(fèi)”“DRG”“DIP”等與醫(yī)保支付方式改革直接相關(guān)的政策文本劃分為“專(zhuān)門(mén)文件”；將標(biāo)題中含有“醫(yī)療保障”“醫(yī)療保險(xiǎn)”等包含醫(yī)保支付方式改革的政策文本劃分為“行業(yè)文件”；將其他政策文本劃分為“相關(guān)文件”。樣本政策的類(lèi)別、頻數(shù)、年度分布以及政策性質(zhì)頻數(shù)年度分布如圖1和圖2所示。

圖1 政策類(lèi)別、頻數(shù)、年度分布

圖2 政策性質(zhì)、頻數(shù)、年度分布

通過(guò)政策文本的數(shù)量結(jié)構(gòu)特征可以發(fā)現(xiàn)：第一，醫(yī)保支付方式改革在國(guó)家醫(yī)保制度體系、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用不斷凸顯。相關(guān)政策發(fā)文數(shù)量近年來(lái)快速增長(zhǎng)，從2009年的5份到2021年的26份，年均增長(zhǎng)率達(dá)到28.88%。第二，政策發(fā)布在不斷提高政策影響力的同時(shí)兼顧了政策的可操作性。性質(zhì)為部門(mén)工作文件、國(guó)務(wù)院規(guī)范性文件、部門(mén)規(guī)范文件的政策占比高，分別占到全部政策文本的37.43%、30.41%、26.90%，黨內(nèi)法規(guī)制度的政策效力強(qiáng)，占全部政策文件總量的4.09%。第三，政策對(duì)于醫(yī)保支付方式改革的涉及面廣，但針對(duì)性較為欠缺。相關(guān)文件占比高，占到全部政策文本的69.01%，專(zhuān)門(mén)文件近年來(lái)增長(zhǎng)較快，但只占全部文件的11.11%。第四，政策文件增長(zhǎng)趨勢(shì)較明顯的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與重要文件出臺(tái)和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施直接相關(guān)。在2011—2012 年、2016—2017 年、2020—2021 年這三個(gè)時(shí)間段，醫(yī)保支付方式改革政策文本數(shù)量的增長(zhǎng)變化明顯，這期間都有專(zhuān)門(mén)重要文件的發(fā)布實(shí)施。

（二）政策文本的發(fā)布主體特征

通過(guò)對(duì)納入研究的全部政策文本進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)：第一，政策發(fā)文主體層級(jí)高。體現(xiàn)在中共中央（辦公廳）和國(guó)務(wù)院（辦公廳）等層級(jí)的主體單獨(dú)或聯(lián)合發(fā)文占比較高，達(dá)到32.75%，在每一年國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)中，涉及醫(yī)保支付方式改革的政策條目都有出現(xiàn)。第二，政策發(fā)布主體較多。涉及國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院辦公廳等的政策發(fā)布主體共39 個(gè)，其中國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)文最多，占到總數(shù)的65.50%。這反映了醫(yī)保支付方式改革的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，因?yàn)槠浒l(fā)展過(guò)程復(fù)雜、涉及的利益面廣，需要多部門(mén)的政策合作協(xié)同。政策主體發(fā)文情況如圖3所示。

圖3 政策主體發(fā)文情況

為了探究國(guó)家醫(yī)保局成立前后政策主體的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，將醫(yī)保支付方式改革政策主體數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi 軟件，對(duì)政策發(fā)布主體進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，如圖4所示。其中在基于Gephi的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析中，中心度用來(lái)衡量單個(gè)節(jié)點(diǎn)的重要性，中心度越高表明主體的地位越高；平均路徑長(zhǎng)度是整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)之間距離的平均值，值越小表明節(jié)點(diǎn)間分離程度越?。黄骄仁敲總€(gè)節(jié)點(diǎn)連接邊的平均數(shù)，網(wǎng)絡(luò)密度是衡量網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)密切還是松散的重要標(biāo)準(zhǔn)，平均聚類(lèi)系數(shù)可以反映主體分布的集中性和聚集程度，平均度、網(wǎng)絡(luò)密度、平均聚類(lèi)系數(shù)的值越高，表明主體相互之間直接關(guān)聯(lián)程度越高、聯(lián)系越密切、信息流通性越好［34-35］。

