楊洪濤基于“治血四法”治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)

吳若曦,許玉培,尚宗杰,付寶慧,李佳琦,楊洪濤

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

腎性血尿是指腎小球源性血尿，臨床以肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)，尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中以變形的紅細(xì)胞為主，在原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎中均可出現(xiàn)，可為單獨(dú)發(fā)生，也可與蛋白尿相伴隨[1-2]。腎性血尿的發(fā)生主要與基底膜受損，系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)增生及腎小球囊內(nèi)壓增加等因素相關(guān)[3-4]。近年來隨著對腎性血尿研究的深入，對于腎性血尿的認(rèn)識已不單單是一種腎臟疾病的表現(xiàn)，相關(guān)觀察性研究表明與無腎性血尿患者相比，長時(shí)間存在的腎性血尿是慢性腎臟病患者腎功能降低的危險(xiǎn)因素，同時(shí)與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[5-7]。

本病西醫(yī)治療上尚無特效手段，病情多易反復(fù)遷延。本病中醫(yī)上可屬“血尿”“溺血”“溲血”的范疇，最早自《素問·氣厥論》便開始論述，后世醫(yī)家多有發(fā)揮[8]。《血證論》是我國第一本論述血證的專著，其中的治血四法尤有代表性，其雖為吐血所制，但“止血、化瘀、寧血、補(bǔ)虛”四法涵蓋補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧之意，在各類出血性疾病中均可應(yīng)用[9]。楊洪濤教授為天津市名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)主任委員，從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病30余年，臨床在運(yùn)用“治血四法”治療血尿上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床收效滿意，筆者跟師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將臨證體會(huì)淺析如下，以饗同道。

1 “治血四法”治療腎性血尿的理論基礎(chǔ)

腎性血尿的出現(xiàn)與各類慢性腎小球腎炎有緊密聯(lián)系，目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證[10]。楊師在長期臨證中認(rèn)為腎性血尿以肺脾腎三臟虧虛為發(fā)生發(fā)展之本，外感和(或)內(nèi)生之熱邪是其重要使動(dòng)因素，情志抑郁、樞機(jī)不利是其加重與反復(fù)的誘發(fā)因素，而瘀血是導(dǎo)致其遷延反復(fù)的繼發(fā)性病理因素。唐氏四法中止血之法是第一要法，主要針對標(biāo)證、實(shí)證，寧血之法重于祛除誘因，化瘀之法承上啟下，既是對已生瘀血的清除，又是新血再生之基礎(chǔ)，補(bǔ)虛之法在于培補(bǔ)臟腑之虛損，四法所蘊(yùn)思想與血尿之機(jī)相契合。

2 “治血四法”治療血尿的臨床應(yīng)用

2.1 止血之法——重視熱邪，急則治標(biāo) 《血證論》云“吐血雖屬虛證，然系血虛非氣虛，且初吐時(shí)，邪氣最盛……”“膀胱與血室并域而居，熱入血室，則蓄血，熱結(jié)膀胱，則尿血”。楊師認(rèn)為止血之法重于治標(biāo)，臨床中主要針對熱迫血行，邪實(shí)偏盛者，治療以祛邪為重，取急則治其標(biāo)之意。熱邪之來源分外感與內(nèi)生兩個(gè)方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟”，《諸病源候論·小便血候論》謂“風(fēng)邪客于少陰則尿血”。咽喉與腎以經(jīng)絡(luò)相連，外感邪氣循經(jīng)入于腎絡(luò)，熱迫血行，血液運(yùn)行不循常道，溢于脈外，下注膀胱則見血尿[11]。楊師指出這一部分患者常在外感后出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，尤以風(fēng)熱為多見[12]。診察時(shí)應(yīng)注意任繼學(xué)所提出的咽喉部的局部望診，治療中對于表現(xiàn)為：惡寒發(fā)熱，口干欲飲，喉燥咽痛，咳嗽咳痰，腰痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或滑，尿檢提示腎性血尿者，楊師在治療上常以銀翹散加減，對于熱盛傷陰者多配麥冬、沙參以養(yǎng)陰利咽；對于痰黃質(zhì)黏、不易咳出者常加入瓜蔞、桔梗、大貝母等以清熱化痰；對于咽喉腫痛明顯，熱毒較甚者常加入牛蒡子、玄參、木蝴蝶等以解毒利咽。現(xiàn)代研究也表明，部分慢性腎小球腎炎的發(fā)生與加重確與環(huán)境的污染及咽喉部位黏膜被激活進(jìn)而產(chǎn)生的異常免疫相關(guān)[13-14]。

