經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉對急性ST段抬高型心肌梗死患者的應(yīng)用效果

范佛遠 黃秀玲 劉東燊

廣東省南雄市人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東南雄 512400

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于目前臨床上公認的一種危害性極大的心血管急癥[1]。中老年人群是本病的主要發(fā)病群體，隨著我國老齡化的加劇，其發(fā)病率有逐年遞增趨勢[2]。目前，本病主要采用急診冠狀動脈介入術(shù)（PCI）進行治療，通過治療能夠真正實現(xiàn)早期階段的再灌注治療，可有效提高患者的生存率，改善患者預(yù)后[3]。實踐中發(fā)現(xiàn)，在PCI介入治療過程中，無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生會對治療效果以及預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響，使心肌梗死后心室重構(gòu)的發(fā)生率增加，是心肌梗死患者近、遠期病死的獨立影響因子[4]。在PCI術(shù)中給予擴血管藥物可以減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，使梗死面積得以縮小[5]。本研究在冠狀動脈介入治療期間應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉，探討其對STEMI患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2021年11月在南雄市人民醫(yī)院接受PCI治療的62例STEMI患者，隨機分為對照組和治療組，每組各31例。對照組男19例，女12例；發(fā)病時間1～16 h，平均（7.2±0.6）h；年齡51～78歲，平均（62.7±3.6）歲；心功能Ⅲ級13例，Ⅳ級18例。治療組男17例，女14例；發(fā)病時間1～18 h，平均（7.5±0.6）h；年齡54～76歲，平均（62.4±3.2）歲；心功能Ⅲ級11例，Ⅳ級20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（審批號：雄醫(yī)002）。

納入標準：①符合2019版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)診斷標準；②患者持續(xù)胸痛時間≥30 min；③梗死相關(guān)動脈，術(shù)前TIMI分級≤1級；④患者及其家屬自愿參與，對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①患者存在抗凝、抗血小板禁忌證；②患者合并嚴重肝、腎功能衰竭；③患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；④患者有冠狀動脈旁路移植術(shù)、心肌梗死病史；⑤患者接受藥物溶栓治療。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用替羅非班（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090227，規(guī)格：12.5 mg），外周靜脈給予，起始滴注速率為0.4 μg/（kg·min），持續(xù)30 min，之后，繼續(xù)以0.1 μg/（kg·min）的速率維持滴注（具體劑量按照替羅非班說明書推薦劑量使用），并持續(xù)靜脈應(yīng)用36 h；常規(guī)冠狀動脈造影明確罪犯血管及其前向血流、病變特點，常規(guī)給予血栓抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)，如因冠狀動脈病變本身性質(zhì)或血栓抽吸導(dǎo)管未能通過病變部位而不能恢復(fù)前向血流TIMI2級以上者，可先用小號球囊進行穿梭（無預(yù)擴張）或低壓力預(yù)擴張一次（盡量不預(yù)擴張），再行血栓抽吸術(shù)，使冠狀動脈前向血流恢復(fù)至TIMI 2級以上（血栓抽吸4～6次，具體抽吸次數(shù)視冠狀動脈血栓負荷和前向血流而定）。對照組患者經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管在罪犯血管遠端注入替羅非班10 ml，治療組患者經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管在罪犯血管遠端注入替羅非班10 ml+硝普鈉（廣東宏遠集團藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064559，規(guī)格：50 mg）200 μg，30 s后進行常規(guī)PCI-支架置入術(shù)。完成相關(guān)操作后，查冠狀動脈造影以評估TIMI血流分級。

1.3 觀察指標

①血流情況：采用TIMI分級[7]進行評估，包含0、1、2、3四個等級，等級越低表示血流越緩慢，其中TIMI≤2級例數(shù)即無復(fù)流（NR）/慢血流（SF）例數(shù)；②心肌指標：術(shù)前、術(shù)后7 d檢測兩組患者的心肌指標，包括肌酸同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（recombinant cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ），其中CK-MB用免疫學(xué)法檢測，cTnⅠ用化學(xué)發(fā)光法檢測；③心功能指標：包括左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD），術(shù)前、術(shù)后7 d用Philips HD7多普勒超聲儀（Philips公司）進行檢測；④術(shù)后不良事件：包括心律失常、低血壓、急性心衰、咯血的發(fā)生情況，并計算不良事件總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 22.0處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI情況比較

