A 型肉毒毒素在偏側(cè)面肌痙攣治療中的臨床體會(huì)

陳鳳超 侯俊杰

偏側(cè)面肌痙攣（Hemi-facial spasm，HFS）是以一側(cè)面神經(jīng)所支配的面部肌肉出現(xiàn)不自主、不可控制且無規(guī)律的抽搐為臨床特征的一種疾病[1]。偏側(cè)面肌痙攣是眼科和神經(jīng)科常見而難治的疾病，其具體病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能是大腦基底或間腦器質(zhì)性功能異常，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)；或是面神經(jīng)根部微小血管壓迫導(dǎo)致[2]。治療方法包括口服藥物治療、針灸治療、局部注射藥物、面神經(jīng)減壓手術(shù)等。A 型肉毒毒素治療面肌痙攣，臨床效果比較理想，本文就A 型肉毒毒素在面肌痙攣治療中的臨床體會(huì)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016 年6 月至2020 年8 月，應(yīng)用A 型肉毒毒素治療12 例面肌痙攣患者。本組患者均為女性，年齡43～59 歲，中位年齡50 歲。其中，7 例為左側(cè)面部，5 例為右側(cè)面部；病程1～6 年（平均3 年）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分了解患者全身狀況和詳細(xì)病史，全身狀況包括年齡，是否合并其他臟器疾病，是否長期接受某種藥物治療等。局部情況包括患者既往是否有面部外傷史或病毒感染史。入組患者治療前按照整形外科原則拍攝術(shù)前照片，必要時(shí)進(jìn)行電生理檢查。結(jié)合患者查體和病史向患者講解病情，告知A 型肉毒毒素治療的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。

1.2.2 具體操作

注射前局部敷利多卡因乳膏30 min，減輕患者緊張情緒并降低針刺的痛感。注射時(shí)，依據(jù)患者面肌痙攣的程度和年齡等因素，決定注射劑量，在患者面部標(biāo)記注射位點(diǎn)。

以外眥外側(cè)1 cm 標(biāo)記基準(zhǔn)注射位點(diǎn)，此位點(diǎn)頭側(cè)和尾側(cè)分別間隔1 cm 標(biāo)記第2、3 注射位點(diǎn)。第2、3 注射位點(diǎn)向內(nèi)側(cè)間隔1 cm 標(biāo)記內(nèi)側(cè)注射位點(diǎn)。基準(zhǔn)點(diǎn)和第2、3 注射位點(diǎn)向外側(cè)1 cm 標(biāo)計(jì)外側(cè)注射點(diǎn)。癥狀較重的患者可在外側(cè)注射點(diǎn)的中間位點(diǎn)向外上45 °和外下45 °間距1 cm 標(biāo)記2 個(gè)最外側(cè)注射位點(diǎn)（圖1）。位點(diǎn)標(biāo)記完畢后，使用碘伏或75%乙醇進(jìn)行皮膚消毒。取A 型肉毒毒素（100 IU/支，凍干粉針劑，蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司），用生理鹽水2.5 mL 配制成40 IU/mL 濃度[3]。使用1 mL 注射器抽取配制好的A 型肉毒毒素溶液，采用30 G 針頭進(jìn)行注射，根據(jù)面肌痙攣嚴(yán)重程度，每個(gè)注射位點(diǎn)注藥1.5～3 IU，內(nèi)側(cè)偏上位點(diǎn)的劑量適當(dāng)減少，注射深度為皮下肌肉層。因眼周皮膚非常薄，斜向45 °進(jìn)針有利于注射層次的控制，避免進(jìn)針過深導(dǎo)致藥物彌散到預(yù)期范圍之外[4]。每個(gè)注射位點(diǎn)在推藥前都需要回抽，避免藥物進(jìn)入血管導(dǎo)致不良反應(yīng)。對(duì)于年齡較大或比較在意外貌的患者，可以在健側(cè)外眥相應(yīng)區(qū)域注射少量A 型肉毒毒素，注射位點(diǎn)參照治療側(cè)，依據(jù)患者健側(cè)肌肉力量和皺紋情況，健側(cè)每點(diǎn)注射量較治療側(cè)減少0.5～1 IU。

圖1 注射位點(diǎn)圖Fig.1 Site of injection

1.2.3 注射后處理

注射完畢后，局部涂少量紅霉素軟膏并冷敷15 min?；颊咦⑸浜髴?yīng)保持注射區(qū)域清潔干燥，6～8 h后注射區(qū)域可以清洗?；颊咦⑸浜? 周內(nèi)避免飲酒，避免服用氨基糖苷類抗生素，避免局部按摩，避免桑拿或溫泉等高溫環(huán)境。

