應(yīng)用微視野計(jì)評(píng)估弱視兒童的黃斑光敏感度和固視穩(wěn)定性

李 芳，楊 軍，吳挺飛，龍登虹

0 引言

研究表明，弱視在全球的總患病率約為1.44%，其中兒童人群的患病率為0.98%～1.94%，是兒童視力不良最常見的原因之一[1-3]。近年來(lái)，對(duì)弱視的研究不僅僅限于視皮層、外側(cè)膝狀體和神經(jīng)遞質(zhì)，在視網(wǎng)膜層面的功能研究也越來(lái)越受關(guān)注。一些研究發(fā)現(xiàn)，弱視眼的視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位都存在一定程度的異常[4-6]；光學(xué)相干斷層掃描也顯示弱視眼的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、脈絡(luò)膜厚度和黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度均與正常眼有差異[7-11]。這提示弱視眼的功能缺陷不僅僅限于中樞視覺系統(tǒng)，視網(wǎng)膜也可能存在功能異常。

以往有學(xué)者利用靜態(tài)自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)弱視患者的視網(wǎng)膜光敏感度，發(fā)現(xiàn)弱視眼的視網(wǎng)膜光敏感度降低[12-13]。近年來(lái)，微視野計(jì)技術(shù)出現(xiàn)，并不斷完善，它可以客觀、定量地獲得黃斑區(qū)域的視網(wǎng)膜光敏感度和固視穩(wěn)定性[14-15]。微視野計(jì)(microperimetry，MP)結(jié)合眼底照相與自動(dòng)視野檢測(cè)，將光標(biāo)刺激直接投射到眼底視網(wǎng)膜上，將視網(wǎng)膜光敏感度地圖與眼底圖像直接對(duì)應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)檢查與功能檢測(cè)的結(jié)合，定位、定量地檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度(macular sensitivity，MS)；并同時(shí)實(shí)時(shí)追蹤眼球運(yùn)動(dòng)，全程記錄受檢眼固視軌跡，客觀而定量地評(píng)估受檢眼的固視功能。目前，國(guó)內(nèi)外有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于利用微視野計(jì)評(píng)估弱視的視網(wǎng)膜黃斑功能的研究[16-21]，但以往的研究有些并未全面、定量地分析弱視的視網(wǎng)膜光敏感度和固視穩(wěn)定性[17-21]，有些研究對(duì)象僅為成人[17,19]，鮮見有關(guān)屈光參差性弱視兒童的黃斑光敏感度和固視穩(wěn)定性的定量研究的報(bào)道。

本研究擬應(yīng)用新型微視野計(jì)(MP-3)檢測(cè)屈光參差性弱視兒童的弱視眼、對(duì)側(cè)眼和正常對(duì)照眼的黃斑光敏感度和固視穩(wěn)定性，并比較三組差異，從而研究屈光參差性弱視的黃斑光敏感度和固視穩(wěn)定性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究采用橫斷面研究，納入2020-07/2022-01在海南省眼科醫(yī)院初次診斷為單眼屈光參差性弱視的患者39例。同期納入最佳矯正視力(BCVA)正常的屈光不正患者42例，選取右眼作為正常對(duì)照組。單眼屈光參差性弱視患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼BCVA低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視[22-23]；(2)初次確診為單眼弱視的屈光參差性弱視：雙眼遠(yuǎn)視性屈光不正，球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50DS,或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視[22-23]；(3)屈光不正球鏡在-12～+15D(MP-3所能自動(dòng)矯正的屈光力范圍)，散光≤3.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型的弱視；(2)有弱視治療病史；(3)有弱視以外的其他眼部疾病及全身系統(tǒng)性疾?。?4)有眼部外傷史或手術(shù)史；(5)3mo內(nèi)有全身藥物使用史或眼部局部藥物使用史。正常對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為屈光不正的患者，屈光不正球鏡在+2.0～-3.0D，散光≤3.0D；(2)BCVA≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有屈光不正以外的其他眼部疾病及全身系統(tǒng)性疾病；(2)有眼部外傷史或手術(shù)史；(3)3mo內(nèi)有全身藥物使用史或眼部局部藥物使用史。本研究通過中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)審批(No.2020-013)，依照《赫爾辛基宣言》，告知被檢者及其監(jiān)護(hù)人相關(guān)檢查流程并且均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般眼科檢查所有弱視患兒均在我院眼科門診行常規(guī)檢查:裸眼視力、BCVA、外眼、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓，排除其他眼部器質(zhì)性疾?。怀浞稚⑼笥瞄g接檢眼鏡檢查眼底，包括視盤、黃斑、視網(wǎng)膜、血管等，排除眼底疾病。1%硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼,每天3次,連續(xù)使用3d,充分麻痹睫狀肌,第4d復(fù)診時(shí)由視光師對(duì)患兒進(jìn)行檢影驗(yàn)光和主覺驗(yàn)光，記錄患兒的屈光度和BCVA。采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查5m 視力，將其轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力。