圖4 國(guó)家醫(yī)保局成立前（A）與成立后（B）政策主體社會(huì)網(wǎng)絡(luò)

可以發(fā)現(xiàn)，在國(guó)家醫(yī)保局成立前，國(guó)家衛(wèi)生健康委（原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委）、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中介中心度和接近中心度最高，其中網(wǎng)絡(luò)總體的平均路徑長(zhǎng)度為1.239，平均度為8.750，網(wǎng)絡(luò)密度為0.583，平均聚類(lèi)系數(shù)為0.878。在國(guó)家醫(yī)保局成立后，國(guó)家醫(yī)療保障局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部的中介中心度和接近中心度最高，其中網(wǎng)絡(luò)總體的平均路徑長(zhǎng)度為1.227，平均度為11.900，網(wǎng)絡(luò)密度為0.626，平均聚類(lèi)系數(shù)為0.904。通過(guò)對(duì)比可以看出，國(guó)家醫(yī)保局的成立對(duì)后續(xù)醫(yī)保支付方式改革政策發(fā)布主體結(jié)構(gòu)具有重要影響，同時(shí)近年來(lái)支付方式改革政策主體不斷增多、聯(lián)系緊密度不斷加強(qiáng)，形成了醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、中醫(yī)藥管理局為主體的合作網(wǎng)絡(luò)，但是各部門(mén)的合作聯(lián)系密度總體不高，各部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)同不足的問(wèn)題依然存在。

（三）政策工具維度分析

為了全面剖析我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的政策工具、政策目標(biāo)和政策力度的變遷特征，并探討以上三個(gè)維度的主要內(nèi)容在改革不同階段的側(cè)重點(diǎn)與不足，本文借鑒鄭功成［36］和毛宗福［37］等對(duì)我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展階段的闡述，將我國(guó)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程劃分為擴(kuò)面階段（2009—2012 年）、鞏固階段（2013—2015 年）、增效階段（2016—2019 年）、全面深化階段（2020—2021 年）四個(gè)時(shí)期。在這個(gè)基礎(chǔ)上，對(duì)不同階段政策文本中政策工具、政策目標(biāo)和政策力度三個(gè)維度的參考點(diǎn)占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

政策工具總體頻數(shù)分布情況如圖5 所示，分布占比從高到低依次為權(quán)威工具、能力建設(shè)工具、象征及勸誡工具、激勵(lì)工具、系統(tǒng)變革工具，分別為44.09%、24.75%、14.16%、10.47%、6.53%。各類(lèi)子政策工具中，大多數(shù)占比不高，維持在1%～5%，其中占比最高的是任務(wù)要求，達(dá)到22.97%；使用比較頻繁的工具還有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、制度建設(shè)、管理水平、鼓勵(lì)引導(dǎo)，占比在8%～10%；使用頻率最低的為通報(bào)表?yè)P(yáng)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)，占比均低于1%。醫(yī)保支付方式改革不同類(lèi)型的政策工具呈現(xiàn)多樣化和綜合化的特點(diǎn)，廣泛分布于改革工作的各個(gè)方面，但存在分布不平衡、過(guò)于集中的問(wèn)題，個(gè)別工具使用過(guò)溢，表現(xiàn)在對(duì)權(quán)威工具中的任務(wù)要求和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、能力建設(shè)工具中的制度建設(shè)具有明顯的側(cè)重點(diǎn)與傾向性。

圖5 各政策工具總體頻數(shù)占比

醫(yī)保支付方式改革的政策工具階段性特征如圖6所示，可以發(fā)現(xiàn)隨著改革的不斷深入，各類(lèi)工具的使用比例都有不同程度的提升，在每個(gè)發(fā)展階段權(quán)威工具都占據(jù)主導(dǎo)地位，能力建設(shè)工具占比也較高，但系統(tǒng)變革工具和激勵(lì)工具占比明顯偏低，說(shuō)明我國(guó)醫(yī)保支付方式改革堅(jiān)持政府主導(dǎo)、自上而下、具有強(qiáng)制性，注重能力建設(shè)并致力于規(guī)范和制約醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。激勵(lì)工具和系統(tǒng)變革工具占比較低，與權(quán)威工具的分布差異較大，說(shuō)明政策工具使用過(guò)度依賴(lài)于行政手段，在簡(jiǎn)政放權(quán)、充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類(lèi)組織積極性等方面做的工作比較欠缺，在改革中對(duì)地方改革的全面推進(jìn)缺乏充足的保障和指導(dǎo)措施。

