中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、降鈣素原、D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病情評(píng)估及疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值

黃若新

福建省漳州市第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，福建漳州 363000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種好發(fā)于老年人群的呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全持續(xù)進(jìn)展性及不可逆性氣流受限為主要臨床特征，當(dāng)受細(xì)菌、病毒或其他因素影響可使臨床癥狀持續(xù)惡化，導(dǎo)致?lián)Q氣功能和通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭，具有較高病死率[1-2]。研究顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者致死率可達(dá)15.74%[3]，臨床預(yù)后明顯差于單純AECOPD患者，因而，如何早期預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行早期病情評(píng)估及疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測對(duì)制訂臨床治療方案具有重要指導(dǎo)意義，有助于預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，也能提高AECOPD合并呼吸衰竭臨床治療效果，預(yù)防繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而改善臨床預(yù)后。炎性反應(yīng)在AECOPD發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，而中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，被廣泛用于評(píng)估細(xì)菌感染性疾病[4-5]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是評(píng)判機(jī)體高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的重要標(biāo)志物，與AECOPD患者缺氧程度及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[6-7]。本研究旨在探討NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情評(píng)估及疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇漳州市第三醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的188例AECOPD患者作為研究對(duì)象，男91例，女97例；年齡58～ 77歲，平均（70.92±8.30）歲；體重指數(shù)（23.24±2.38）kg/m2；平均病程（24.34±4.50）個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓98例、糖尿病57例、高脂血癥65例；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[8]評(píng)分為（34.20±6.82）分；吸煙史76例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[漳三醫(yī)倫理審（2022）021號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②第1 s用力呼氣容積（FEV1）≥35%；③入組前1個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)治療；④意識(shí)清晰，可配合相關(guān)治療；⑤經(jīng)患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②存在呼吸系統(tǒng)手術(shù)或外傷史者；③意識(shí)障礙者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1.2 分組

根據(jù)入院時(shí)患者臨床癥狀表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)分為單純AECOPD組（Ⅰ組）25例、伴有呼吸衰竭無生命危險(xiǎn)組（Ⅱ組）58例、伴有呼吸衰竭有生命危險(xiǎn)組（Ⅲ組）105例，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）[10]，所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療及對(duì)癥治療，包括抗生素抗感染、面罩吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰、糾正酸堿平衡、短程糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸將病情得到有效控制患者設(shè)為預(yù)后良好組161例，將病死或病情加重進(jìn)入ICU患者設(shè)為預(yù)后不良組27例。

1.3 檢測方法

患者入院后于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用熒光免疫法測定PCT，采用血細(xì)胞分析儀測定中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）與 淋 巴 細(xì) 胞（lymphocyte，LYM）數(shù)量，計(jì)算NLR，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定D-D。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT、D-D水平；②比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組NLR、PCT、D-D水平；③采用logistic多因素回歸分析疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、病程、合并基礎(chǔ)疾病、NLR、PCT、D-D水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，采用logistic多因素回歸分析疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），Ⅲ組NLR、PCT、D-D明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組NLR、PCT、D-D明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組NLR、PCT、D-D比較（x ± s）

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組NLR、PCT、D-D比較

預(yù)后不良組患者NLR、PCT、D-D明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組NLR、PCT、D-D比較（x ± s）

2.3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析顯示，年齡、NLR、PCT、D-D是影響AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表3～4。

表3 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的單因素分析

3 討論

COPD是一種以肺功能受損、呼氣氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，受細(xì)菌、病毒等病原體感染或吸煙、空氣污染等其他因素影響，導(dǎo)致臨床癥狀加重，呼吸道黏液分泌增多、咳嗽、呼吸困難加重，易引發(fā)呼吸衰竭，不僅導(dǎo)致患者病情變得復(fù)雜，增加臨床治療難度，而且導(dǎo)致死亡病死風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床預(yù)后較差。目前，AECOPD合并呼吸衰竭主要基于臨床癥狀和血?dú)夥治鲈\斷，不能實(shí)現(xiàn)早期診斷、病情評(píng)估及預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸，不能及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，阻止疾病進(jìn)展，以及預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生[11-12]，因而，探尋早期客觀評(píng)估病情和預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的血清指標(biāo)有助于及時(shí)調(diào)整治療方案、提高臨床效果、改善臨床預(yù)后。