1.2.2黃斑區(qū)光敏感度和固視功能檢查所有患者均采用微視野計(jì)檢查黃斑區(qū)光敏感度和固視功能。根據(jù)其內(nèi)部程序設(shè)定，選用4-2(fast)檢測(cè)程序，光標(biāo)大小采用Goldmann III號(hào)視標(biāo)，光亮度閾值范圍0～34dB，光標(biāo)持續(xù)時(shí)間為200ms，白色背景光亮度為31.4asb。聚焦調(diào)整范圍：-12～+15D(自動(dòng)調(diào)焦)。患者在接受檢查前未使用任何散瞳藥，在暗室內(nèi)適應(yīng)10min，接受簡(jiǎn)短的培訓(xùn)后先行預(yù)試驗(yàn)檢測(cè)后開始檢測(cè)，測(cè)量是在雙眼條件下進(jìn)行的，檢查過程中未檢查的眼睛保持睜開狀態(tài)。為避免學(xué)習(xí)偏差，以第二次檢測(cè)結(jié)果做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢查過程中，會(huì)有33個(gè)刺激光斑投射在患者的視網(wǎng)膜上，分布在20°視角范圍內(nèi)，患者要一直注視固視目標(biāo)，一旦感受到刺激源，就按壓手中的響應(yīng)按鈕。檢查結(jié)果中，光敏感度以均勻分布的綠色小點(diǎn)呈現(xiàn)，見圖1，通過微視野計(jì)內(nèi)置軟件計(jì)算黃斑中心凹10°范圍內(nèi)的平均光敏感度(average threshold，AT)。此外，微視野計(jì)通過眼球自動(dòng)追蹤系統(tǒng)跟蹤眼底，記錄注視過程中眼球的微小移動(dòng)，通過其自有軟件分析固視穩(wěn)定性。檢查結(jié)果中，固視點(diǎn)以散點(diǎn)狀分布的一簇藍(lán)色小點(diǎn)呈現(xiàn)，見圖2。固視穩(wěn)定性用固視點(diǎn)落在以固視點(diǎn)的重心為中心，以直徑 2°和 4°的圓圈內(nèi)的百分比顯示，分別以P1和P2表示(圖2A),P1、P2值越大，提示固視穩(wěn)定性越好；MP-3微視野計(jì)自動(dòng)計(jì)算固視點(diǎn)穩(wěn)定性在68.2%、95.4%、99.6%以內(nèi)的橢圓固視范圍，以雙曲線橢圓面積(bivariate contour ellipse area, BCEA)表示(圖2B),BCEA值越小，提示固視穩(wěn)定性越好。

圖1 正常眼及弱視眼的視網(wǎng)膜光敏感度檢查圖 屈光參差性弱視患者的雙眼視網(wǎng)膜光敏感度檢查圖，光敏感度以均勻分布的綠色小點(diǎn)呈現(xiàn)，每個(gè)綠色小點(diǎn)旁有數(shù)字標(biāo)明此處視網(wǎng)膜的光敏感度；當(dāng)光敏感度異常降低時(shí)，此處會(huì)以黃色小點(diǎn)呈現(xiàn)。A:屈光參差性弱視患者非弱視眼的視網(wǎng)膜光敏感度檢查圖；B:屈光參差性弱視患者弱視眼的視網(wǎng)膜光敏感度檢查圖，黑色箭頭示此處視網(wǎng)膜光敏感度異常降低，以黃色小點(diǎn)呈現(xiàn)。