圖6 政策工具各階段頻數(shù)占比

（四）政策目標(biāo)維度的分析

各階段政策目標(biāo)分布情況如圖7 所示，醫(yī)保支付方式改革政策在服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)療資源配置、患者權(quán)益保障5個(gè)目標(biāo)上的提及次數(shù)與頻率分別為287次（34.96%）、182次（22.17%）、179 次（21.80%）、82 次（9.99%）、91 次（11.08%）。國(guó)家頒布的醫(yī)保支付方式改革政策在不同時(shí)期體現(xiàn)的價(jià)值目標(biāo)有所不同，在新醫(yī)改實(shí)施初期，服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)?；鸸芾碓谡呶谋局谐霈F(xiàn)頻率總體較低，而隨著近年來(lái)新醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)和對(duì)醫(yī)保支付方式改革的重視程度不斷提高，各個(gè)政策目標(biāo)被提及的頻率均有不同程度的周期性增長(zhǎng)。服務(wù)質(zhì)量提升在每個(gè)階段的占比均較高，尤其是在全面深化階段達(dá)到17.90%，與其他目標(biāo)的分布差異較大，說(shuō)明國(guó)家對(duì)支付方式提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用重視程度較高，此項(xiàng)工作是改革的重中之重。醫(yī)藥費(fèi)用控制和醫(yī)?；鸸芾淼哪繕?biāo)占比總體上維持在較高水平，二者在各個(gè)階段相輔相成、相互促進(jìn)，占比在鞏固階段增長(zhǎng)迅速且相差不大。但醫(yī)療資源配置和患者權(quán)益保障目標(biāo)占比在各個(gè)階段維持在較低水平而且增長(zhǎng)幅度較小，說(shuō)明改革工作缺乏合理配置醫(yī)療資源、保障患者及參保人權(quán)益的目標(biāo)導(dǎo)向。

圖7 各階段政策目標(biāo)頻數(shù)占比

（五）政策力度維度的分析

通過(guò)對(duì)支付方式改革政策力度進(jìn)行量化分析，計(jì)算全部政策的力度平均得分為2.296，超過(guò)77.20%的政策文件力度得分在3及以下，如圖8所示。

圖8 各階段政策力度頻數(shù)占比

各個(gè)階段力度得分在2、1、4的政策數(shù)量相對(duì)較多，平均力度得分也處于中下水平。特別說(shuō)明的是，雖然得分為4的政策文件數(shù)量較多，但多為國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的年度工作安排、規(guī)劃或醫(yī)藥衛(wèi)生重要相關(guān)領(lǐng)域的改革工作意見(jiàn)，涉及具體針對(duì)醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)條款數(shù)目和內(nèi)容較少。除了2021 年全國(guó)人民代表大會(huì)上發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》這一得分為5，其余政策基本上都以“指導(dǎo)意見(jiàn)”“通知”“規(guī)劃”等規(guī)范性文件的形式發(fā)布，關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的立法性文件幾乎沒(méi)有?？傮w而言，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)法律、法規(guī)和條例等力度高的專(zhuān)門(mén)性政策文件比較缺乏，政策力度還有較大提升空間。

（六）基于政策工具和政策目標(biāo)的交叉維度分析

為了進(jìn)一步探究不同分析維度相互之間組合配置的均衡性和科學(xué)性，本文借助質(zhì)性分析軟件NVivo12plus的矩陣編碼查詢(xún)功能對(duì)政策工具、政策目標(biāo)、政策力度的編碼節(jié)點(diǎn)占比特征進(jìn)行交叉對(duì)比分析，分別計(jì)算編碼節(jié)點(diǎn)在不同政策目標(biāo)下政策工具的占比情況、在不同政策力度下政策工具的占比情況、在不同政策力度下政策目標(biāo)占比情況，從工具、目標(biāo)、力度組合配置和匹配選擇的角度對(duì)政策的協(xié)同性進(jìn)行交叉研究。