2 結(jié)果

本組患者注射后3～5 d 明顯起效，面肌痙攣程度和頻次明顯下降。注射A 后2 周至6 個(gè)月，患者面肌痙攣癥狀得到明顯控制。本組患者隨訪1～3 年（平均18 個(gè)月），每次治療后隔3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。4 例患者隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)，6 例患者在第1 次注射后8～12 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但程度較注射前明顯減輕，予以追加注射1 次，之后未再復(fù)發(fā)。2 例程度較重患者，分別于第1 次注射后8～10 個(gè)月，第2 次注射后9～12 個(gè)月進(jìn)行第3 次注射，治療后面肌痙攣發(fā)作頻次和程度明顯下降。本組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 典型病例

患者，女性，56 歲，因左側(cè)面部不規(guī)律抽搐5 年就診，就診時(shí)可見患者左眼裂明顯小于對(duì)側(cè)（圖2）。該患者選擇A 型肉毒毒素注射治療，患側(cè)眼周共注射20 IU，健側(cè)注射6 IU?；颊咝g(shù)后面肌痙攣控制良好，眼部不適明顯緩解。第1 次注射后8 個(gè)月，患者再次出現(xiàn)左面肌痙攣，但程度明顯減輕，再次行A型肉毒毒素注射治療，第2 次注射后14 個(gè)月未見復(fù)發(fā)，眼裂狹小狀況明顯改善（圖3）。

圖2 患者左側(cè)面肌痙攣，可見左側(cè)瞼裂狹小，左側(cè)眉毛明顯低于對(duì)側(cè)Fig.2 Patients with left hemi-facial spasm,it can be seen that the left eyelid fissure was narrow and the left eyebrow was obviously lower than that of the opposite side

圖3 A 型肉毒毒素注射治療后14 個(gè)月，左側(cè)瞼裂接近正常，雙側(cè)眉毛基本對(duì)稱Fig.3 After 14 months of botulinum toxin A injection,the left palpebral fissure was close to normal,and the eyebrows on both sides were basically symmetrical

4 討論

偏側(cè)面肌痙攣是以一側(cè)面神經(jīng)所支配的面部肌肉不可控制、不自主抽搐為臨床特征的疾病，女性多于男性，左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)，發(fā)病人群主要為中老年人[5]?；颊咴谇榫w激動(dòng)、勞累、緊張時(shí)發(fā)作程度和頻次明顯增加。面肌痙攣通常呈現(xiàn)進(jìn)行性進(jìn)展，輕癥表現(xiàn)為眼瞼肌肉偶發(fā)不自主收縮，重癥患者出現(xiàn)眼瞼肌肉高頻次不自主收縮，嚴(yán)重者不能睜眼，同時(shí)伴有口角、面頰等處肌肉的不自主抽搐，嚴(yán)重影響患者面部美觀和視力。電生理檢查對(duì)于偏側(cè)面肌痙攣的鑒別診斷至關(guān)重要[6]。

偏側(cè)面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制尚未明確，故多采用對(duì)癥治療。偏側(cè)面肌痙攣的治療方法多種多樣，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[7]。非手術(shù)治療包括口服藥物、針灸、射頻、理療等?？诜幬镏饕峭ㄟ^降低神經(jīng)核對(duì)刺激的反應(yīng)來減少面肌痙攣的發(fā)作，可減輕部分病人面肌抽搐癥狀。其中卡馬西平是應(yīng)用最多的口服藥，對(duì)部分輕癥患者療效尚可，但藥物治療可能引起肝、腎等臟器功能損害，部分患者不良反應(yīng)大[8]。除了口服藥物外，針灸治療也可短期控制面肌痙攣發(fā)作。對(duì)于非手術(shù)治療無效、癥狀嚴(yán)重的部分患者，可選擇手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括面神經(jīng)管減壓以及懸吊等方法，通過顯微外科手術(shù)解除面神經(jīng)受到的壓迫[9]。由于手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，且存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)患者更傾向于采取非手術(shù)治療[10]。局部注射A 型肉毒毒素可以很好地抑制眼周肌肉痙攣發(fā)作，從而改善癥狀[11]。面肌痙攣患者的癥狀在外界刺激、勞累或緊張時(shí)加重，當(dāng)肉毒毒素阻斷異常神經(jīng)傳導(dǎo)后，面部表情肌得到放松，面肌痙攣患者不再焦慮，使面肌痙攣的誘發(fā)因素進(jìn)一步降低。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，數(shù)次局部A 型肉毒毒素注射治療可以實(shí)現(xiàn)面肌痙攣長期無復(fù)發(fā)。