圖2 正常眼的固視功能檢查圖 正常眼固視點(diǎn)以散點(diǎn)狀分布的一簇藍(lán)色小點(diǎn)呈現(xiàn)。A:紫色圓圈a與綠色圓圈b分別指2°范圍和4°范圍，微視野計(jì)內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算2°和4°范圍內(nèi)固視點(diǎn)占總固視點(diǎn)的百分比；B:紫色橢圓c、藍(lán)色橢圓d、綠色橢圓e分別為固視范圍68.2%、95.4%、99.6%的雙曲線橢圓，微視野計(jì)內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算橢圓內(nèi)面積。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均不服從正態(tài)分布，連續(xù)型變量采用M(P25,P75)表示，均采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間的多重比較以Bonferroni較正后P值為檢驗(yàn)水準(zhǔn)(P=0.017)。三組性別分布比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較本研究共納入患者81例120眼，其中男39例60眼，女42例60眼；年齡9(7,12)歲；其中初次診斷為單眼屈光參差性弱視的兒童39例(弱視眼39眼，對(duì)側(cè)眼39眼)，同期納入BCVA正常的屈光不正患者42例，選取右眼作為正常對(duì)照組。三組患者年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),SE、BCVA、AL比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中弱視眼組的SE大于對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-17.428，P<0.017；Z=-30.075，P<0.017)，對(duì)側(cè)眼組SE大于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-12.647，P=0.009)。弱視眼組BCVA小于對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=35.825，P<0.017；Z=23.750，P<0.017)，對(duì)側(cè)眼組與正常對(duì)照組BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-12.075，P=0.017)。弱視眼組AL小于對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-28.421，P<0.017；Z=-32.062，P<0.017)，對(duì)側(cè)眼組的AL小于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-30.543，P<0.017)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2三組患者黃斑區(qū)光敏感度比較三組患者黃斑區(qū)光敏感度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.552，P=0.002)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，弱視眼組患者黃斑區(qū)光敏感度較對(duì)側(cè)眼組、正常對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=12.279，P=0.006；Z=15.058，P=0.001)；對(duì)側(cè)眼組與正常對(duì)照組患者黃斑區(qū)光敏感度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.780，P=0.555)，見表2。弱視眼組、對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組患者BCVA均與AT無(wú)相關(guān)關(guān)系(rs=0.173，P=0.554；rs=0.352，P=0.128；rs=0.304，P=0.169)。

2.3三組患者固視穩(wěn)定性參數(shù)比較三組患者P1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.405，P=0.015)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，弱視眼組患者P1小于對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=11.280，P=0.014；Z=11.923，P=0.010)；對(duì)側(cè)眼組與正常對(duì)照組患者P1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.643，P=0.887)。三組患者P2、68.2%BCEA、95.4%BCEA、99.6%BCEA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.802，P=0.149；H=4.144，P=0.126；H=4.141，P=0.126；H=4.305，P=0.116),見表2。弱視眼組患者BCVA與P1、P2、68.2%BCEA、95.4%BCEA、99.6%BCEA均無(wú)相關(guān)性(rs=0.484，P=0.286；rs=0.280，P=0.294；rs=-0.257，P=0.336；rs=-0.257，P=0.336；rs=-0.420，P=0.105)。對(duì)側(cè)眼組患者BCVA與P1、P2、68.2%BCEA、95.4%BCEA、99.6%BCEA均無(wú)相關(guān)性(rs=-0.038，P=0.873；rs=0.190，P=0.422；rs=-0.105，P=0.660；rs=-0.129，P=0.589；rs=-0.118，P=0.621)。正常對(duì)照組患者BCVA與P1、P2、68.2%BCEA、95.4%BCEA、99.6%BCEA均無(wú)相關(guān)性(rs=-0.010，P=0.963；rs=-0.031，P=0.890；rs=-0.178，P=0.428；rs=-0.178，P=0.428；rs=-0.052，P=0.817)。

