超聲引導(dǎo)髖關(guān)節(jié)囊周阻滯與股神經(jīng)阻滯在老年患者髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用比較

汪 懿，文懷昌，王 凱，魯美靜，陳永權(quán)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

隨著中國人口的老齡化，髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者越來越多，這些患者通常需要行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[1]。多數(shù)患者術(shù)后早期伴有中、重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量[2]。髖關(guān)節(jié)前側(cè)的感覺主要由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及部分副閉孔神經(jīng)等神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配，研究認(rèn)為其是髖關(guān)節(jié)疼痛的主要來源[3]。目前，對于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可采用腰叢神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)等方法，但存在股四頭肌肌力下降的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后早期下床活動及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉[4-5]。髖關(guān)節(jié)囊周阻滯(pericapsular nerve group block，PENG)是近幾年用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新技術(shù)[6]，可阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。本研究擬通過對比超聲引導(dǎo)PENG與FNB用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月～2022年4月在弋磯山醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行前入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡60～80歲；BMI為18～27 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；有下肢運(yùn)動功能障礙；對局部麻醉藥過敏；合并凝血功能障礙；穿刺部位有感染；合并肝腎功能不全；有阿片類藥物長期服用史；合并精神疾病或其他不能配合的情況。參考文獻(xiàn)[7]及我們的預(yù)實驗結(jié)果，設(shè)定α=0.05，檢驗效能1-β=0.8，采用PASS11軟件計算，每組樣本量為26例，為避免失訪率(15%)的影響，每組最終納入30例患者。本研究采用單中心、雙盲、隨機(jī)對照研究：使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，F(xiàn)NB組(F組，n=30)和PENG組(P組，n=30)。兩組患者均行喉罩插管全身麻醉，F(xiàn)組在超聲引導(dǎo)下用0.3%羅哌卡因20 mL行FNB，P組在超聲引導(dǎo)下用0.3%羅哌卡因20 mL行PENG。由一位知曉分組情況的麻醉護(hù)士(非本研究的參與者)配置相應(yīng)神經(jīng)阻滯用藥，指定另一位不知曉分組情況的研究人員測試阻滯后運(yùn)動功能并進(jìn)行術(shù)后隨訪。本研究已通過弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下PENG及FNB 按照外科快速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)對所有患者進(jìn)行術(shù)前禁飲禁食。入室后常規(guī)監(jiān)測NIBP、HR、ECG、SpO2、PETCO2以及Nactrend，建立上肢靜脈輸液通道。全身麻醉誘導(dǎo)前實施神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)下PENG阻滯：患者取仰臥位，選用低頻超聲探頭(2～5 MHz)，耦合劑均勻涂抹于探頭，并用無菌塑料套包緊探頭。將探頭垂直放置于髂前下棘所在的橫向切面上，然后逆時針約45°旋轉(zhuǎn)探頭，對準(zhǔn)恥骨支。調(diào)整探頭直至觀察到髂前下嵴、髂腰肌肌腱、股動脈、髂恥隆起等聲像。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，皮膚消毒后，22 G針垂直于皮膚進(jìn)針，針尖穿過髂腰肌到達(dá)髂腰肌肌腱與恥骨后支之間的肌筋膜平面，回抽無血后注射0.3%羅哌卡因20 mL。超聲引導(dǎo)下股阻滯：患者取仰臥位，選用高頻線陣探頭(5～10 MHz)，耦合劑均勻涂抹于探頭，并用無菌塑料套包緊探頭。將探頭垂直放置于腹股溝韌帶下方，移動探頭掃描到股動脈、髂腰肌、髂筋膜等聲像，股神經(jīng)位于股動脈外側(cè)、髂筋膜下方。采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，皮膚消毒后，22 G針距探頭1 cm呈一定角度進(jìn)針，針尖到達(dá)股神經(jīng)附近后，回抽無血后注射0.3%羅哌卡因20 mL。

1.2.2 全身麻醉誘導(dǎo)及維持 經(jīng)靜脈順序注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣：FiO250%、VT 6～8 mL/kg、RR 10～12次/分鐘，使PETCO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患者生命體征及Nactrend麻醉深度監(jiān)測值調(diào)整泵注速度，使Nactrend數(shù)值保持在45～55，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中MAP波動幅度控制在±20%，若MAP下降幅度超過基礎(chǔ)血壓值的20%，給予0.1 mg/kg麻黃堿升壓；若HR<60次/分鐘，給予0.01 mg/kg阿托品。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者均使用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，配方為舒芬太尼1 μg/kg+布托啡諾4 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。PCIA參數(shù)設(shè)置：持續(xù)背景劑量3 mL/h，追加劑量2 mL，鎖定時間20 min。若術(shù)后疼痛數(shù)字分級評分法(numerical rating scale，NRS)≥4分時按壓1次追加劑量，連續(xù)按壓2次后NRS仍≥4分，則靜脈給予地佐辛5 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量，記錄術(shù)中阿片類藥物用量，術(shù)后2、6、12、24 h靜息/運(yùn)動NRS評分及股四頭肌肌力，記錄神經(jīng)阻滯持續(xù)時間(即阻滯區(qū)域感覺減退至恢復(fù)時間)、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。股四頭肌肌力評定：0級為無法活動；1級為可水平移動但不能抗重力；2級為能抬起但不能抗阻力；3級為可自由運(yùn)動，0～1級為下肢運(yùn)動阻滯。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的ASA分級、性別、年齡、BMI、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而P組瑞芬太尼消耗量少于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)靜息/運(yùn)動NRS疼痛評分比較 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)靜息NRS疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與F組比較，P組術(shù)后2、6、12、24 h運(yùn)動NRS疼痛評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息/運(yùn)動NRS疼痛評分

