核苷類藥物初治應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者換用替諾福韋的療效和安全性研究

陳彤彤 范蕊芳 楊雅萱 張燁瓊 許文雄 彭亮 李楊湄

國內(nèi)外指南建議慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者應(yīng)積極抗病毒治療，至今已有多種核苷類藥物(nucleoside analogues, NAs)用于CHB抗病毒治療，如早期上市的拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯，還有指南一線推薦的恩替卡韋(Entecavir, ETV)、替諾福韋(Tenofovir, TDF)等[1-3]。但近年來不僅是二線NAs如阿德福韋酯、替比夫定等，甚至是ETV在臨床長期應(yīng)用后耐藥率都在逐年增加[4-5]。有研究表明，NAs治療后病毒學(xué)應(yīng)答不佳的患者，可能長期處于低病毒血癥水平，但肝臟纖維化程度仍持續(xù)進展，肝細胞癌發(fā)生率亦逐漸增高[6-7]。本研究通過對不同的抗病毒藥物治療CHB患者應(yīng)答不佳后換用TDF治療的療效和安全性進行分析，探討TDF作為初治應(yīng)答不佳后替代治療的可行性，旨在為臨床上病毒學(xué)應(yīng)答不佳的患者選擇后續(xù)治療方案提供一些依據(jù)。

資料與方法

一、病例入組標準及排除標準

病毒學(xué)應(yīng)答不佳：治療48周及48周以上HBV DNA較基線下降幅度>1 log10 IU/mL，但仍然在可以檢測下限以上(本研究規(guī)定檢測標準為HBV DNA>100 IU/mL)(符合2017年EASL慢性乙型肝炎管理指南的定義)[8]。入組標準：①年齡在18～65歲之間；②HBsAg陽性至少≥6個月；③NAs治療依從性良好的CHB患者。排除標準：①診斷肝硬化或肝癌患者；②合并其他非病毒性肝病患者；③合并使用免疫抑制劑藥物的疾??；妊娠期、哺乳期或備孕的女性患者；④本身患有嚴重的心腦血管疾病或惡性腫瘤患者；⑤在隨訪過程中失訪的患者；⑥合并其他病毒感染的患者。

二、一般資料

從2008年1月—2020年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科門診患者經(jīng)過非TDF的NAs治療病毒學(xué)應(yīng)答不佳的慢性乙型肝炎患者。經(jīng)篩選后納入108例患者，分為ETV to ETV組、ETV to TDF組和Non-ETV to TDF組。ETV to ETV組32例，其中男27例、女5例，年齡22～61歲、中位數(shù)年齡35.5歲，HBeAg陽性29例，中位數(shù)HBV DNA定量2.69 log10 IU/mL。ETV to TDF組(30例)，男25例、女5例，年齡25～52歲、中位數(shù)年齡38歲，HBeAg陽性28例，中位數(shù)HBV DNA定量3.05 log10IU/mL。Non-ETV to TDF組46例，其中男34例、女12例，年齡19～52歲、中位數(shù)年齡34歲，中位數(shù)HBV DNA定量3.43 log10IU/mL。ETV to TDF組和ETV to ETV組兩組基線的性別、年齡、HBeAg陽性等指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。ETV to TDF組和Non-ETV to TDF組基線的性別、HBV DNA定量等指標兩組之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)上意義(P均>0.05)，但是年齡在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分別為(38.3±7.22歲)和(34.4±7.03)歲(P=0.02)。本研究通過醫(yī)院的倫理委員會批準。

三、治療方案

ETV to ETV組的患者在ETV初治48周應(yīng)答不佳后繼續(xù)ETV(0.5 mg/d，餐前或餐后至少2 h口服)治療96周 ；ETV to TDF組在ETV初治48周及以上應(yīng)答不佳后換用TDF(300 mg，每日1次，隨食物口服)繼續(xù)治療96周，Non-ETV to TDF組的患者在其他非ETV的NAs治療48周及以上應(yīng)答不佳后換用TDF(300 mg，每日1次，隨食物口服)繼續(xù)治療96周。

