遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律分析

張 云，龔航軍，韓 剛，曹 羽，張言言，張 旭，胡 建

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胃腸外科·上海 201203)

反流性胃炎是指過多的膽汁、胰液及其他腸道內(nèi)容物反流至胃內(nèi)損傷胃黏膜，引起胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或(和)呈萎縮樣改變的一種病理現(xiàn)象。遠端胃部分切除術患者幽門的抗反流功能喪失，成為反流性胃炎的重要原因。反流液的長期刺激，可引起胃炎、胃潰瘍、胃癌、反流性食管炎、食管腺癌等并發(fā)癥的發(fā)生，積極有效地防治反流性胃炎具有重要的意義。然而，目前缺乏針對遠端胃切除術后反流性胃炎的相關中醫(yī)證候研究，因此，本研究收集90例遠端胃切除術后反流性胃炎患者的臨床資料，分析其中醫(yī)證候分布規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 遠端胃切除術后反流性胃炎病例來源于2020年1月—2021年1月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胃腸外科門診和住院的患者，共90 例，所有患者前期手術均在本院胃腸外科完成。90例患者中，男性51例，女性39例；年齡29～75 歲，平均年齡(61.4±12.7)歲；術前有反流性胃炎病史19例；術后行SOX輔助化療79例；畢I式吻合38 例，畢II式+Bruan吻合28例，Roux-en-y吻合24例；所有患者術后均戒煙、戒酒。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷及分級標準 1)參照2001年中國中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會主編的《實用中醫(yī)消化病學》中“膽汁反流性胃炎”的診斷標準[1]。 2)RGB分級標準[2-3]：胃炎嚴重程度分為1～4 4個等級，胃炎范圍分為1～3 3個等級，膽汁反流程度分為1～2 2個等級，食物潴留分為1～4 4個等級。3)組織病理學分級：按照悉尼系統(tǒng)分類參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》2011版[4]組織病理學標準，分為慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化；Hp感染嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 根據(jù)臨床觀察，參照 2009 年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[5]和《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》2011版[4]的中醫(yī)證候診斷標準，分為4個中醫(yī)證型。 1)脾胃失調(diào)型：癥見胃脘脹滿，大便稀溏，時有便意，肛門墜脹，且噯氣頻頻，或呃逆不止，胸骨后悶痛灼熱，苔薄白膩，質(zhì)淡，脈細；2)脾腎兩虛型：癥見少氣懶言，動則汗出，四肢寒涼不溫，泛吐清水不止，苔薄白根膩，質(zhì)淡，脈關尺俱弱；3)肝脾失調(diào)型：癥見呃逆頻頻，脾氣急燥，兩脅脹滿，口苦咽干，大便溏，小便清長，苔薄膩，質(zhì)淡紅，關脈左弦右弱；4)陰陽俱虛型：癥見噯氣泛苦，胃脘寒冷，時有潮熱，口干欲飲，盜汗。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準的遠端胃切除術患者；2)自納入研究前1周起停用胃動力藥、抑酸劑及胃黏膜保護劑等所有影響胃動力和胃分泌功能的藥物；3)胃鏡檢查胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度1級以上；4)年齡18～75 歲，性別不限：5)胃切除術后3 個月以上；6)化療患者停藥4周以上。

1.4 排除標準 1)孕婦、哺乳期及未采取避孕措施者；2)重要臟器如心、肺、肝、腎功能異?；颊?；3)有重度胃腸道疾病史者；4)有上消化道活動性出血者；5)精神分裂癥患者；6)近期或正在參加其他臨床試驗者。

2 方法

2.1 觀察方法 根據(jù)統(tǒng)一制定的觀察量表收集患者的姓名、性別、年齡、既往史、手術史、化療史等一般資料，并收集胃鏡檢查資料和中醫(yī)四診資料進行中醫(yī)辨證分型。

2.2 統(tǒng)計學分析 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。設定檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)癥狀分布 患者最常見的臨床表現(xiàn)為口苦咽干(56.7%)，其次為胃脘脹滿(45.6%)、噯氣泛苦(40.0%)、兩脅脹滿(35.6%)。見表1。

表1 中醫(yī)癥狀分布

3.2 中醫(yī)證候分布情況 見表2。

表2 中醫(yī)證候分布

3.3 中醫(yī)證候與內(nèi)鏡下RGB分級的相關性 各證型間胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，各證型間食物潴留比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。脾胃失調(diào)型患者食物潴留多為1 級；脾腎兩虛型患者食物潴留1～3 級均常見；肝脾失調(diào)型患者食物潴留以3級居多；陰陽俱虛型患者食物潴留程度以2～3 級為主。見表3。

表3 不同中醫(yī)證候患者內(nèi)鏡下RGB分級(例)

3.4 中醫(yī)證候與組織病理變化的相關性 各證型間慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、Hp感染比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各證型間腸化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。脾胃失調(diào)型患者以輕度炎癥及Hp感染為主要表現(xiàn)，脾腎兩虛型患者以中度慢性炎癥及萎縮多見，肝脾失調(diào)型患者中度慢性炎癥、活動性炎癥、Hp感染均為常見情況，陰陽俱虛型患者可出現(xiàn)重度慢性炎癥及萎縮。見表4。

表4 不同中醫(yī)證候患者胃組織病理變化(例)

