血細(xì)胞參數(shù)及ANCA在川崎病早期診斷中的研究

莫珍珍，丁娟娟，周林華，汪丙松

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心 兒科，安徽 蕪湖 241000)

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種病因尚且不明的急性發(fā)熱性疾病，發(fā)熱對象以嬰幼兒為主，病理改變?yōu)榧毙匀硌苎?，延誤治療可致冠狀動脈病變(coronary artery lesions，CAL)，因缺乏特異性的臨床指標(biāo)，故在熱程10 d內(nèi)進(jìn)行早期診斷尤其重要[1]。外周血細(xì)胞中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多是KD急性期的特征性表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞為非特異性炎癥反應(yīng)細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為免疫反應(yīng)的標(biāo)志物，兩者比率(NLR)則被視為炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答的平衡指標(biāo)[2]。有報(bào)道證實(shí)NLR可作為全身炎癥標(biāo)志物、心血管不良事件和癌癥的預(yù)后指標(biāo)[3]。近年來，血小板-淋巴細(xì)胞絕對值比值(platelet-lymphocyte count ratio，PLR)被視為一種新型外周血細(xì)胞標(biāo)志物，在急性炎癥、免疫抑制、血栓形成等疾病中被廣泛檢測，在評估全身性炎癥的嚴(yán)重程度和預(yù)測感染中具有重要價(jià)值[4-5]。此外，平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)作為血小板功能指標(biāo)，在臨床疾病中比血小板數(shù)量更具敏感性。有研究表明，平均血小板體積-淋巴細(xì)胞絕對值比值(mean platelet volume-lymphocyte count ratio,MPVLR)在KD患兒中低于對照組，在冠脈異?；純褐幸嘤酗@著降低[5-6]。同時(shí)，ANCA在炎癥疾病中的指示作用也日益得到關(guān)注。臨床數(shù)據(jù)、體外實(shí)驗(yàn)及動物實(shí)驗(yàn)均已表明ANCA具有致病性，在冠狀動脈損害過程中對CAL的發(fā)生有預(yù)警意義[7-8]。目前關(guān)于外周血細(xì)胞比值(NLR、PLR及MPVLR)和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)在KD早期診斷中的報(bào)道較少，本文采用回顧性隊(duì)列研究方法，分析相關(guān)指標(biāo)在KD早期中的差異性表達(dá)，試圖探索更準(zhǔn)確、有效的識別該病的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3月～2021年5月蕪湖市第一人民醫(yī)院診治的95例初診KD患兒為KD組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14周歲；②急性期入院(發(fā)熱時(shí)間5～7 d)，有完整臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料；③符合第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》KD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已使用靜脈用丙種球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)；②伴隨其他心血管疾病、遺傳代謝病及重要臟器的原發(fā)性疾病者；③任何其他已知與KD相似的疾病，如EB病毒感染、細(xì)菌性頸淋巴結(jié)炎、藥物超敏反應(yīng)綜合征及鏈球菌感染等。選取同時(shí)期45例支氣管肺炎住院患兒和45例健康體檢兒童分別作為肺炎組和健康組，其年齡和性別與KD組患兒相匹配。

1.2 方法

1.2.1 血清ANCA的測定 患兒入院次日清晨采集空腹靜脈血2 mL，采用ELISA法檢測KD患兒急性期血清ANCA，檢測試劑選自歐蒙，操作方法嚴(yán)格按照使用說明書。

1.2.2 血常規(guī)及CRP的檢測 次日清晨空腹靜脈血2 mL，置于EDTA2K+抗凝管內(nèi)，使用sysmex xn-9000流水線進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，干式免疫熒光法測定CRP(飛測FE-205)，操作方法嚴(yán)格按照使用說明書。

2 結(jié)果

2.1 3組兒童一般資料比較 各組兒童性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組兒童一般資料比較

2.2 3組兒童ANCA陽性率比較 KD組患兒ANCA陽性率(60.0%)高于健康組(4.4%)和肺炎組(6.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組兒童ANCA陽性率比較[n(%)]

2.3 3組兒童外周血細(xì)胞比值及CRP的臨床資料比較 KD組NLR、PLR和CRP水平高于肺炎組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而各組間MPVLR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組兒童NLR、PLR、MPVLR及CRP的比較

2.4 外周血細(xì)胞比值及CRP對KD早期的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線顯示，急性期NLR、PLR和CRP的最佳截點(diǎn)分別是1.35、88.87、20.6，其曲線下面積分別為0.947、0.876、0.850，靈敏度分別為94.7%、95.8%、92.6%，特異度分別為84.4%、66.7%、71.1%。急性期NLR、PLR和CRP對診斷KD早期有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 臨床各指標(biāo)對KD組診斷價(jià)值的ROC分析

