胸壁巨大腫瘤切除與修復(fù)重建

戴志兵 麥爾旦江·麥合木提 孫亞超 江仁兵

發(fā)生于胸壁的腫瘤有原發(fā)惡性腫瘤，還有惡性腫瘤直接侵襲胸壁或胸壁的轉(zhuǎn)移性病變[1-2]。因胸壁軟組織較少，屏障作用小，胸壁腫瘤可向四周蔓延生長(zhǎng)，向外侵犯皮膚，向內(nèi)進(jìn)入胸腔。腫瘤生長(zhǎng)過(guò)大會(huì)侵犯胸腔重要解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)難度增加。腫瘤切除后出現(xiàn)骨、軟組織缺損，胸腔臟器外露。重建并恢復(fù)胸壁結(jié)構(gòu)，保護(hù)肺組織及胸內(nèi)器官，防止胸壁疝，恢復(fù)正常呼吸是必要的。胸壁軟組織較少，延展性較小，腫瘤切除后皮膚、肌肉組織缺損大，應(yīng)用肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面可早期愈合，并使患者能盡早接受輔助放化療或其他治療。本研究旨在總結(jié)胸壁巨大腫瘤切除與重建的體會(huì)及療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2015 年7 月至2020 年1 月收治的胸壁巨大腫瘤患者4 例。其中，男2 例，女2 例，平均年齡48.5 歲。腫瘤大小約10 cm×10 cm～20 cm×15 cm，侵犯單側(cè)2 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯單側(cè)3 根肋骨、部分胸骨1 例，侵犯雙側(cè)2 根肋骨、胸骨柄1 例，侵犯單側(cè)4 根肋骨、胸骨中上段1 例。軟骨肉瘤2 例，骨巨細(xì)胞瘤1 例，乳腺癌轉(zhuǎn)移1 例。胸壁均可見(jiàn)隆起型巨大腫塊，質(zhì)地硬，活動(dòng)度差，按壓時(shí)疼痛明顯，部分有肋間放射痛。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善X 線攝片、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MR、ECT 檢查，部分患者完善PET-CT 檢查。經(jīng)評(píng)估患者均為單處腫瘤，未見(jiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，穿刺活檢明確病理診斷。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果完成3D 打印模型的制作，了解腫瘤的空間位置及鄰近部位的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，根據(jù)CT 和MR 檢查結(jié)果，明確腫瘤的位置、范圍、正常組織受累程度，設(shè)計(jì)腫瘤的安全切除外科邊界，明確需要切除的軟組織、骨性結(jié)構(gòu)、肺組織。仔細(xì)研究重要血管與腫瘤的關(guān)系，主要是觀察鎖骨下動(dòng)靜脈與腫瘤關(guān)系。若影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)腫瘤與血管存在脂肪間隙，血管一般可完整保留。若血管受壓明顯，管徑狹窄，術(shù)中有可能無(wú)法分離血管，存在血管壁破裂出血，甚至需要切除部分血管或結(jié)扎血管、置換血管的可能。胸膜組織的屏障作用較弱，巨大的胸壁腫瘤突向胸腔生長(zhǎng)，腫瘤若侵犯肺組織，需要切除被侵犯的肺組織，并聯(lián)合胸外科一同手術(shù)。麻醉科需對(duì)各種可能情況充分準(zhǔn)備并做好預(yù)案，術(shù)后患者送重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)。

胸壁參與構(gòu)成呼吸系統(tǒng)并保護(hù)胸腔臟器，胸壁軟組織及骨性支架的完整性是維持正常呼吸功能的基本條件。腫瘤切除后軟組織及骨性缺損較大，直徑大于5 cm 的缺陷或切除4 根及以上肋骨時(shí)，肺疝的發(fā)生率較高，會(huì)出現(xiàn)異常呼吸，建議行胸壁骨性重建[3-6]。為確?；颊甙踩托g(shù)后效果，當(dāng)切除肋骨數(shù)量≥2 根時(shí)，我們均行胸壁硬性重建，術(shù)前設(shè)計(jì)重建方式均為補(bǔ)片+鈦網(wǎng)。若查體發(fā)現(xiàn)皮膚及皮下組織大范圍腫瘤侵犯、皮膚彈性差、質(zhì)地硬、預(yù)計(jì)切除的軟組織較多，同時(shí)MR 顯示腫瘤侵犯胸壁的皮膚及肌肉范圍較大，預(yù)計(jì)無(wú)法直接閉合創(chuàng)面，則需要背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。若查體未見(jiàn)腫瘤明顯侵犯皮膚皮下，皮膚彈性活動(dòng)度好，MR 顯示軟組織侵犯范圍不大，預(yù)計(jì)可直接閉合創(chuàng)面者，則不需背闊肌皮瓣覆蓋。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