《金匱要略》云“熱在下焦者，則尿血”下焦之熱來源有二，一為外感入里化熱，留與腎中；另外本病病程較長，患者多有肺、脾、腎三臟之虧損，《景岳全書·腫脹》云“今肺氣虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕不化日久可釀生濕熱，濕熱流于下焦之腎與膀胱，侵入血絡(luò)，血因熱邪而妄行，則見血尿。此類患者治療上以清熱利濕為大法，臨床上對于表現(xiàn)為面赤口瘡，心煩口渴，小便黃赤灼熱，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)者，方選小薊飲子加減，其中小薊、白茅根為楊師常用藥對，兩者既可清熱以涼血止血，同時(shí)兼有利尿之功?！巴角鍩釀t濕不退，徒祛濕則熱愈熾”治療中從吳氏之法，配以車前草、澤瀉、豬苓、萹蓄等性涼之利尿通淋之品，使?jié)衽c熱各有出路則事半功倍。對于血尿癥狀較為嚴(yán)重，尿檢有提示大量紅細(xì)胞或出現(xiàn)肉眼血尿者，楊師在清利濕熱的基礎(chǔ)上還善用炭類藥物如側(cè)柏炭、藕節(jié)炭、血余炭等，義取唐容川紅見黑即止之意。對于因濕熱蘊(yùn)結(jié)而化生熱毒者，多配以大血藤、敗醬草、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒之品。同時(shí)楊師指出在治療中不可過度地、長時(shí)間地使用偏于寒涼與收澀之品，見血非獨(dú)止血，還應(yīng)配以當(dāng)歸、川芎等補(bǔ)血行血之品，止血同時(shí)不留瘀。對于血尿、蛋白尿共存的則以程氏萆薢分清飲兼以分清化濁[15]。

此外在腎性血尿的治療中，對于慢腎風(fēng)這一主要原發(fā)病的治療也是關(guān)鍵一環(huán)，楊師認(rèn)為慢腎風(fēng)多以風(fēng)濕擾腎為主要病機(jī)[16]。因此臨床善用蟬蛻、僵蠶、威靈仙、青風(fēng)藤這一藥物組合以祛風(fēng)勝濕通絡(luò)，標(biāo)本兼固[17]。

2.2 化瘀之法——貫穿始終，量體裁衣 《血證論》有云“凡系離經(jīng)之血，與容養(yǎng)周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化權(quán)，故凡血證，總以祛瘀為要”，瘀血在本病中不僅是病理產(chǎn)物，同時(shí)又作為繼發(fā)的新病因貫穿始終影響本病，因此對于瘀血的治療是關(guān)鍵一環(huán)[18]。對此楊師對陳以平教授關(guān)于慢性腎臟病所提出的微觀辨證思想較為認(rèn)同，在臨證時(shí)常指出，本病瘀血雖貫穿疾病始終，但患者因病程不同，個(gè)體病情有異，在臨床中并非所有患者都存在面色晦暗，舌紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀等典型瘀血表現(xiàn)。因而在治療中對于活血化瘀藥物的應(yīng)用既要積極又要量體裁衣[19]。治療中對于無明顯瘀血表現(xiàn)者常用川芎、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血活血之品；對于因情志因素(女性多見)以致血瘀者，多用丹參、降香、益母草兼理氣活血。對于瘀血較重者多用三七粉、桃仁、紅花之類；對病程日久，血尿遷延反復(fù)不愈，有面色晦暗，舌紫暗伴瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀表現(xiàn)者，楊師依據(jù)《臨證指南醫(yī)案》中所講“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”常選用蟲、地龍、水蛭等蟲類藥物，藉以軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)之勢，以除死血[20]。