4 討論

遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎在臨床極為常見，據(jù)報道，高達72%～73.5%的胃手術患者有膽汁反流性胃炎[6-7]。關于此類疾病在中醫(yī)論述中并無明確的記載，根據(jù)患者發(fā)病癥狀可將其歸于祖國醫(yī)學“胃痞病”“嘔膽”“反酸”等病證范疇，病位在膽胃，與肝脾腎密切相關，膽邪犯胃，肝胃不和，氣機升降失常為主要病機[8]。

本次研究病例的發(fā)病癥狀以咽干口苦最為多見，其次為胃脘脹滿、噯氣泛苦以及兩脅脹滿，說明本病的發(fā)生與膽胃功能失調(diào)關系密切?！鹅`樞·四時氣》云：“善嘔，嘔有苦邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃中寒則脹滿”，《圣濟總錄》云：“足厥陰之經(jīng)，起于大指。抵少腹，挾胃上貫膈布脅肋……夫肝受邪，則令氣血不通。故令脅下脹滿，引少腹而痛也?！辈浑y發(fā)現(xiàn)，遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎雖然其消化系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但其根本仍在膽胃。膽汁正常排泄依靠胃氣疏通下降之力，水谷精微消化又需憑借膽氣向上升清之功。邪犯肝膽，膽氣上逆，膽汁倒流，侵犯脾胃。胃為腑，體陰用陽，本系下降，受肝膽之擾，胃氣反沖，故有此癥。

本研究中，遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎中最常見的證型為肝脾失調(diào)，其次為脾腎兩虛型、脾胃失調(diào)型以及陰陽俱虛型。分析結(jié)果可得，患者胃部切除，耗傷中氣，君相不安本位，肝失疏泄，肝木乘土，加之肝膽互為表里，膽汁外溢，脾胃功能進一步受遏，為該病發(fā)病的主要病機。張紅梅等[9]研究表明膽汁反流性胃炎的患者中53.7%既往有膽系疾病病史，與本次實驗結(jié)果一致，表明肝膽功能失常與發(fā)病存在密切關聯(lián)。此外，由于腎為先天之本，脾為后天之本，久病耗傷先后天元氣，故對于術后病人，日久耗傷正氣，故出現(xiàn)脾腎兩虛的表現(xiàn)，更甚者傷及陰陽根本則可見陰陽俱虛型。同時，遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎病位仍在胃部，脾胃為倉廩之官，若術后患者飲食不加以控制，過食辛辣刺激之品，脾胃受損，納運失職，邪滯胃脘，氣機升降失司，亦可發(fā)為本病。

結(jié)合胃鏡檢查分析可知，各證型間食物潴留情況存在顯著差異，脾胃失調(diào)型患者在4種證型患者中為最低，脾腎兩虛及陰陽俱虛型表現(xiàn)居中，肝脾失調(diào)型患者食物潴留最嚴重，說明脾胃失調(diào)患者邪犯脾胃，尚未累及他臟，故潴留程度最低，而肝脾失調(diào)型患者膽胃制約失常，水谷之物當降不降，留滯中焦，故見膽汁反流、嚴重食物潴留。脾腎兩虛、陰陽俱虛型患者病程日久，纏綿不愈，此時脾胃虛弱難以受納，脾為運化中樞，脾虛納少則潴留反之有所降低。此外，各證型之間的胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度無顯著差異，提示本病在疾病進展過程中持續(xù)存在炎癥反應及膽汁反流情況。值得注意的是，脾腎兩虛型與陰陽俱虛型患者的胃鏡表現(xiàn)反應其胃炎程度及范圍逐漸擴大，提示遠端胃切除術后膽汁反流性胃炎隨著術后病程延長或調(diào)護不當病情逐漸加重。如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”，久病損耗中氣，故疾病程度逐漸入里而加重。

此外，通過組織病理學檢查，筆者發(fā)現(xiàn)脾胃失調(diào)型患者以輕度炎癥及Hp感染為主要表現(xiàn)，肝脾失調(diào)型患者中度慢性炎癥、活動性炎癥、Hp感染均為常見情況，脾腎兩虛型患者以中度慢性炎癥及萎縮多見，陰陽俱虛型患者可出現(xiàn)重度慢性炎癥及萎縮，結(jié)果符合中醫(yī)對于該類疾病的認識。由于胃部切除后膽汁反流性胃炎多為本虛標實、虛實夾雜，Hp等外邪趁機而入，因此當機體感受外邪而正氣仍盛時，表現(xiàn)為輕度炎癥及Hp感染；正氣漸傷而邪氣愈盛時，肝失疏泄，膽胃不和，正邪抗爭劇烈，故各種病理表現(xiàn)均可見；久病纏綿，脾虛無權(quán)，邪盛正衰，傷及陰陽，則疾病損傷程度更加嚴重，表現(xiàn)為重度炎癥、萎縮等。

本研究通過對遠端胃切除術后反流性胃炎的相關中醫(yī)證候研究，發(fā)現(xiàn)本病多由肝脾失調(diào)所致，臨床表現(xiàn)以咽干口苦最為多見，胃鏡表現(xiàn)及病理檢查與中醫(yī)對此病的認識一致。后續(xù)將加大樣本量研究，進一步分析證明該疾病的證候及其臨床表現(xiàn)的相關性。