對(duì)政策工具和政策目標(biāo)進(jìn)行交叉維度分析，如圖9所示，可以發(fā)現(xiàn)5個(gè)政策目標(biāo)的編碼節(jié)點(diǎn)基本覆蓋了基本政策工具下的各個(gè)子工具，但仍存在某種政策工具使用不足以致不能支持各細(xì)化目標(biāo)的現(xiàn)象。通過(guò)分析不同政策目標(biāo)維度下的政策工具分布情況，發(fā)現(xiàn)編碼節(jié)點(diǎn)在權(quán)威工具和能力建設(shè)工具中的覆蓋率較高并占有主導(dǎo)地位，尤其是任務(wù)要求使用過(guò)溢與其他子工具形成明顯差異，過(guò)于注重改革本身不利于在改革的同時(shí)實(shí)現(xiàn)其他目標(biāo)；能力建設(shè)工具下技術(shù)支持、專(zhuān)家指導(dǎo)子工具運(yùn)用比例不夠；各政策目標(biāo)在激勵(lì)工具、系統(tǒng)變革工具、象征及勸誡工具中的覆蓋率總體較低，除鼓勵(lì)引導(dǎo)，其他工具的覆蓋率均不足5%。通過(guò)從工具作用于目標(biāo)的角度分析，發(fā)現(xiàn)激勵(lì)工具的使用數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到服務(wù)質(zhì)量提升與醫(yī)療資源配置的目標(biāo)需求；系統(tǒng)變革工具和象征及勸誡工具對(duì)患者權(quán)益保障目標(biāo)的使用不足；激勵(lì)工具中的通報(bào)表?yè)P(yáng)沒(méi)有覆蓋患者權(quán)益保障和醫(yī)療資源配置目標(biāo)。通過(guò)交叉分析可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革運(yùn)用政策工具時(shí)作用于政策目標(biāo)的均衡性、可操作性相對(duì)欠缺，匹配選擇不合理，這直接影響醫(yī)保支付方式政策的執(zhí)行效果與目標(biāo)的達(dá)成。

圖9 政策工具—政策目標(biāo)交叉維度的分布情況

（七）基于政策工具和政策力度的交叉維度分析

對(duì)政策工具和政策力度進(jìn)行交叉維度分析，如圖10所示，各類(lèi)政策工具側(cè)重分布于政策力度為1、2、4 的政策文件中，不同政策力度等級(jí)在各個(gè)政策工具大類(lèi)的分布差異較大，在每個(gè)政策工具大類(lèi)下的子工具分布也不均勻，任務(wù)要求在各個(gè)力度的覆蓋率均最高。在政策力度為1 的政策文本中，覆蓋率較高的工具為管理水平和制度建設(shè)，懲罰批評(píng)、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、基本原理的覆蓋率低于1%；在政策力度為2 的政策文本中，覆蓋率較高的工具為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理水平，覆蓋率最低的為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和通報(bào)表?yè)P(yáng)；政策力度為3的政策本文中，覆蓋率較高的工具為制度建設(shè)和監(jiān)督約束，沒(méi)有分布在技術(shù)支持、通報(bào)表?yè)P(yáng)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、組織原理、價(jià)值導(dǎo)向的工具中；政策力度為4 的政策文本中，覆蓋率較高的工具為制度建設(shè)、鼓勵(lì)引導(dǎo)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)家指導(dǎo)和通報(bào)表?yè)P(yáng)的覆蓋率為0；政策力度為5 的政策本文中，由于力度等級(jí)最高且數(shù)量只有一個(gè)，集中分布于權(quán)威工具中，在信息化建設(shè)、制度建設(shè)、鼓勵(lì)引導(dǎo)的子工具中也有少部分涉及。通過(guò)交叉分析可以發(fā)現(xiàn)，政策工具與政策力度尚缺乏科學(xué)的組合配置，目前國(guó)家發(fā)布不同力度的政策時(shí)比較注重權(quán)威工具中的要求規(guī)范、能力建設(shè)工具中的制度建設(shè)，更傾向于利用強(qiáng)制力提高醫(yī)保管理水平，但是政策力度在組織變革、加強(qiáng)引導(dǎo)、政策宣傳和充分調(diào)動(dòng)各方積極性等方面的適配性明顯不足。