ETV to ETV組以ETV治療的48周為基線，ETV to TDF組和Non-ETV to TDF組均以換用TDF的時間為基線。

四、觀察指標

主要觀察為在基線后第12、24、48和96周各個時間點不同組別患者的HBV DNA累計不可檢測率、HBV DNA定量，其次是HBsAg定量、ALT、血清肌酐、血磷等指標。(HBV DNA定量檢測方法：ABI7500熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)儀，應(yīng)用國產(chǎn)(達安)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒(最低檢測下限100 IU/mL)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，采用平均值和標準差描述；非正態(tài)分布計量資料應(yīng)用非參數(shù)檢驗，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25～P75)描述；分類資料采用卡方檢驗；除此之外還采用生存分析、簡單線性回歸分析等統(tǒng)計方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、換用TDF治療和繼續(xù)ETV治療比較情況

兩組基線情況如下表1：

表1 基線資料情況

在抗病毒療效方面，在基線后第24周ETV to TDF組的HBV DNA定量低于ETV to ETV組(P=0.034)，見表2。在第24周時兩組的HBV DNA累計不可檢測率為83.3% vs.56.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)，ETV to TDF組明顯高于ETV to ETV組；第48和72周時兩組分別為90.0% vs.81.3%(P=0.475)和93.3% vs.90.6%(P=0.531)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但換用TDF組仍然優(yōu)于繼續(xù)ETV組，見表3。在兩組之間的總體HBV DNA不可檢測耗時分布的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.366,P=0.124)，但兩組在第24～48周之間ETV to TDF組的HBV DNA累積不可檢測率明顯優(yōu)于ETV to ETV組，且HBV DNA不可檢測耗時的平均值兩組分別為(24.8±3.57)周和(36.4±5.35)周，見圖1。兩組之間的ALT復(fù)常率在各個時間點上差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(ALT復(fù)常：ALT下降至正常值上限以下，即ALT<40 IU/mL)。兩組患者均未發(fā)生病毒學(xué)突破。

表2 不同時間點兩組HBV DNA定量的比較

表3 兩組在不同時間點的HBV DNA累計不可檢測率情況(%)

對腎功能和鈣磷代謝等的影響方面，在不同時間點上兩組血清肌酐和血清磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，ETV to TDF組的血清肌酐波動在79.0～83.4 μmol/L，而ETV to ETV組波動在79.1～84.3 μmol/L，兩組的血清磷水平的范圍分別為0.99～1.09 mmol/L和1.03～1.07 mmol/L，均在正常值范圍內(nèi)。所有隨訪患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，如橫紋肌溶解等。

圖1 兩組之間的總體HBV DNA不可檢測時間的關(guān)系

二、ETV和非ETV的NAs換用TDF治療的情況

ETV to TDF組和Non-ETV to TDF組基線的年齡在兩組之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，分別為(38.3±7.22)歲和(34.4±7.03)歲(P=0.02)，其余基線情況(如性別、HBV DNA定量、ALT水平)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。通過簡單線性回歸分析，各觀察指標(如各時間點的HBV DNA定量、ALT復(fù)常時間和HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間)均與年齡之間不存在線性關(guān)系(P均>0.05)。

在抗病毒療效方面，兩組在24和48周的HBV DNA累計不可檢測率分別為83.3% vs.82.6%(P=0.935)和90% vs.93.5%(P=0.675)，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，如表4。兩組在不同時間點上HBV DNA定量、ALT累計復(fù)常率的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。HBV病毒學(xué)突破的發(fā)生率(%)：在隨訪過程中所有的入組對象均未發(fā)生病毒學(xué)突破的情況，發(fā)生率為0%。

表4 兩組在不同時間點累計HBV DNA不可檢測率(%)

三、ETV療程與換用TDF后療效的關(guān)系

按照ETV初治時間分成三個亞組，分別為ETV初治48周前后、72周前后和96周前后時換用TDF三個組別，各個組內(nèi)ETV治療時間平均值分別為52周、73周和95周。三個亞組的基線情況如下表5。

三個變量-性別、年齡和分組方式與換用TDF后HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間的關(guān)系，通過COX比例風(fēng)險模型回歸分析三個因素均不是換用TDF后HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間的獨立影響因素(P均>0.05)。通過K-M分析，ETV治療時間在48、72和96周三組之間換用TDF后HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.796,P=0.247)，所以ETV治療時間在48至96周可能不是后續(xù)換用TDF治療效果的影響因素。

