濡腸飲加味聯(lián)合通便貼神闕穴貼敷治療糖尿病便秘氣陰兩虛證的療效觀察

金美娟，徐 靜 王 芹，董 艷，籍增洋

(長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科·浙江 長(zhǎng)興 313100)(長(zhǎng)興縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科·浙江 長(zhǎng)興 313100)

糖尿病便秘是由糖尿病患者的自主神經(jīng)受損所致的胃腸功能紊亂表現(xiàn)之一，約25%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)便秘[1]?；颊叱霈F(xiàn)腹痛、腹脹、腹部不適，還可能誘發(fā)血壓升高、心律失常、痔瘡甚至肛裂，增加肛周感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是血糖控制困難的重要因素，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)治療以莫沙比利作為常用藥物，在不影響胃酸分泌的情況下，具有改善消化道癥狀的作用，然而長(zhǎng)期用藥可能會(huì)增加肝功和心臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)。濡腸飲出自清·陳士鐸所著《辨證錄》，具補(bǔ)腎水、潤(rùn)大腸之功效。大承氣湯為《傷寒論》之經(jīng)典名方，具有峻下熱結(jié)之功，本研究將濡腸飲加味內(nèi)服與大承氣湯加減制成通便貼神闕穴貼敷聯(lián)合用于糖尿病便秘氣陰兩虛證患者的治療，觀察對(duì)便秘的治療效果及氣陰兩虛證候的改善效果；報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月1日—2020年12月31日于長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診病例中90例確診為糖尿病便秘中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證者，按入組順序分為3組，對(duì)照1組(濡腸飲內(nèi)服)、對(duì)照2 組(通便貼神闕穴貼敷)、觀察組(濡腸飲內(nèi)服+通便貼神闕穴貼敷)各30例。對(duì)照1組男17例、女13例；年齡47～75歲，平均年齡(57.20±8.12)歲；糖尿病病程3～12年，平均病程(6.75±1.94)年；慢性便秘病程最短7個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均病程(4.76±1.63)年。對(duì)照2 組男18 例，女12 例；年齡45～71歲，平均年齡(56.73±8.35)歲；糖尿病病程4～15年，平均病程(7.25±2.14)年；慢性便秘病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均病程(4.81±1.58)年。觀察組男14例、女16例；年齡49～74歲，平均年齡(57.85±9.05)歲；糖尿病病程4～13年，平均病程(6.88±2.08)年；慢性便秘病程最短10個(gè)月，最長(zhǎng)9年，平均病程(4.98±1.71)年。3組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)全部研究對(duì)象均符合糖尿病及便秘有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證者[5]；癥見大便干結(jié)、咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠、舌紅少津、苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力；2)年齡45～75歲；3)糖尿病病程3年以上，慢性便秘病程6個(gè)月以上者；4)患者簽署知情同意書，并已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合糖尿病及便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)辨證為其他證型者；2)入組前2 周接受硫酸鎂、乳果糖、蒽醌類及促進(jìn)胃腸動(dòng)力等藥物治療者；3)妊娠或哺乳期女性；4)2 周內(nèi)出現(xiàn)過酮癥酸中毒或存在嚴(yán)重感染者；5)伴有嚴(yán)重腸道器質(zhì)性病變者；6)藥物因素導(dǎo)致便秘者；7)合并心、腦、肺、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；8)患有精神、心理疾病者；9)對(duì)本研究用藥有禁忌癥或過敏者；10)同時(shí)參加其他藥物臨床實(shí)驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法 3組均予以生活干預(yù)和控制血糖常規(guī)基礎(chǔ)治療，并對(duì)于心血管疾病、高尿酸血癥、肥胖、骨質(zhì)疏松、肌肉減少等并發(fā)癥分別給予對(duì)癥用藥。對(duì)照1組予濡腸飲加味方劑：熟地30 g,當(dāng)歸15 g,肉蓯蓉15 g,生黃芪20 g，白術(shù)30 g,玄參15 g,陳皮6 g、萊菔子12 g,水煎2 次取汁200 mL，分2 次口服，每天1劑。對(duì)照2 組予通便貼神闕穴貼敷，藥物組成：大黃、玄明粉、黨參、厚樸、冰片按4∶4∶4∶5∶1研磨成細(xì)粉，用醋進(jìn)行調(diào)和，置于紗布，制成中藥帖，于神闕穴位進(jìn)行貼敷，貼敷時(shí)間不超過6 h /次,排便時(shí)取下,每日更換。觀察組予濡腸飲加味方劑內(nèi)服(同對(duì)照1 組)聯(lián)合通便貼神闕穴貼敷(同對(duì)照2 組)。3組均治療2周評(píng)定療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：2 d內(nèi)排便1次、排便通暢、便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，且短期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d內(nèi)排便1次、排便欠暢、便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)；未愈：未達(dá)到上述治愈及有效標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)便秘評(píng)分：采用評(píng)分系統(tǒng)(CSS)[7]對(duì)3組患者便秘程度進(jìn)行評(píng)估，共含8個(gè)條目，其中7 個(gè)條目按5級(jí)(0～4分)評(píng)分法、1 個(gè)條目按3 級(jí)(0～2分)評(píng)分法積分，總分30 分，15 分以上為便秘。治療前及治療結(jié)束后分別評(píng)估1 次。 2)氣陰兩虛證證候評(píng)分： 對(duì)主癥(大便干結(jié)、咽干口燥、倦怠乏力)和次癥(多食易饑、口渴喜飲、氣短懶言、五心煩熱、心悸失眠)按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6和0、1、2、3 分，總積分即為氣陰兩虛證證候積分；治療前及治療結(jié)束后分別評(píng)估1 次。3)復(fù)發(fā)情況：分別于治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)3 組患者進(jìn)行電話或微信隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。4)安全性觀察：記錄3 組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 3 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 3 組患者療效比較(例)

