角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)治療圓錐角膜1例

王坤寧 付夢軍 趙靜靜 王永超 王嘉昊 張浩潤 王銳

患者男性，28歲。因“左眼視力下降”來我院就診。眼科查體：右眼視力0.02，矯正視力1.0(-6.00 DS/-1.75 DC×175°),左眼視力0.01，矯正視力0.4(-6.00 DS/-1.25 DC×170)。眼壓:右眼11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼10 mmHg。裂隙燈檢查:右眼角膜透明，左眼角膜可見Fleischer環(huán)及Vogt紋(見圖1)。雙眼Pentacam角膜地形圖檢查見:右眼K1=44.1,K2=46.2,最薄點角膜厚度為444 μm，角膜后表面高度最高點為+15 μm；左眼K1=50.7,K2=54.2,最薄點角膜厚度為396 μm，角膜后表面高度最高點為+70 μm。眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)見角膜中央厚度變薄，后表面輕度前凸(見圖2)。診斷：左眼圓錐角膜。

圖1 左眼眼前段照相(Topcon, Tokyo, Japan，X16) 1A為術(shù)前，見中央偏下方角膜變薄，輕度前凸；1B為術(shù)后1周，見角膜輕水腫，角膜表面鏡居中位正；1C為術(shù)后3個月，見角膜透明，角膜表面鏡居中位正 圖2 AS-OCT檢查(Visante, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 2A為術(shù)前，見角膜中央厚度變薄，后表面輕度前凸；2B為術(shù)后1周，角膜厚度為657 μm，透鏡厚度為136 μm；2C為術(shù)后3個月，見角膜厚度為500 μm，透鏡厚度為96 μm

在詳細(xì)解釋研究的風(fēng)險和益處后，完善相關(guān)輔助檢查，患者簽署知情同意書，擬行手術(shù)治療。手術(shù)方案為左眼行角膜表面透鏡植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)治療。該病例符合濰坊眼科醫(yī)院審查倫理委員會的要求，并按照《赫爾辛基宣言》的原則進行。

參數(shù)設(shè)置：角膜表面鏡選用飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)中取出的角膜組織。供體角膜基質(zhì)透鏡：直徑為6.5 mm，厚度為95 μm，屈光度為-5.00 DS/-0.50 DC×160。角膜膠原交聯(lián)選用快速角膜膠原交聯(lián)系統(tǒng)(美國Avedro公司)。角膜膠原交聯(lián)的參數(shù)設(shè)置：紫外線照射時間4 min，紫外線波長370 nm，照度30 mW/cm2，總照射劑量為7.2 J/cm2。

手術(shù)過程：左眼消毒后安置開瞼器，鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天制藥)點眼6次，待角膜上皮疏松后，角膜上皮刮刀去除角膜中央直徑8 mm區(qū)域角膜上皮組織。使用1g/L核黃素滴眼液(1.5 ml/支，美國Avedro公司)點眼，每5s滴1次，持續(xù)10 min。放置供體角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)于角膜中央，選擇波長370 nm的紫外線A，采取連續(xù)照射模式，按照預(yù)設(shè)膠原交聯(lián)的參數(shù)進行照射。配戴角膜繃帶鏡(純視，博士倫)，妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊眼膏，美國Alcon公司)及小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(速高捷，沈陽興齊制藥)包左眼，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)眼術(shù)后用藥及護理：妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)(美國Alcon公司)4次/d，用藥時間1周；左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)(日本參天制藥)4次/d，用藥時間1周；速高捷凝膠4次/d，用藥時間1周；玻璃酸鈉滴眼液(海露，URSAPHARM Arzneimittel GmbH)4次/d，用藥時間3～6個月。術(shù)后1個月，取出角膜繃帶鏡。隨訪3個月。