圖10 政策工具—政策力度交叉維度的分布情況

（八）基于政策目標(biāo)與政策力度的交叉維度分析

對(duì)政策目標(biāo)和政策力度進(jìn)行交叉維度分析（圖11），可以發(fā)現(xiàn)除了政策力度為5的政策文本以外，政策目標(biāo)與政策力度的匹配度較為平衡，但政策力度在每個(gè)政策目標(biāo)下有明顯的側(cè)重點(diǎn)。政策力度為1和2的政策文本對(duì)于服務(wù)質(zhì)量提升的目標(biāo)要求最高，在醫(yī)保基金管理與醫(yī)藥費(fèi)用控制的目標(biāo)中占比較大且相差不大；政策力度為3和4的政策文本中，服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)保基金管理、醫(yī)藥費(fèi)用控制的目標(biāo)占比依然排在前三位；政策力度為5的政策文本中，因其政策效力等級(jí)最高且只有一個(gè)，只分布在服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)保基金管理這兩個(gè)目標(biāo)維度上?？傮w上可以看出，醫(yī)保支付方式改革政策力度和政策目標(biāo)缺乏協(xié)同性，主要表現(xiàn)在政策力度沒(méi)有充分發(fā)揮實(shí)現(xiàn)患者權(quán)益保障和醫(yī)療資源配置的政策目標(biāo)調(diào)控作用，對(duì)發(fā)揮支付方式精準(zhǔn)測(cè)度作用以降低患者的診療成本和保障人民健康的重視程度不足，政策文本對(duì)發(fā)揮支付方式杠桿作用以引導(dǎo)患者有序就醫(yī)、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層和形成良好就醫(yī)格局也較為欠缺，目前對(duì)于支撐實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療和分級(jí)診療的更高目標(biāo)存在較多的困難和挑戰(zhàn)。

圖11 政策目標(biāo)—政策力度交叉維度的分布情況

四、政策優(yōu)化建議

（一）完善政策要素內(nèi)部結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)政策工具運(yùn)用的均衡性

每一種政策工具都有自身的屬性和使用條件［38］，如何搭配使用形成不同政策工具之間的互補(bǔ)效應(yīng)與耦合平衡，建立基于科學(xué)考量政策工具不同特性的醫(yī)保支付政策體系，對(duì)于深化醫(yī)保支付方式改革至關(guān)重要。第一，要減少權(quán)威工具中“命令要求”的使用頻次，為提高政策的執(zhí)行活力，應(yīng)加強(qiáng)激勵(lì)工具的使用，對(duì)于改革實(shí)施效果突出、改革經(jīng)驗(yàn)豐富的試點(diǎn)地區(qū)給予充足的物質(zhì)激勵(lì)，同時(shí)要充分運(yùn)用“通報(bào)表?yè)P(yáng)、懲戒批評(píng)”等配套措施，進(jìn)一步從擴(kuò)大改革影響力角度強(qiáng)化改革的激勵(lì)約束機(jī)制。第二，針對(duì)系統(tǒng)變革工具運(yùn)用較少的問(wèn)題，政策發(fā)布部門(mén)要加大對(duì)改革中行政機(jī)構(gòu)的權(quán)力分配與重組、部門(mén)分工職責(zé)變動(dòng)等重要措施的重視程度，還需提高政策透明度，充分運(yùn)用政府服務(wù)購(gòu)買(mǎi)與社會(huì)參與等市場(chǎng)機(jī)制，完善政策需求導(dǎo)向，進(jìn)一步增強(qiáng)政策在頂層設(shè)計(jì)的針對(duì)性與政策落實(shí)上受眾的可操作性。第三，象征及勸誡工具本質(zhì)來(lái)說(shuō)是政策執(zhí)行的指導(dǎo)指示或保障措施，支付方式改革專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、異質(zhì)性鮮明，要加強(qiáng)政策實(shí)際操作方法的宣傳推廣，對(duì)政策執(zhí)行部門(mén)進(jìn)行基本原理、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的政策培訓(xùn)，明確各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)和整個(gè)社會(huì)的改革價(jià)值導(dǎo)向。第四，隨著支付方式改革的不斷深入，要根據(jù)改革的新變化、新處境適時(shí)調(diào)整政策工具，推動(dòng)政策工具創(chuàng)新，打破政策工具使用上的“路徑依賴(lài)”，不斷豐富醫(yī)保支付方式改革政策的“工具箱”。

