鉺激光輔助牙周非手術(shù)治療重度慢性牙周炎的臨床觀察

林 燕 蘇麗萍 劉朕哲

廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙周病二科，福建廈門 361008

牙周炎是一種破壞牙周支持組織的感染性疾 病，病程長的可持續(xù)數(shù)十年，是導(dǎo)致牙齒喪失的主要原因[1]。潔治、刮治和根面平整（scaling and root planing，SRP）是最基本的牙周非手術(shù)療法，但對于重度牙周炎，傳統(tǒng)的SRP很難完全去除致病微生物，且一些區(qū)域如深牙周袋、根分叉、根面溝以及磨牙的遠中區(qū)域等，器械無法進入[2]。近年來，激光已廣泛應(yīng)用于口腔疾病的治療，其中摻鉺釔鋁石榴石激光簡稱鉺激光（erbium-doped: yttriumaluminium-garnet，Er：YAG）因可以同時作用于軟、硬組織，被廣泛應(yīng)用在牙周炎的治療中。然而Er：YAG激光單獨應(yīng)用或者作為輔助治療方法，是否比SRP效果更佳尚存爭議。另外，研究發(fā)現(xiàn)，作為參與牙周組織破壞和進展的主要膠原酶，基質(zhì)金屬蛋白酶-8（matrix metalloproteinase-8，MMP-8）水平的高低與牙周炎的嚴重程度相關(guān)，且能反映疾病的進展并預(yù)測治療效果[3-4]?；|(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）是基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的特異性抑制劑，可調(diào)節(jié)MMPs的含量和活性。菌斑生物膜中的致病菌刺激宿主細胞分泌MMPs，導(dǎo)致MMPs和TIMP-1失衡，引發(fā)細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECG）的降解和牙槽骨的吸收，進而形成牙周疾病[5]?；诖?，本研究探討Er：YAG激光輔助牙周非手術(shù)治療對重度牙周炎患者的效果以及對免疫指標TIMP-1、MMP-8水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年1月在廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院就診的10例慢性牙周炎患者，選擇每位受試者左、右半口各20顆患重度牙周炎的前牙進行干預(yù)，共40顆，采用左、右半口簡單隨機自身對照試驗。右半口的20顆受試牙為對照組，采用SRP治療，左半口的20顆受試牙為試驗組，采用SRP+Er：YAG激光治療。本研究納入的10例自身對照受試者，男4例，女6例，年齡28～45歲，平均（36.25±7.23）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《2018年牙周病和植體周病國際新分類簡介》中Ⅲ、Ⅳ期牙周炎診斷標準[6]；②每個象限＞3顆牙，至少有1顆前牙，且有4顆牙周袋探診深度≥6 mm，附著喪失≥5 mm；③無系統(tǒng)性疾病或服用影響牙周狀況的藥物；④1年內(nèi)無牙周治療史；⑤至少6個月內(nèi)未使用過抗生素或3個月內(nèi)未服用過非甾體類抗炎藥。排除標準：①妊娠期、哺乳期或圍絕經(jīng)期；②吸煙；③活動義齒修復(fù)。

1.2 方法

對所有患者作口腔衛(wèi)生宣教，全口潔牙機（PIEZON MASTER700，EMS，瑞士）行超聲齦上潔治術(shù)。一周后復(fù)診，對照組使用潔牙機行齦下刮治并采用Gracey刮治器（Hu-Friedy，美國）行手工根面平整，直至術(shù)者探查根面已光滑平整，所有受試者均由同一名經(jīng)過嚴格培訓的醫(yī)師完成操作。試驗組在SRP后即刻使用德國Fotona激光，根據(jù)廠家提供的參數(shù)（脈寬SSP、頻率20 Hz、能量40 mJ、水50%、氣50%）行牙周袋內(nèi)閉合刮治，工作尖與根面成15°～20°，從牙周袋口向袋底上下提拉，每個位點3～5 s，重復(fù)兩次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 記錄所有受試牙治療前及治療4周后的各項臨床指標，包括菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）、探診深度（probing depth，PD）、臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）、探診出血指數(shù)（bleeding index，BI）。

1.3.2 齦溝液（gingival crevicular fluid，GCF）中MMP-8、TIMP-1的收集和檢測 ①GCF收集：將whatman?濾紙裁成2 mm×10 mm的大小，紫外線消毒后，每兩張濾紙條裝入同一Eppendorf?管中，編號備用?？谇恍l(wèi)生宣教和齦上潔治術(shù)后一周，用棉卷隔濕取樣牙，刮治器或探針輕輕去除齦上菌斑，將牙齦表面及牙面輕輕吹干，將濾紙條插入頰側(cè)近中或遠中牙周袋內(nèi)，遇輕微阻力時停留30 s后取出（剔除濾紙條上帶血的位點）。2 min后再次收集同一部位的GCF，將收集好GCF的Eppendorf?管全部放于-20℃冰箱保存；②MMP-8和TIMP-1檢測：將保存于-20℃冰箱的MMP-8和TIMP-1樣本在室溫下解凍。1.5 ml EP管中加入250 μl PBS緩沖液（pH=7.4）洗脫，旋渦混合器（TOPSCIEN）恒溫振蕩60 min，后用離心機（湘儀，中國）4℃，10 000 r/min，離心10 min，以去除細菌、細胞殘渣等雜質(zhì)。取上清液，按MMP-8、TIMP-1試劑盒（酶免，中國）的使用說明測定MMP-8和TIMP-1濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，同一時間組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較和兩組間治療前后差值比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