3.2 3 組患者治療前后便秘程度評(píng)分比較 見表2。

表2 3 組患者治療前后CSS評(píng)分比較分)

3.3 3 組患者治療前后氣陰兩虛證候評(píng)分比較 見表3。

表3 3 組患者治療前后證候評(píng)分比較分)

3.4 3 組患者復(fù)發(fā)情況比較 見表4。

表4 3 組患者復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3.5 3 組患者安全性觀察 3組患者均未見與治療用藥相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病便秘的發(fā)生率亦有增多趨勢(shì)。糖尿病便秘以排便困難或排便時(shí)間延長(zhǎng)為特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)期高血糖致代謝紊亂，蛋白質(zhì)負(fù)平衡，腹肌張力不足，排便無力；或高糖引起的自主神經(jīng)功能障礙，胃腸蠕動(dòng)受抑；或高血糖致胃腸激素紊亂，抑制性胃腸激素作用增強(qiáng)；或長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致自主神經(jīng)病變使肛門括約肌功能障礙或直腸感覺功能下降；另外，糖尿病患者由于免疫功能的下降和慢性炎癥易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，也可致便秘[2]。西醫(yī)治療通常采用胃動(dòng)力藥，但是因糖尿病便秘患者普遍年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，部分患者存在瀉藥使用禁忌癥，有些瀉藥效果欠佳，均不適合長(zhǎng)期使用；而且停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生藥物依賴和毒副作用。故選用安全有效、耐受性好、可以長(zhǎng)期緩解癥狀的治療方法非常重要。

糖尿病便秘歸屬于中醫(yī)“消渴”“便秘”范疇，《秘傳證治要訣》中戴思恭云：“三消，小便既多，大便必秘”。認(rèn)為糖尿病日久，傷津耗氣，氣陰兩虛，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，陰虧則腸道失潤(rùn)，腸道干澀，皆可致大便困難之癥。羅敏[8]通過對(duì)糖尿病便秘患者中醫(yī)體質(zhì)和證型的相關(guān)性性研究，結(jié)果顯示此類患者以氣虛質(zhì)居多，占23.7%，中醫(yī)證型氣陰兩虛證居首位，占31.4%。治療當(dāng)益氣生津、潤(rùn)腸通便。