術(shù)后1周，左眼角膜繃帶鏡在位，角膜水腫，角膜上皮部分修復(fù)，角膜表面鏡居中位正；AS-OCT示角膜厚度657 μm。術(shù)后1個月，取出角膜繃帶鏡，角膜透明，角膜表面鏡居中位正；Pentacam示最薄點角膜厚度為460 μm，K1 57.2，K2 60.7；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆蓋基質(zhì)透鏡，角膜厚度為489 μm，透鏡厚度為90 μm。術(shù)后3個月，角膜透明，角膜表面鏡居中位正；Pentacam示最薄點角膜厚度為474 μm，K1 55.9，K2 61.1；AS-OCT示角膜上皮愈合可，覆蓋基質(zhì)透鏡，最薄點角膜厚度為500 μm，透鏡厚度為96 μm(見圖1、2)。

討論圓錐角膜是一種以雙眼進行性角膜擴張為主要特征的非炎癥性疾病，常表現(xiàn)為局限性角膜前凸且進行性變薄，可導(dǎo)致不規(guī)則散光、視力不可逆下降等[1]。圓錐角膜的發(fā)生受個體、遺傳、環(huán)境和種族等多種因素影響。目前圓錐角膜的治療方法有很多[2]，早期主要采用框架眼鏡或硬性角膜接觸鏡矯正屈光不正。隨著疾病的進展，需要手術(shù)的方式控制其進展。目前治療圓錐角膜的主流手術(shù)方式有角膜膠原交聯(lián)術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、深板層角膜移植術(shù)以及基因治療[3]。

表面角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia)最早是由Friedlander等[4]在1980年提出，用于治療無晶狀體眼、遠(yuǎn)視及圓錐角膜等患者，并證明了其安全性和有效性。由于技術(shù)所限，無法準(zhǔn)確預(yù)測透鏡的屈光度及縫合引起的相關(guān)并發(fā)癥，這項技術(shù)的推廣受到了限制[5]。SMILE手術(shù)是利用飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù),在角膜內(nèi)完成兩次脈沖掃描制作出角膜基質(zhì)透鏡從小切口取出。SMILE手術(shù)自2011年應(yīng)用于臨床以來，得到了廣泛的開展。術(shù)中取出的完整的基質(zhì)透鏡，因解決了角膜材料獲取困難的問題，所以近些年來成為了臨床上的熱點問題[6]。有研究證實，通過SMILE手術(shù)從動物或人類的角膜中提取的基質(zhì)透鏡行自體移植是可行和安全的[7-9]。Kanellopoulos等[10]研究表明使用飛秒激光創(chuàng)建口袋后植入基質(zhì)透鏡并行交聯(lián)是安全有效的。Ganesh等[11]對6例不能耐受角膜接觸鏡的圓錐角膜患者行飛秒激光輔助的角膜基質(zhì)透鏡植入(femtosecond intrastromal lenticular implantation,FILI)聯(lián)合交聯(lián)術(shù)，通過半年隨訪，發(fā)現(xiàn)對于治療輕至中度圓錐角膜有效，對晚期圓錐角膜效果不佳，相較于角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)治療圓錐角膜，F(xiàn)ILI有著更少的并發(fā)癥。

本病例報道的患者是通過角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)的方法來治療圓錐角膜的案例。與Friedlander等所應(yīng)用的表面角膜鏡片術(shù)相比，本病例中的角膜透鏡取自SMILE手術(shù)，透鏡的制作方法及可預(yù)測性均優(yōu)于以往使用的表面角膜鏡片，同時術(shù)中無需使用縫線，減少了術(shù)源性散光。經(jīng)過3個月的隨訪，患者角膜中央厚度明顯增加，周邊角膜厚度也有所增加，角膜曲率呈逐漸下降趨勢。通過本病例可初步證明，角膜表面鏡(基質(zhì)透鏡)植入聯(lián)合角膜膠原交聯(lián)術(shù)可能是治療輕中度圓錐角膜的一種新的選擇。但因為樣本量過少，能否替代角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)等技術(shù)用于治療輕中度圓錐角膜，還有待進一步臨床觀察。本手術(shù)相較于其他術(shù)式而言，其操作更加簡便，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥更少，其可行性及安全性是可以肯定的。因為該技術(shù)還處于初步研究階段，我們還需要通過更長的隨訪時間來確定角膜的穩(wěn)定性及術(shù)后的屈光狀態(tài)。