肉毒毒素是肉毒桿菌合成的一種神經(jīng)毒素，臨床應(yīng)用較多的是A 型肉毒毒素。A 型肉毒毒素通過選擇性地抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸囊泡對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，阻止乙酰膽堿進(jìn)入神經(jīng)肌肉接頭，阻斷了神經(jīng)肌肉之間的信號(hào)傳導(dǎo)，從而消除了肌肉的異常收縮[12]。1989 年，美國FDA 批準(zhǔn)A 型肉毒毒素上市，用于治療偏側(cè)面肌痙攣和眼瞼痙攣患者。隨著對(duì)A 型肉毒毒素研究的不斷深入，A 型肉毒毒素在臨床中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的治療效果比較理想[13]。由于A 型肉毒毒素是一種生物蛋白，其對(duì)乙醇和高溫比較敏感，建議患者在注射A 型肉毒毒素后的1 周內(nèi)避免飲酒，避免桑拿、溫泉等高溫環(huán)境。另外，由于A 型肉毒毒素與氨基糖苷類藥物之間存在相互影響，注射A 型肉毒毒素后早期應(yīng)避免使用氨基糖苷類抗生素[14]?？紤]到外源性蛋白具有免疫原性，為了避免人體對(duì)A 型肉毒毒素產(chǎn)生抗體而導(dǎo)致藥效下降，兩次注射間隔時(shí)間至少應(yīng)在4 個(gè)月以上，且每次注射總藥量不超過50 IU[15]。

眼輪匝肌呈環(huán)形分布于眼周和眼瞼，主要起到閉合眼瞼的作用，同時(shí)可以完成部分動(dòng)態(tài)表情。面神經(jīng)從腮腺穿出后分成若干分支，支配面部表情肌。面肌痙攣?zhàn)畛趵奂把壑芗∪?，?dāng)面肌痙攣發(fā)生時(shí)，眼輪匝肌會(huì)發(fā)生不自主抽搐，嚴(yán)重影響患者生活。癥狀較重的患者除累及眼周肌肉外，還會(huì)累及其他面部表情肌，引起面頰、口角抽搐等癥狀。在應(yīng)用A 型肉毒毒素治療面肌痙攣時(shí)，需要依據(jù)患者面肌痙攣的發(fā)作程度和年齡，評(píng)估需要的藥物劑量和注射位點(diǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)癥狀嚴(yán)重的患者需要在提口角肌等部位給予少量肉毒毒素注射外，大多數(shù)患者的主要治療部位為眼周肌肉，當(dāng)眼肌痙攣被抑制后，面部其他部位的肌肉痙攣也會(huì)明顯減輕[16]。由于藥物具有一定的彌散范圍，為了避免藥物彌散到上瞼提肌等鄰近肌肉群影響眼部功能，注射點(diǎn)位的設(shè)計(jì)應(yīng)該避開上、下瞼中央和內(nèi)側(cè)區(qū)域，注射層次應(yīng)該在皮下眼輪匝肌層。面肌痙攣患側(cè)注射區(qū)域單位點(diǎn)劑量為1.5～3 IU，注射位點(diǎn)間距1～1.5 cm。主要注射位點(diǎn)分布于外眥外側(cè)的扇形區(qū)域。面肌痙攣出現(xiàn)口角抽搐的情況時(shí)，可以酌情考慮在提上唇肌等部位進(jìn)行小劑量注射以改善癥狀。為了使偏側(cè)面肌痙攣患者雙側(cè)協(xié)調(diào)，對(duì)于年齡較大或是在意外觀的患者，可以考慮在健側(cè)對(duì)稱部位予以A 型肉毒毒素小劑量注射。健側(cè)注射位點(diǎn)數(shù)量和單位注射量均少于患側(cè)。這樣在治療面肌痙攣的同時(shí)，還可以改善眼部皺紋，治療與美容兼顧。

5 結(jié)論

采用A 型肉毒毒素局部注射治療面肌痙攣，可以很好地控制面肌痙攣發(fā)作，具有治療簡便、痛苦小、起效快等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。對(duì)于輕中度面肌痙攣患者，通過規(guī)律治療可以很好地控制其面肌痙攣發(fā)作甚至達(dá)到治愈，對(duì)于重癥患者，則可以降低面肌痙攣發(fā)作頻率和程度，是面肌痙攣治療的理想方法。由于多數(shù)面肌痙攣為單側(cè)發(fā)作，為了避免雙側(cè)面部在治療期間外觀差異明顯，可以在健側(cè)面部對(duì)稱區(qū)域給予小劑量A 型肉毒毒素注射。治療側(cè)和健側(cè)具體注射劑量和位點(diǎn)選擇須依據(jù)患者性別、面肌痙攣程度、面部表情肌發(fā)達(dá)程度等因素綜合考慮并進(jìn)行調(diào)整。