圖1 臨床各指標(biāo)對KD組診斷價(jià)值的ROC曲線

3 討論

KD是一種急性自身免疫性系統(tǒng)性血管疾病，以雙側(cè)結(jié)膜炎癥、不典型皮疹等為特征，最常見的并發(fā)癥是CAL，主要包括冠狀動脈擴(kuò)張、動脈瘤、動脈重構(gòu)、狹窄或閉塞，是全世界兒童獲得性心臟病的主要原因。目前有效的治療最好在起病10 d內(nèi)實(shí)施，因此及時(shí)診斷至關(guān)重要[1]。已有研究顯示，在休克和膿毒癥的危重患者中，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高伴有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對減少，兩者變化的程度與臨床病程的嚴(yán)重度密切相關(guān)，從而提示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是炎癥的典型標(biāo)志[9]。Angkananard等指出，中性粒細(xì)胞能夠分泌引起血管壁變形的炎癥介質(zhì)，相反，淋巴細(xì)胞通過對抗動脈粥樣硬化，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，因此從血細(xì)胞中獲得兩者的比值可以作為內(nèi)皮功能障礙和急性或慢性全身炎癥的指標(biāo)[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，NLR作為一種炎癥生物標(biāo)志物，在缺血性心臟病、中風(fēng)和感染等炎癥發(fā)病條件下，已成為不良心血管疾病和冠狀動脈擴(kuò)張嚴(yán)重程度的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測因子[11]。

近年研究認(rèn)為，血小板不僅在止血和血栓形成中起作用，在炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答中也越來越受到關(guān)注。由于促炎細(xì)胞因子水平的增加，血小板計(jì)數(shù)也會隨著全身感染和炎癥反應(yīng)而增加，可能反映炎癥途徑的活性。有學(xué)者指出，PLR和NLR對以中性粒細(xì)胞炎癥為主的風(fēng)濕性疾病(如Behcet和家族性地中海熱)有很高的預(yù)測價(jià)值，高PLR和高血小板計(jì)數(shù)在診斷某些系統(tǒng)性血管炎，特別是巨細(xì)胞動脈炎時(shí)可能有用。一些風(fēng)濕免疫性疾病的縱向研究表明，抗炎治療可降低PLR[12-13]。Bozlu在研究中首次指出MPVLR已成為一個(gè)新的炎癥參數(shù)，在KD中的比值明顯低于對照組[14]。CRP作為目前研究較為廣泛的炎癥標(biāo)志物,已知在急性感染、炎癥反應(yīng)、風(fēng)濕性疾病及KD早期中均有不同程度升高。

在本研究中，急性期KD患兒的NLR、PLR及CRP相對于肺炎組及健康組均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示KD在急性期以炎癥反應(yīng)為主，其程度遠(yuǎn)超過普通感染，而KD組中MPVLR相較肺炎組及健康組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過進(jìn)一步的ROC曲線分析，結(jié)果表明NLR、PLR和CRP對于提示KD的早期診斷具有較高的靈敏度、特異度和曲線下面積,使KD的早期診斷成為可能。因此，NLR、PLR及CRP可能是預(yù)測早期KD的重要標(biāo)志物，因其檢測成本較低和計(jì)算比值的簡單性，有望作為新的預(yù)測指標(biāo)廣泛用于臨床。

一直以來，ANCA被眾多學(xué)者視作免疫性血管炎的特異性血清標(biāo)志物。已知ANCA可以通過介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的活化，使其攻擊血管，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而促進(jìn)血小板在血管內(nèi)黏附和聚集，進(jìn)一步導(dǎo)致局部血管功能異常[15]。江志貴等研究認(rèn)為，KD患兒早期ANCA陽性率明顯高于對照組，ANCA陽性發(fā)生冠脈病變高于陰性組[7]。在本研究中，ANCA在KD組中明顯高于肺炎組和健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ANCA可能對KD的早期診斷具有參考價(jià)值。

綜上，本研究中單因素方差分析顯示NLR、PLR、CRP及ANCA在KD患兒早期診斷中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROC曲線分析提示NLR、PLR及CRP在KD早期診斷中具有較高的靈敏度和特異度，因檢查結(jié)果簡單易得，故有望成為新的臨床預(yù)測指標(biāo)。但本研究為單中心回顧性調(diào)查，存在一定局限性，尚不能作出綜合定論。未來我們會進(jìn)行多中心研究，同時(shí)把丙球無反應(yīng)型KD和不完全KD納入研究對象，希望找出更有利的預(yù)測模式，這將需要更深入的大規(guī)模多中心研究做進(jìn)一步探討。