患者全身麻醉，根據(jù)腫瘤長(zhǎng)徑行梭形切口，一并切除腫瘤侵犯的皮膚組織及穿刺通道。骨及軟組織距腫瘤3 cm 處擴(kuò)大切除，術(shù)中快速病理檢查確保切緣陰性。因胸壁巨大腫瘤往往侵犯胸腔，故肋骨、胸膜、部分受累肺組織需一并切除，以達(dá)到R0切除。本組中1 例胸壁骨巨細(xì)胞瘤患者，切除了2根肋骨、部分胸骨和部分肺葉，缺損面積12 cm×10 cm，將補(bǔ)片、鈦網(wǎng)裁剪至比缺損面積稍大后，先將補(bǔ)片與肋骨斷端及肋間肌殘端縫合固定，然后再將鈦網(wǎng)放置于補(bǔ)片上，鈦網(wǎng)與肋骨及肋間肌殘端縫合固定，胸大肌縫合覆蓋鈦網(wǎng)，皮膚直接縫合（圖1）。1例右側(cè)胸壁軟骨肉瘤患者，行右側(cè)4、5、6 肋骨切除及部分胸骨切除，部分胸膜及心包切除后心包縫合。胸壁缺損面積17 cm×13 cm，考慮到患者為女性，較肥胖，病灶位于右側(cè)乳腺位置，皮下組織厚，局部皮膚彈性好，遂以補(bǔ)片、鈦網(wǎng)重建胸壁缺損，逐層縫合閉合創(chuàng)面（圖2）。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，在外院手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，腫瘤最大徑20 cm，侵犯雙側(cè)鎖骨、雙側(cè)第1、2 肋骨、胸骨柄，壓迫鎖骨下靜脈，壓迫前縱隔，侵犯雙側(cè)胸膜。手術(shù)切除胸骨柄、雙側(cè)部分鎖骨及雙側(cè)第1、2 肋骨，切除雙側(cè)部分胸膜，切除部分左側(cè)鎖骨下靜脈壁，然后行靜脈壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)心臟驟停，心臟按壓10 s 后心跳恢復(fù)。胸壁缺損18 cm×13 cm，補(bǔ)片重建胸壁，并取15 cm×13 cm 背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面（圖3）。1例乳腺癌術(shù)后胸壁轉(zhuǎn)移患者，左胸壁巨大腫瘤并可見(jiàn)陳舊性貼骨瘢痕，全身檢查未見(jiàn)其余部位轉(zhuǎn)移。腫瘤侵犯肺組織，壓迫包裹鎖骨下靜脈，術(shù)中切除一段鎖骨下靜脈，切除左側(cè)鎖骨2/3，左側(cè)第1～4 肋、胸骨中上段，切除部分肺葉。缺損面積17 cm×10 cm，補(bǔ)片+鈦網(wǎng)重建胸壁缺損，鈦網(wǎng)與肋骨或胸骨的切緣重疊1～2 cm，將鈦網(wǎng)與周圍結(jié)構(gòu)固定，取13 cm×8 cm 背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損（圖4）。

圖1 病例1Fig.1 Case 1

圖2 病例2Fig.2 Case 2

圖3 病例3Fig.3 Case 3

圖4 病例4Fig.4 Case 4

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后留觀ICU，2 例患者第2 天病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，1 例患者3 d 后轉(zhuǎn)回普通病房。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，術(shù)中雙側(cè)胸膜均部分切除，雙側(cè)胸腔外露，術(shù)后出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，出現(xiàn)肺不張、胸腔積液、肺部感染，在ICU 治療3 周，病情穩(wěn)定后才轉(zhuǎn)回病房。1 例右胸壁軟骨肉瘤患者術(shù)后1 周出現(xiàn)切口感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。所有患者術(shù)后隨訪2～6 年，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無(wú)反常呼吸、呼吸困難等不適。