表4 AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的logistic多因素分析

AECOPD患者體內(nèi)存在明顯炎癥反應(yīng)，大量炎性細(xì)胞因子可對(duì)氣道及肺泡等產(chǎn)生直接損傷，導(dǎo)致氣管黏膜充血水腫以及肺實(shí)質(zhì)炎性損傷，同時(shí)也會(huì)增加氣道黏液分泌，誘發(fā)平滑肌痙攣，造成氣道狹窄加重，引發(fā)肺通氣功能障礙，導(dǎo)致肺功能快速下降，從而增加AECOPD發(fā)作頻率以及發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，因而，炎癥反應(yīng)與AECOPD合并呼吸衰竭發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。PCT是一種主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌的重要炎癥指標(biāo)，其正常水平一般低于0.1 μg/L，而當(dāng)機(jī)體感染細(xì)菌時(shí)，在內(nèi)毒素及炎癥細(xì)胞因子的刺激下，甲狀腺C細(xì)胞分泌大量PCT，并進(jìn)入血液循環(huán)中，使血清PCT表達(dá)水平顯著升高，因而，PCT是一種公認(rèn)的細(xì)菌性感染指標(biāo)，能夠作為判斷是否細(xì)菌、病毒感染的有效指標(biāo)，進(jìn)而為抗生素的應(yīng)用提供依據(jù)，有效規(guī)范抗生素的用藥，提高抗生素應(yīng)用的規(guī)范性，同時(shí)PCT水平與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，能夠指導(dǎo)抗生素的使用策略，降低抗生素使用劑量及縮短抗生素使用時(shí)間[13-14]。NLR是提示機(jī)體細(xì)菌性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，常作為全身炎癥反應(yīng)程度的評(píng)估指標(biāo)，具有檢測方便、高效的優(yōu)點(diǎn)，更易在基層醫(yī)院推廣。研究顯示，AECOPD患者NLR水平明顯高于穩(wěn)定期患者，并與氣流受限程度呈正相關(guān)。合理抗生素是影響AECOPD合并呼吸衰竭的預(yù)后的重要因素，而以往對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭的患者何時(shí)使用抗生素干預(yù)往往以經(jīng)驗(yàn)為主[15-16]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組NLR、PCT存在明顯差異，Ⅲ組NLR、PCT明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組NLR、PCT明顯高于Ⅰ組，提示細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致AECOPD，NLR、PCT表達(dá)水平越高，二者水平越高則提示患者AECOPD病情越嚴(yán)重，則更易發(fā)生呼吸衰竭，NLR、PCT水平也與呼吸衰竭發(fā)生存相關(guān)，因而，對(duì)于NLR、PCT表達(dá)水平顯著升高的患者，應(yīng)警惕AECOPD發(fā)生呼吸衰竭，同時(shí)應(yīng)采取強(qiáng)化抗生素干預(yù)，控制病情進(jìn)展。

D-D是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的重要分子標(biāo)志物，在判斷患者體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成具有較好的指導(dǎo)意義，常用于血栓性疾病的診斷，尤其在評(píng)估肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方法被廣泛應(yīng)用，其水平升高提示機(jī)體凝血酶活性的增強(qiáng)和繼發(fā)性纖溶活性的存在。AECOPD患者因處于缺氧及感染，機(jī)體分泌多種炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮系統(tǒng)，增加組織纖溶酶原激活物的分泌，進(jìn)而影響機(jī)體的凝血及纖溶系統(tǒng)，表現(xiàn)血液高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，因而，AECOPD患者血清D-D水平顯著升高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組D-D存在明顯差異，Ⅲ組D-D明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅱ組D-D明顯高于Ⅰ組，這是由于AECOPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭則患者氧合越差，D-D表達(dá)水平越高，患者出現(xiàn)血液高凝風(fēng)險(xiǎn)越高，易造成肺部血栓的形成，進(jìn)而引起肺栓塞，加重病情，影響預(yù)后，因而，對(duì)于D-D表達(dá)水平顯著升高的患者，應(yīng)警惕AECOPD合并呼吸衰竭患者發(fā)生肺栓塞，早期采取低分子肝素鈉抗凝治療有利于疾病控制及轉(zhuǎn)歸。

準(zhǔn)確預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸有助于及早采取針對(duì)性的治療方案，對(duì)于提高救治率具有重要臨床意義。研究顯示，生物標(biāo)志物與疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因而，生物標(biāo)志物在預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)揮重要作用，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者NLR、PCT、D-D明顯高于預(yù)后良好組，年齡、NLR、PCT、D-D是影響AECOPD合并呼吸衰竭疾病轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示NLR、PCT、D-D檢測對(duì)于預(yù)測AECOPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行規(guī)范化治療有一定預(yù)測價(jià)值，因而，對(duì)于血清NLR、PCT、D-D升高的AECOPD合并呼吸衰竭患者應(yīng)引起足夠重視，及早按照診療指南給予規(guī)范化治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測NLR、PCT、D-D變化情況，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，有效逆轉(zhuǎn)患者病情。

綜上所述，NLR、PCT、D-D在AECOPD合并呼吸衰竭病情評(píng)估及疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測方面具有重要的臨床價(jià)值。