濡腸飲為清代名醫(yī)陳士鐸用于治療腎虛便結(jié)證方藥，藥用熟地黃性微溫，味甘，歸心、肝、腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血，既可治療消渴病燥熱傷陰之證，又有潤(rùn)燥通便之功。當(dāng)歸性溫，味甘、辛、苦，歸肝、心、脾經(jīng)，具補(bǔ)血活血、潤(rùn)燥滑腸之功效，用于血虛諸證、腸燥便秘等；通過對(duì)其藥效學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)的研究表明當(dāng)歸油可升高便秘模型小鼠糞便和結(jié)腸含水量，顯著縮短排便時(shí)間，當(dāng)歸多糖可升高便秘小鼠結(jié)腸含水量，共同發(fā)揮潤(rùn)腸通便功效[9]。肉蓯蓉性溫，味甘、咸，歸腎、大腸經(jīng)，功用益精血、潤(rùn)腸道，用于精血不足諸證，腸燥便秘等；有研究顯示肉蓯蓉含有無機(jī)鹽類和親水性膠質(zhì)類多糖，能顯著提高小鼠的小腸推進(jìn)度，縮短小鼠通便時(shí)間[10]。在原方基礎(chǔ)上加黃芪補(bǔ)益中氣，且生津養(yǎng)血。白術(shù)為補(bǔ)脾胃第一要藥，健脾益氣，通便利濕，與黃芪同用增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)之力；有報(bào)道顯示高劑量生白術(shù)(30～60 g)治療便秘效果確切，有效率可達(dá)100%[11]。玄參性微寒，味甘苦咸，清熱滋陰通便。萊菔子性平，味辛、甘，歸脾胃肺大腸經(jīng)，功用在《本草綱目》記載有：“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便”。陳皮性溫味辛、苦，歸脾、胃、肺經(jīng)，功用理氣調(diào)中、降逆止嘔、燥濕化痰。萊菔子、陳皮兩者共用既能行氣通便且能兼防熟地、黃芪黏滯礙胃。諸藥合用，共奏益氣、滋陰、潤(rùn)腸、通便之效。

通便貼(大黃、玄明粉、厚樸、黨參、冰片)為《傷寒論》大承氣湯去枳實(shí)加黨參、冰片而成，其中大黃、玄明粉、厚樸有通便行氣作用；黨參益氣以防上藥傷正；冰片可擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加皮膚滲透吸收作用。選穴為神闕穴，乃人體經(jīng)絡(luò)之總樞，《厘正按摩要術(shù)》指出：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕?！?，臍部皮薄嫩，臍下靜脈網(wǎng)和腹部動(dòng)脈分支豐富，有利于藥物吸收。濡腸飲加味內(nèi)服聯(lián)合通便貼神闕穴外敷，標(biāo)本合治，以達(dá)到糖尿病患者便秘長(zhǎng)期緩解的目的，改善患者的生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥。

本文觀察結(jié)果可見，治療2 周后，濡腸飲加味內(nèi)服聯(lián)合通便貼神闕穴外敷的觀察組療效明顯優(yōu)于兩者單用之對(duì)照1 組和對(duì)照2 組(P均<0.05)；便秘程度(CCS)評(píng)分和氣陰兩虛證候(主癥、次癥、證候)評(píng)分觀察組也較其他兩對(duì)照組降低顯著(P均<0.05)；隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于其他兩對(duì)照組(P均<0.05)。證實(shí)濡腸飲加味內(nèi)服聯(lián)合通便貼神闕穴外敷可有效緩解糖尿病患者的便秘癥狀，改善氣陰兩虛證候，遠(yuǎn)期效果良好，且安全性好，適合臨床推廣應(yīng)用。