治療前，兩組TIMI分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，治療組TIMI分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療組的NR/SF發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組TIMI情況比較[n（%）]

2.2 兩組心肌指標比較

術(shù)前，兩組患者心肌指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者cTnⅠ、CK-MB水平均低于術(shù)前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組心肌指標比較（x ± s）

2.3 兩組心功能比較

術(shù)前，兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后7 d，兩組LVEF、LVEDD均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），但兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組STEMI患者心功能對比情況（x ± s）

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

STEMI較為多發(fā)，其主要是由于患者的冠狀動脈出現(xiàn)急性閉塞而導(dǎo)致的心肌細胞缺氧，進而導(dǎo)致心肌細胞損傷，甚至壞死。急性心肌梗死可誘發(fā)室性心律失常，多因心室心律紊亂造成，包括心室顫動、室性心動過速、室性早搏等，隨著病情的進一步發(fā)展，心肌梗死范圍逐漸擴大，會對患者心功能造成不良影響，甚至威脅患者的生命安全[8]。目前，STEMI患者主要給予PCI進行治療，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，STEMI患者的血栓負荷較高，直接給予PCI治療會顯著增加NR/SF的發(fā)生率。有研究指出，STEMI患者在接受冠狀動脈介入治療后，出現(xiàn)冠狀動脈無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象的比例接近40%，對患者預(yù)后造成嚴重影響[9-10]。

無復(fù)流指在沒有任何冠狀動脈痙攣或夾層的情況下，再通心外膜冠狀動脈的血流量明顯減少，心肌組織未能獲得正常灌流的一種現(xiàn)象，屬于冠狀動脈介入治療過程中較為常見且程度嚴重的并發(fā)癥[11]。血栓抽吸是預(yù)防NR/SF的常用方法，其主要利用負壓抽吸原理，將血管內(nèi)的血栓通過抽吸導(dǎo)管抽出體外，但在實踐中容易出現(xiàn)血栓抽吸不全、罪犯血管遠端無法抽吸等問題[12]。本研究在血栓抽吸的基礎(chǔ)上，經(jīng)抽吸導(dǎo)管注入替羅非班+硝普鈉治療，結(jié)果顯示，治療后治療組患者的TIMI分級優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），提示經(jīng)抽吸導(dǎo)管注入替羅非班+硝普鈉治療能有效改善患者的血流情況，進而減少NR/SF的發(fā)生。替羅非班屬于血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑類藥物，該藥物作用于人體后，主要通過將纖維蛋白原與血小板受體、血小板及受損血管內(nèi)皮的結(jié)合、黏附等途徑阻斷，進而對血小板聚集和血栓病變的形成進行有效抑制，可使心肌再灌注及心肌供血狀態(tài)得到顯著改善，對PCI術(shù)后NR/SF現(xiàn)象能夠起到的一定預(yù)防作用[13]。硝普鈉是當(dāng)前治療無復(fù)流的常用藥物，可為內(nèi)皮細胞提供NO，使Ca2+濃度降低，磷酸鳥苷水平升高，進而使血管舒張，增加心肌灌注水平。本研究結(jié)果顯示替羅非班+硝普鈉聯(lián)合使用可以有效改善患者的心肌指標，但兩組患者治療后7 d的LVEF、LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），與陳利華等[14]的研究結(jié)果相似。究其原因，左心室重構(gòu)受到多種因素的影響，與心臟調(diào)節(jié)激素、腎素、血管緊張素等具有密切的相關(guān)性，左心室重構(gòu)的進展較為緩慢，在PCI治療后的短時間內(nèi)完成，進而出現(xiàn)兩組患者術(shù)后心功能相近的情況[15]。兩組不良事件總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），提示替羅非班+硝普鈉聯(lián)合使用并不會增加不良事件，安全可靠。最后，由于本研究屬于單中心、小樣本研究，研究結(jié)果可能存在偏倚，所收集的臨床觀察指標較少，不能全面地展示替羅非班聯(lián)合硝普鈉的治療效果，還需擴充樣本、增加評價指標，使研究更具說服力。

綜上，PCI術(shù)中經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉能有效改善患者的血流情況，減少無復(fù)流的發(fā)生，改善CK-MB、cTnⅠ水平，且未增加不良事件，值得推廣。