3 討論

胸壁惡性腫瘤包括原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤。原發(fā)肉瘤及復(fù)發(fā)性乳腺癌侵犯胸壁最多見(jiàn)，其中原發(fā)性胸壁腫瘤又以軟骨肉瘤和纖維肉瘤最常見(jiàn)，大約占77.8%[7]。胸壁惡性腫瘤治療原則是達(dá)到陰性切緣，以達(dá)到根治性切除的目的，延長(zhǎng)生存期，降低死亡率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。重要的是，不能犧牲腫瘤邊緣縮小胸壁的切除范圍[9]。對(duì)于原發(fā)的對(duì)放化療不敏感的惡性腫瘤更應(yīng)該重視手術(shù)的切緣。胸壁結(jié)構(gòu)的完整是保證正常呼吸循環(huán)的基礎(chǔ)。但胸壁結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，屏障作用不顯著，腫瘤會(huì)向外向內(nèi)及四周不斷蔓延生長(zhǎng)。較大的腫瘤往往侵犯皮膚，侵犯多根肋骨及胸膜，甚至侵犯肺組織。因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈與靜脈走行空間不同，上胸壁腫瘤首先會(huì)侵犯鎖骨下靜脈，靜脈壁相對(duì)薄弱，分離過(guò)程中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)大，損傷后出血多，無(wú)法保留時(shí)須切除部分血管，結(jié)扎斷端。1 例上胸壁軟骨肉瘤患者腫瘤壓迫左側(cè)鎖骨下靜脈，切除部分血管壁，血管修補(bǔ)，出血4 800 mL。1 例乳腺癌胸壁轉(zhuǎn)移癌患者，腫瘤侵犯鎖骨下靜脈，無(wú)法分離，將腫瘤侵犯的這一段血管同腫瘤一并切除，斷端結(jié)扎，術(shù)后出現(xiàn)輕度上肢水腫，但不影響肢體功能，未訴明顯不適。多根肋骨、胸壁、肺組織的切除，會(huì)造成術(shù)中呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)前我們開展多學(xué)科討論，麻醉科做好術(shù)中緊急情況的處理。

既往廣泛的胸壁切除常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡率[10-11]。隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、護(hù)理技術(shù)、康復(fù)工作的進(jìn)展，逐步減少了圍手術(shù)期死亡率[12-13]。所以，多學(xué)科的參與是必不可少的。重建胸壁需要重建骨骼穩(wěn)定性，保護(hù)胸腔器官，獲得正常的呼吸功能，防止出現(xiàn)肺疝，影響呼吸及循環(huán)功能，外觀上達(dá)到可以接受的程度[14]。解剖學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和功能的維持達(dá)到平衡，以確保最佳的結(jié)果。胸壁重建的最佳方法取決于缺損的大小、位置和深度[14]。較小的缺損，未涉及胸壁穩(wěn)定性時(shí)，可通過(guò)網(wǎng)片、局部軟組織一次性閉合。較大的缺損可能帶來(lái)胸壁的反常呼吸，通常需要?jiǎng)傂孕迯?fù)。Deschamps 等[15]提出在一般情況下，對(duì)于前胸壁、側(cè)胸壁小于5 cm 的缺損、肩胛背側(cè)骨缺損，剛性重建是不必要的。缺損在胸骨和胸骨旁部位，尤其是心前區(qū)，剛性重建對(duì)維持心臟功能非常重要，可防止胸壁塌陷，從而保護(hù)胸內(nèi)器官[16-17]。

胸壁可用的各種修復(fù)材料有其自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)[15]，需要權(quán)衡每種材料和技術(shù)的優(yōu)劣，盡可能防止感染和其他并發(fā)癥。補(bǔ)片和軟組織瓣是胸壁缺損重建的常見(jiàn)材料。其他材料，例如鈦金屬類相關(guān)產(chǎn)品、自體骨、同種異體骨等，都可用于重建胸壁。較為理想的胸壁修復(fù)材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)：有足夠的硬度以防止胸部反常運(yùn)動(dòng)；良好生物相容性，可促進(jìn)組織長(zhǎng)入；柔韌性好，可制成合適的形狀，盡可能不干擾后續(xù)影像學(xué)檢查[8]。聚丙烯網(wǎng)（Marlex）最常用。它相對(duì)便宜并且對(duì)組織生長(zhǎng)有良好的親和力，但其缺乏足夠的硬度，對(duì)于有廣泛缺陷的患者，會(huì)導(dǎo)致反常呼吸。鈦網(wǎng)應(yīng)用于胸壁重建有幾個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)：重量輕，耐腐蝕、惰性，柔韌性好，強(qiáng)度重量比優(yōu)越，生物相容性和磁相容性良好，可適用于巨大胸壁缺損的修復(fù)，具有良好的性能和安全性[16，18]。