表2 三組患者黃斑區(qū)光敏感度和固視穩(wěn)定性參數(shù)比較M(P25, P75)

3 討論

近年來(lái)，弱視的診斷與治療不僅僅限于矯正視力這一參考指標(biāo)，很多文獻(xiàn)報(bào)道了弱視在對(duì)比敏感度、視覺電生理方面的缺陷，提供了更多的弱視診療思路。然而，目前關(guān)于弱視的光覺方面的研究仍不多見。本研究通過微視野計(jì)MP-3定量評(píng)估了屈光參差性弱視兒童的黃斑光敏感度與固視穩(wěn)定性，探索弱視眼是否存在光覺障礙，這在國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道較為少見。與傳統(tǒng)的視野計(jì)比較，新型微視野計(jì)(如MP-3，MAIA)在黃斑中心擁有更多的檢測(cè)位點(diǎn)，有更寬的亮度刺激范圍，可以提供更詳細(xì)、精準(zhǔn)的黃斑光敏感度信息。此外，微視野計(jì)可以通過眼球自動(dòng)追蹤系統(tǒng)跟蹤眼底，記錄注視過程中眼球的微小移動(dòng)，定量分析固視穩(wěn)定性。以往研究表明，微視野計(jì)的各參數(shù)測(cè)量的可重復(fù)性和可靠性良好[14,24]。有研究發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)因素會(huì)影響黃斑光敏感度和固視穩(wěn)定性各參數(shù)值，第2次測(cè)試結(jié)果會(huì)優(yōu)于第1次測(cè)試結(jié)果，而第2、3次測(cè)試結(jié)果無(wú)明顯差異[25]。因此本研究收集了受檢者的第2次測(cè)試的結(jié)果做統(tǒng)計(jì)分析。

本研究發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度較對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照眼低，這與既往研究結(jié)果[16-17,19]一致，并且有研究在其他類型的弱視(斜視性弱視、斜視與屈光參差混合性弱視)也發(fā)現(xiàn)了相同的現(xiàn)象[17-18]，這說(shuō)明弱視眼黃斑部視網(wǎng)膜對(duì)光信號(hào)的敏感程度降低。視網(wǎng)膜受光照射后，視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞將光刺激信號(hào)轉(zhuǎn)化為光感受器生物電信號(hào)，經(jīng)神經(jīng)通路傳導(dǎo)至視皮層，因此微視野計(jì)測(cè)量的視網(wǎng)膜光敏感度反映了黃斑區(qū)光感受器及整個(gè)視神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能。因此，我們由本研究結(jié)果推測(cè)弱視眼黃斑區(qū)的光感受器及視神經(jīng)傳導(dǎo)通路可能存在功能障礙。以往的研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，弱視眼的多焦視網(wǎng)膜電圖中心環(huán)的P1波平均振幅密度降低，多焦視覺誘發(fā)電位亦顯示弱視眼的中心區(qū)域潛伏期延長(zhǎng)和振幅降低，提示弱視眼中心區(qū)域的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其以上傳導(dǎo)功能受損，這在一定程度上支持了我們的推測(cè)。李海威等[26]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視貓的谷氨酸受體—N-甲基-D-天門冬氨酸的亞單位NR2A在視皮質(zhì)17區(qū)的表達(dá)下降。此外，Zou等[27]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視貓的視皮質(zhì)17區(qū)血管活性腸肽信使核糖核酸(VIP-mRNA)的表達(dá)下調(diào)。谷氨酸和血管活性腸肽是介導(dǎo)視皮層突觸興奮的重要神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸受體和VIP-mRNA的表達(dá)下降均可以導(dǎo)致光信號(hào)在視神經(jīng)通路上的傳遞障礙[28]。因此，我們推測(cè)介導(dǎo)視皮層突觸興奮的神經(jīng)遞質(zhì)及相關(guān)受體表達(dá)下降可能是屈光參差性弱視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度下降的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)弱視眼組的P1小于對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照眼組，但是三組的P2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與既往的研究結(jié)論相一致[16-17,19]。Dikkaya等[16]使用微視野計(jì)評(píng)估屈光參差性弱視兒童的固視穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)弱視眼的P1小于對(duì)側(cè)眼。Koylu等[17]在也在一項(xiàng)成人人群的研究中發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的P1小于正常對(duì)照眼。這提示無(wú)論是在兒童還是成人人群中，屈光參差性弱視眼在黃斑2°范圍內(nèi)的固視穩(wěn)定性都出現(xiàn)一定程度地降低。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)弱視眼組、對(duì)側(cè)眼組和正常對(duì)照組的68.2%BCEA，95.4%BCEA，99.6%BCEA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Dikkaya等[16]的研究結(jié)果基本一致，他們使用微視野計(jì)MAIA測(cè)量的屈光參差性弱視眼的63%BCEA和95% BCEA均與對(duì)側(cè)眼無(wú)差異。但是，Subramanian等[29]卻發(fā)現(xiàn)弱視眼的95%BCEA大于對(duì)側(cè)眼及正常對(duì)照眼。Subramanian等[29]的研究中弱視眼組同時(shí)納入了斜視性弱視和屈光參差性弱視，與本研究的研究對(duì)象略有不同。Maneschg等[18]發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼的63%BCEA和95% BCEA較正常眼增大，Koylu等[17]也在研究中發(fā)現(xiàn)斜視性弱視眼的P1、P2均低于屈光參差性弱視眼，這都提示斜視性弱視的固視穩(wěn)定性更差。因此，我們猜測(cè)本研究與Subramanian等[29]的研究對(duì)象不同，導(dǎo)致了本研究與其研究結(jié)論不一致。