（二）發(fā)揮政策目標(biāo)—政策力度的協(xié)同效應(yīng)，提高改革的契合度

醫(yī)保支付方式改革逐漸步入“深水區(qū)”，建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，要兼顧改革的短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。在醫(yī)保精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理和價(jià)值醫(yī)療需要國(guó)家發(fā)布強(qiáng)有力的政策和法律予以保障。因此，第一，要提高醫(yī)保支付方式改革政策在激勵(lì)工具、象征及勸誡工具、系統(tǒng)變革工具的政策力度等級(jí)，結(jié)合政策受眾明確政策目標(biāo)，建議制定政策力度較大的法律或條例，平衡醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、參保人的各方面訴求。第二，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)需求，要建立規(guī)范的協(xié)商談判機(jī)制，詳細(xì)說(shuō)明對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行全過(guò)程的監(jiān)管方法，強(qiáng)制醫(yī)保管理部門(mén)徹底改變粗放的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，完善差異化支付措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。第三，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收益需求，要求醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)變觀念，立足于公共利益，進(jìn)行新技術(shù)研發(fā)提高服務(wù)質(zhì)量，改變?cè)械男匠杲Y(jié)構(gòu)，按績(jī)?nèi)〕曛鲃?dòng)控制醫(yī)療成本。第四，對(duì)于參保人或患者的利益訴求，要以人為本，以法律的形式把醫(yī)保支付方式改革下患者的權(quán)益保障措施具體化，同時(shí)引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，形成良好就醫(yī)格局，增強(qiáng)人民群眾獲得感。

（三）破除制約政策體系完善的制度因素，從根本上推動(dòng)改革發(fā)展

醫(yī)保支付方式改革涉及面廣，是一個(gè)利益格局深刻調(diào)整的過(guò)程［36］。改革的本質(zhì)特征導(dǎo)致改革本身與經(jīng)辦機(jī)制、醫(yī)療體制的改革缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保支付方式改革困難重重［39］。只有制定科學(xué)工作路線，明確改革涉及的利益相關(guān)者及部門(mén)體系，實(shí)現(xiàn)各利益相關(guān)者與制度協(xié)調(diào)配合，才能推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革穩(wěn)步發(fā)展［8］。首先，醫(yī)保支付方式改革是具有高度系統(tǒng)性和整體性的公共管理事務(wù)，要優(yōu)化現(xiàn)階段以職能分工為基礎(chǔ)的橫向組織機(jī)構(gòu)，構(gòu)建基于層級(jí)制結(jié)構(gòu)的雙向協(xié)作機(jī)制，借助信息化建設(shè)成果加強(qiáng)各部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)協(xié)同和社會(huì)多元參與，解決醫(yī)保支付方式改革政策實(shí)施過(guò)程中各利益相關(guān)者在激勵(lì)約束機(jī)制和利益平衡機(jī)制等重要環(huán)節(jié)作用薄弱等問(wèn)題。其次，要形成和完善多方參與醫(yī)保支付方式改革政策制定和執(zhí)行的治理體系，政策制定和執(zhí)行要在充分表達(dá)政策制定者和執(zhí)行者的價(jià)值訴求的基礎(chǔ)上，找到政策制定與執(zhí)行的利益平衡點(diǎn)，防止利益分配不均導(dǎo)致的政策碎片化和執(zhí)行困難。最后，在醫(yī)保支付方式改革的過(guò)程中，要充分考慮我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革整個(gè)大背景下不同制度結(jié)構(gòu)的差異性和行政管理的地方性［40］，以此為出發(fā)點(diǎn)，從根本上推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系在“十四五”期間向縱深發(fā)展。