2.3 寧血之法——撫綏之政，針對誘因 關(guān)于寧血之法，《血證論》有云：“前藥多猛峻以取效，乃削平寇盜之術(shù)，尚非撫綏之政，故特將寧血旨意，重加發(fā)明，以盡其用”。楊師認(rèn)為唐容川在本法中所提出的“撫綏之政”是對可能促使病情加重或反復(fù)的誘因進(jìn)行處理。本病病程較長，患者多有焦慮、抑郁的情緒。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”因而對于臨床表現(xiàn)為胸部滿悶， 脅肋脹痛，噯氣，不思飲食，情緒抑郁，尿中帶血，舌紅苔薄白或有瘀點(diǎn)，脈弦或澀者常以柴胡舒肝散加減，氣郁不暢日久可化熱化火，對于在氣郁基礎(chǔ)上兼見煩悶急躁，顴赤口干，兼有潮熱表現(xiàn)者常以丹梔逍遙丸加減。憂思、焦慮日久可耗氣傷血，陰分被傷，則虛火妄動(dòng)，患者可出現(xiàn)心中煩躁，口干、口渴，腰酸乏力，四肢倦怠，五心煩熱，小便色赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)之氣陰兩虛之候，對此楊師治以益氣養(yǎng)陰清熱之法，以清心蓮子飲加減治之。此外楊師對于黃文政教授所提出的慢性腎臟病的病機(jī)關(guān)鍵在于少陽樞機(jī)不利甚為推崇[21-22]，黃文政教授認(rèn)為，人體五臟六腑的正常生理活動(dòng)，氣血津液的正常運(yùn)行代謝均有賴于少陽三焦通暢。若少陽三焦樞機(jī)不利，則臟腑功能失常，津液代謝障礙，氣機(jī)升降失調(diào)，血不循經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的病理變化。秉此觀念楊師在血尿的治療當(dāng)中常用柴胡、黃芩這一疏利少陽三焦的代表性對藥，兩藥共用一升一降，少陽之氣得暢，樞機(jī)自利，氣血津液運(yùn)行通暢，血循常道，血尿便可自輕。

3 典型病例

張某，47歲。主訴：發(fā)現(xiàn)尿潛血、尿蛋白半年余?；颊甙肽昵绑w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潛血、尿蛋白(具體數(shù)值不詳)，未予重視。1月前自覺尿中泡沫，遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，查尿常規(guī)示：BLD，PRO，RBC 29.4個(gè)/μl，WBC 26.5個(gè)/μl，考慮“慢性腎炎”予口服藥治療，后復(fù)查尿常規(guī)指標(biāo)與前基本相同，患者自感癥狀無明顯減輕，遂自行停藥。今于楊師處就診，刻下癥見：精神欠佳，周身乏力，雙下肢酸沉、無水腫，食欲不振，口黏，排尿時(shí)有灼熱感伴有泡沫，大便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈細(xì)。尿常規(guī)：BLD，PRO，RBC 83.4個(gè)/μl，WBC 19.6個(gè)/μl，24 h尿蛋白2.21 g。中醫(yī)診斷：血尿；證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治療以清熱利濕，疏利少陽為主兼以活血化瘀。藥用：柴胡、粉萆薢、蟬蛻、杜仲各15 g，小薊、車前子、白花蛇舌草、益母草、蒲黃、威靈仙、丹參、仙鶴草、金櫻子、五味子各30 g，僵蠶20 g，三七6 g(沖服)，黃芩、生甘草各10 g。7劑，水煎服。