那么，固視穩(wěn)定性和視網(wǎng)膜光敏感度是否與弱視的嚴(yán)重程度相關(guān)呢？本研究并未發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的BCVA與AT、固視穩(wěn)定性各參數(shù)有相關(guān)關(guān)系。本研究與既往研究結(jié)論相一致[19, 29]。Dickmann等[19]發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的BCVA與AT無(wú)相關(guān)關(guān)系。另外，Subramanian等[29]也發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視眼的BCVA與95%BCEA無(wú)相關(guān)性。國(guó)內(nèi)外這方面的相關(guān)報(bào)道仍然少見，因此需要進(jìn)一步的研究探索固視穩(wěn)定性、視網(wǎng)膜光敏感度與弱視的關(guān)系。

本研究尚存在不足之處：(1)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，包括研究對(duì)象的年齡范圍需要擴(kuò)大到成人，研究對(duì)象的弱視類型需要擴(kuò)大到斜視性弱視、混合性弱視等；(2)需要進(jìn)一步研究弱視治療前后視網(wǎng)膜光敏感度和固視穩(wěn)定性的變化。

綜上所述，MP-3微視野計(jì)可以提供黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度和固視穩(wěn)定性的全面而定量的數(shù)據(jù)。微視野檢查為無(wú)創(chuàng)、非接觸性檢查，耗時(shí)較短，操作簡(jiǎn)單，兒童配合度較高，并且微視野計(jì)的眼球自動(dòng)追蹤系統(tǒng)可以追蹤黃斑，減少固視不良帶來(lái)的檢測(cè)誤差，可作為弱視診斷和研究的輔助工具。屈光參差性弱視眼的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光敏感度和黃斑中心凹2°范圍內(nèi)的固視穩(wěn)定性可能降低，這為弱視提供了新的診療思路。此外，視網(wǎng)膜光敏感度和固視穩(wěn)定性參數(shù)可能可以作為評(píng)估弱視病情的指標(biāo)之一，并且可以根據(jù)各參數(shù)制定個(gè)體化的弱視治療方案，例如增加固視穩(wěn)定的視覺訓(xùn)練。