胸壁重建時(shí)我們先放置補(bǔ)片，然后再放置鈦網(wǎng)。后期補(bǔ)片周圍形成瘢痕，再次形成了胸腔的負(fù)壓環(huán)境，保護(hù)肺組織的同時(shí)預(yù)防肺組織的粘連，鈦網(wǎng)又可起到硬性重建目的，保護(hù)胸腔臟器，二者結(jié)合取得了更好的重建效果。我們對(duì)于2 根及以上肋骨的缺損使用補(bǔ)片+鈦網(wǎng)重建。1 例上胸壁巨大軟骨肉瘤患者，切除了胸骨柄、雙側(cè)部分鎖骨及雙側(cè)第1、2 肋骨，胸壁缺損較大，術(shù)前設(shè)計(jì)的重建方式為補(bǔ)片+鈦網(wǎng)+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移。但該患者為腫瘤復(fù)發(fā)后的二次手術(shù)，局部組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 h，出血多，術(shù)中出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，為減少手術(shù)時(shí)間，未進(jìn)行鋼板或鈦網(wǎng)硬性支撐重建，只用了補(bǔ)片重建缺損，背闊肌肌皮瓣覆蓋，然后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。術(shù)后早期我們?cè)鴵?dān)心患者是否會(huì)出現(xiàn)反常呼吸，所幸隨著患者病情逐步改善，未出現(xiàn)呼吸功能障礙。但缺乏胸壁的硬性保護(hù)，這是其不足之處；如果術(shù)中條件允許行鋼板或鈦網(wǎng)重建骨缺損，可能會(huì)更達(dá)到更好的效果。實(shí)現(xiàn)胸壁軟組織的覆蓋可采用直接閉合、皮膚移植、局部推進(jìn)皮瓣、帶蒂肌皮瓣或游離皮瓣等方案。胸壁巨大腫瘤切除后皮膚、皮下組織、肌肉組織缺損大，而且有補(bǔ)片、鈦網(wǎng)等內(nèi)植物，選擇肌皮瓣可有效抗感染，預(yù)防感染發(fā)生。我們選擇背闊肌肌皮瓣覆蓋軟組織缺損，術(shù)后未發(fā)生切口感染，皮瓣完全成活，背闊肌在修復(fù)胸壁巨大缺損方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

評(píng)估巨大胸壁重建后肺功能數(shù)據(jù)的研究相對(duì)較少，Lardinois 等[19]評(píng)估了26 例患者，這些患者有3到8 根肋骨的缺損，其中有39%的患者同時(shí)切除了部分胸骨。手術(shù)使用補(bǔ)片+聚甲基丙烯酸甲酯+補(bǔ)片的三明治技術(shù)，術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月比較，術(shù)后1 s 用力呼氣量沒(méi)有顯著差異。另外，MR 結(jié)果顯示，92%的患者胸壁運(yùn)動(dòng)一致。胸壁巨大腫瘤切除圍手術(shù)期死亡率大約為2%～7%[20]，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥及切口并發(fā)癥最為常見(jiàn)，需要繼續(xù)提升重建技術(shù)和圍手術(shù)期管理，確保最終的治療效果。

胸壁巨大腫瘤的治療是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，術(shù)前一般需要多學(xué)科討論，充分了解腫瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)，制定周密詳細(xì)的切除計(jì)劃，獲得陰性切緣對(duì)于患者長(zhǎng)期生存至關(guān)重要。巨大胸壁腫瘤切除后往往需要重建骨性缺損及軟組織缺損，重建穩(wěn)定的胸壁并有良好的功能和盡可能好的外觀是最終目標(biāo)。