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥情況的比較 結(jié)果顯示，與F組比較，P組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，股四頭肌無力發(fā)生率更低，感覺阻滯持續(xù)時間更長，住院時間更短(P<0.05)。兩組患者的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、惡心嘔吐及術(shù)后譫妄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒和穿刺血腫。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥情況比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者通常伴有嚴(yán)重的圍術(shù)期疼痛。FNB可以有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，但存在股四頭肌肌力下降的并發(fā)癥。研究[8]證實，髖關(guān)節(jié)疼痛的傷害性感受器主要位于髖關(guān)節(jié)前囊，且由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配。因此，單純采用FNB有可能存在鎮(zhèn)痛不足的情況。超聲引導(dǎo)PENG是將局麻藥注射到髂腰肌肌腱與恥骨后支之間，阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，可用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Fujino等[9]在兩例髖關(guān)節(jié)置換的患者中，使用0.2%羅哌卡因6 mL/h行股外側(cè)皮神經(jīng)+PENG置管48 h連續(xù)阻滯，發(fā)現(xiàn)其可使術(shù)后48 h內(nèi)靜息/運(yùn)動疼痛評分降低至0～2分，且未引起術(shù)后運(yùn)動阻滯。本研究結(jié)果顯示，與F組比較，P組術(shù)后2、6、12、24 h運(yùn)動NRS疼痛評分更低，P組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少，股四頭肌無力發(fā)生率更低。提示相較于FNB，PENG阻滯更有效減輕術(shù)后運(yùn)動時疼痛，更好地保留了股四頭肌力量，使患者能夠在術(shù)后更早地下床活動，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短了患者住院時間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生局麻藥中毒和穿刺血腫，兩組患者的惡心嘔吐及術(shù)后譫妄的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示超聲引導(dǎo)PENG在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用具有很好的安全性。但目前關(guān)于超聲引導(dǎo)PENG技術(shù)的深入研究較少，須進(jìn)一步驗證其安全性、成功率及術(shù)后感染率等。

作為一種新的區(qū)域阻滯技術(shù)，超聲引導(dǎo)PENG阻滯仍有許多未知之處，例如阻滯持續(xù)時間、最小有效給藥量、神經(jīng)阻滯范圍及對患者健康的影響[10]。本研究結(jié)果顯示，與F組比較，P組感覺阻滯持續(xù)時間更長，提示相較于FNB，PENG阻滯能提供更長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但相關(guān)機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。另外，本研究結(jié)果顯示，P組中僅有1例患者表現(xiàn)出股四頭肌肌力下降。Giron-Arango等[11]認(rèn)為，注射局麻藥的容量超過20 mL，可能會導(dǎo)致運(yùn)動阻滯，原因是局麻藥在恥骨肌和腰大肌之間擴(kuò)散至股神經(jīng)。Ciftci等[12]在一項尸體研究中發(fā)現(xiàn)，30 mL染色劑注射到腰大肌肌腱和恥骨支之間，染料遍布整個髂腰肌、股內(nèi)側(cè)肌和臀中肌周圍，股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)均被染色，提示大容量局麻藥PENG可致下肢肌力下降。

本研究的局限性：①雖然本研究采用了隨機(jī)對照設(shè)計，但單中心、小樣本使其存在一定的局限性。未來需大樣本、多中心隨機(jī)對照研究加以證實；②本研究僅觀察了術(shù)后24 h內(nèi)的短期鎮(zhèn)痛效果，對于髖關(guān)節(jié)術(shù)后可能存在的慢性疼痛是否有影響仍須進(jìn)一步研究；③本研究中神經(jīng)阻滯在手術(shù)前進(jìn)行，可進(jìn)一步研究在髖關(guān)節(jié)骨折早期進(jìn)行囊周神經(jīng)阻滯，以觀察其對患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后譫妄等的影響。

綜上所述，相較于FNB，超聲引導(dǎo)PENG用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以減少術(shù)中阿片類藥物用量，有效減輕術(shù)后疼痛，提供更長的神經(jīng)阻滯時間，并更好地保留患者的股四頭肌力量，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時間。