圖2 ETV療程與換用TDF后HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間關(guān)系

討 論

目前HBV因特異性cccDNA存在，無法完全清除，只能通過抗病毒藥物最大程度抑制HBV DNA的復(fù)制和活躍，但是臨床上仍然存在病毒學(xué)應(yīng)答不佳患者，其中部分處于低病毒血癥狀態(tài)(low-level viremia, LLV)，即HBV DNA持續(xù)或間歇大于檢測下限但小于2000 IU/mL)[1]。有研究表明，即使病毒載量很低，HBV DNA持續(xù)性陽性仍會導(dǎo)致肝纖維化和肝癌的逐漸進展[6-7]。TDF是一種核苷(酸)類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，與5'-三磷酸脫氧腺苷酸競爭性結(jié)合病毒DNA鏈，有效地阻斷病毒DNA的不斷復(fù)制[9]。2008年美國FDA批準TDF用于CHB患者抗病毒治療，我國于2014年批準上市，因療效好，耐藥少，安全性較高等優(yōu)點一直都是國內(nèi)外乙型肝炎治療的一線用藥[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，ETV應(yīng)答不佳的患者繼續(xù)ETV治療后第3年的累積HBV DNA轉(zhuǎn)陰率僅為57.5%，累積耐藥發(fā)生率為2.6%[11]。而ETV應(yīng)答不佳患者換用TDF單藥治療48周時可達到86%的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率[12]。另一項關(guān)于急性重癥乙型肝炎患者8周短期抗病毒治療的研究中，TDF組和ETV組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率分別為53.1%和43.1%[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，ETV應(yīng)答不佳患者換用TDF治療后24周時HBV DNA陰轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于繼續(xù)ETV組?？紤]可能與ETV應(yīng)答不佳患者體內(nèi)存在一定耐藥位點影響后續(xù)ETV療效，而TDF較少發(fā)生耐藥有關(guān)。但由于本研究入組的病例數(shù)較少，屬于回顧性分析，無法深入研究耐藥相關(guān)的突變位點，我們將在后續(xù)研究中不斷補充數(shù)據(jù)以明確。

表5 基線資料情況

TDF對腎小管有潛在毒性，早期可能會影響到腎小管對磷的重吸收，后期逐漸表現(xiàn)為血清肌酐升高[14]。有研究表明，ETV和TDF對血清肌酐的影響無明顯差異，但是TDF組的估算腎小球濾過率(Estimate glomerular filtration rate，eGFR)低于ETV組[15]。因此，TDF的腎損傷是臨床上需要關(guān)注的不良反應(yīng)。本研究回顧性分析ETV to TDF組和ETV to ETV組96周內(nèi)不同時間點血清肌酐和血清磷的水平，均在正常范圍，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究隨訪時間較短，隨著隨訪時間的延長可能會出現(xiàn)腎功能損害，因此在TDF抗病毒治療期間需要密切監(jiān)測血清肌酐、eGFR等指標，盡快發(fā)現(xiàn)TDF的不良反應(yīng)，及時調(diào)整劑量甚至更改治療方案，避免出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ETV的治療時間在48、72和96周前后的三組在換用TDF后HBV DNA轉(zhuǎn)陰時間無明顯差異(P=0.247)，表明ETV療程在48～96周內(nèi)不會對后續(xù)換用TDF的療效產(chǎn)生較大的影響。分析原因可能與TDF耐藥發(fā)生率較小，其次與ETV和TDF之間不存在明顯的交叉耐藥有關(guān)。此外，本研究屬于回顧性研究，缺乏高精度的HBV DNA定量數(shù)據(jù)，對本研究數(shù)據(jù)結(jié)果的準確性可能產(chǎn)生影響。由于初治應(yīng)答不佳患者長時間未達到完全病毒學(xué)應(yīng)答，會導(dǎo)致耐藥發(fā)生率增高，同時肝細胞炎癥反應(yīng)和纖維化程度亦會進展，不利于患者長期預(yù)后。因此，建議初治應(yīng)答不佳的患者盡早換用TDF治療，以利于盡快達到HBV DNA完全病毒學(xué)應(yīng)答。

綜上所述，換用TDF治療其他NAs應(yīng)答不佳的患者是一種療效好、安全性高的治療方法。換用TDF治療在一定程度上比繼續(xù)ETV治療可以更快促進ETV應(yīng)答不佳患者的HBV DNA陰轉(zhuǎn)。ETV療程在48至96周內(nèi)可能并不會影響后續(xù)換用TDF治療的效果。但目前因為入組病例數(shù)量較少，同時由于疫情原因?qū)е码S訪數(shù)據(jù)收集較難，缺乏相應(yīng)的更豐富的數(shù)據(jù)，例如eGFR、肝硬度、肝纖維化程度等相關(guān)數(shù)據(jù)，無法更加深入研究，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，后期我們將進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。