治療前兩組PD、CAL、PLI、BI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療4周后，兩組PD、CAL、PLI、BI水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），且試驗組BI水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），但兩組PD、CAL、PLI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后PD、CAL、PLI、BI水平比較（x ± s）

2.2 兩組MMP-8、TIMP-1水平比較

治療前兩組MMP-8、TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療4周后，兩組MMP-8、TIMP-1水平較治療前均無明顯變化，且兩組MMP-8、TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后MMP-8、TIMP-1水平比較（ng/ml，x ± s）

3 討論

牙周炎是一種破壞牙周支持組織的感染性疾病，易導(dǎo)致牙齒喪失。傳統(tǒng)的SRP是通過超聲和/或手工刮治器去除菌斑生物膜和牙石，以獲得生物相容性的根面，有利于牙周組織的再附著，但其存在器械無法進入根分叉、根面凹陷和深牙周袋等局限性。近年來激光治療逐漸進入牙周領(lǐng)域，Er：YAG激光因同時可以作用于軟、硬組織而在牙周炎的治療中應(yīng)用較多，但目前關(guān)于Er：YAG激光單獨應(yīng)用或作為輔助治療方法是否比SRP效果更佳尚無定論。因此，探討Er：YAG激光輔助SRP治療牙周病具有積極的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，兩組患者的PLI、PD、CAL、BI水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），試驗組僅BI水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），提示短期內(nèi)Er：YAG激光輔助SRP與單獨SRP在治療重度慢性牙周炎前牙時在PD、CAL、PLI方面的效果相當，但對BI的改善更優(yōu)。也有研究認為，Er：YAG激光輔助SRP短期內(nèi)對PD、CAL的改善更顯著，尚缺乏長期證據(jù)[7]。在比較時發(fā)現(xiàn)各試驗研究并未區(qū)分受試牙是前牙還是后牙，但后牙根柱長短、根分叉入口大小、釉突等都是影響療效的因素，這些可能是造成各研究結(jié)果不一致的原因。本研究中，Er：YAG激光輔助SRP治療對BI的改善更優(yōu)，分析認為牙周袋內(nèi)炎性肉芽組織富含毛細血管，是牙周探診出血的主要原因，Er：YAG激光是去除肉芽組織和根面清創(chuàng)的一種安全有效的方法，具有去除根面牙石和細菌內(nèi)毒素的作用，同時可以去除器械不易進入的骨內(nèi)缺損的肉芽組織[8-9]。故Er：YAG激光輔助治療對肉芽組織的去除使BI改善更顯著。

GCF的液體成分主要來源于血清，含炎癥因子、生長因子、微生物和代謝產(chǎn)物等，相比于唾液和血清更能反映牙周組織細微的病理、生理變化[10]。MMP-8是牙周組織破壞的主要膠原酶，有研究顯示GCF和牙齦組織中MMP-8的水平可能與牙周炎的嚴重程度相關(guān)[11]。Sorsa等[12]的研究顯示，重度牙周炎患者GCF中活性MMP-8的水平顯著高于健康對照組，MMP-8濃度的增加能反映牙周炎的疾病狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療4周后兩組患者GCF中MMP-8、TIMP-1水平均無明顯變化（P＞ 0.05），兩組MMP-8、TIMP-1水平差異也無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。這與Sezen等[13]的研究結(jié)果相似，其研究比較Er，Cr：YSGG激光輔助SRP和單獨SRP治療中、重度牙周炎患者的臨床效果，在臨床參數(shù)和GCF中MMP-8濃度變化方面都得到了相似的結(jié)果。與本研究不一致的是，Konopka等[14]研究發(fā)現(xiàn)SRP在治療30例慢性重度牙周炎患者4周后，可顯著降低GCF中MMP-8濃度，但治療后GCF中MMP-8的濃度仍高于健康對照組，而且治療后的臨床參數(shù)與MMP-8無顯著相關(guān)性。最新的系統(tǒng)回顧性文章結(jié)果也認為，雖然牙周非手術(shù)治療后PD降低了，但GCF中MMP-8水平尚不能用于預(yù)測牙周非手術(shù)治療的效果[15]。此外，?yr?v?inen等[16]發(fā)現(xiàn)與酶聯(lián)免疫吸附測定法相比，時間分辨免疫熒光測定法對牙周炎的診斷敏感度更高，本研究使用的是酶聯(lián)免疫吸附測定法，推測檢測法的敏感度也可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生了影響。

綜上所述，Er：YAG激光輔助SRP治療重度慢性牙周炎，短期內(nèi)對BI的改善更明顯，但未觀察到降低GCF中MMP-8、TIMP-1的水平。然而本研究尚存在樣本量較小、觀察時間較短等不足，因此仍需要進一步的研究來驗證Er：YAG激光在牙周炎治療中的作用，以及MMP-8、TIMP-1水平與牙周疾病狀態(tài)的關(guān)系。