復(fù)診：藥后平妥，自覺乏力較前稍減，排尿灼熱感減輕，納寐安，舌紅苔白膩，脈細(xì)，尿常規(guī)：BLD，PRO±，RBC 30個(gè)/μl。觀其舌脈，濕熱較前已減，故原方去車前子，加側(cè)柏炭30 g，以增強(qiáng)止血之功。

三診：諸癥較前好轉(zhuǎn)，仍覺尿中泡沫較多，舌苔較前已消大半，舌紅苔白略厚，脈細(xì)，尿常規(guī)示：BLD+，PRO+，RBC 20個(gè)/μl?；颊哐蜉^前好轉(zhuǎn)，尿蛋白略有反復(fù)，故去側(cè)柏炭、生益母草，加覆盆子30 g。

四診：仍有乏力腰酸，余未訴明顯不適，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦細(xì)，遂效不更方，續(xù)服24劑，以鞏固療效。

五診：此診患者周身乏力，腰酸腰痛較前明顯減輕，尿中已無明顯泡沫，服藥期間時(shí)有外感，現(xiàn)仍感咽喉部不適，納寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：BLD±，RBC 8個(gè)/μl，PRO-?；颊攥F(xiàn)癥狀及相關(guān)檢查指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，觀其舌象，濕熱已除，治療以疏風(fēng)散邪，益氣固表為主，兼清余熱，以求穩(wěn)定病情，減少復(fù)發(fā)。方藥如下：生黃芪、金櫻子各30 g，白花蛇舌草、丹參各20 g，三七粉3 g(沖服)，白術(shù)、桔梗、威靈仙、杜仲各15 g，防風(fēng)、荊芥、桑葉、菊花、杏仁、蟬蛻、僵蠶、生甘草各10 g。21劑，水煎服。

按：血尿因其癥狀隱匿，患者也多無明顯不適因而常易被忽略。該患者初診時(shí)所出現(xiàn)的精神欠佳，周身乏力，雙下肢酸沉乃是腎虛之象；而口黏，排尿時(shí)有灼熱感伴有泡沫，舌暗紅苔黃膩，脈細(xì)又現(xiàn)濕熱之候。對于此類虛實(shí)夾雜的病人，楊師指出：癥有真假，而舌不欺人。舌暗紅苔黃膩，乃是濕熱瘀血的特征。因而在治療中應(yīng)做到謹(jǐn)守病機(jī)，有主有次，切勿藥物堆砌。方中小薊、蒲黃、車前子三味藥取小薊飲子與八正散之意，以清利濕熱，涼血止血。柴胡、黃芩為楊師治療血尿的常用對藥，兩藥相合，一升一降，以暢氣機(jī)，氣血得調(diào)。威靈仙、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)勝濕通絡(luò)。五味子、金櫻子澀精固微。三七、丹參收斂止血兼活血化瘀，防寒涼、收澀太過致瘀，清熱不涼遏，止血不留瘀。本方治血四法具備，以清利濕熱為主。復(fù)診時(shí)患者好轉(zhuǎn)，舌苔由黃轉(zhuǎn)白濕熱之邪見輕，相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)也較前好轉(zhuǎn)，遂去車前子改側(cè)柏炭取紅見黑即止之意，加強(qiáng)止血之功。三診時(shí)濕熱已祛，血尿已基本及控制，蛋白尿較前略有反復(fù)，故去側(cè)柏炭、生益母草加覆盆子以收澀固精。四診時(shí)患者未訴特殊不適，故處方同前續(xù)服以鞏固療效。五診時(shí)患者自覺癥狀已基本消失，尿檢提示：潛血及尿蛋白轉(zhuǎn)陰，現(xiàn)仍留有咽喉部不適。喉腎以經(jīng)絡(luò)相連，外感之邪循經(jīng)入于腎絡(luò)，因此本病常因外感而反復(fù)和(或)加重。念患者現(xiàn)實(shí)邪已基本得清，在治療上以益氣固表，疏散外邪為主，兼清體內(nèi)余邪。以玉屏風(fēng)散為底進(jìn)行加減。后患者定期就診，病情穩(wěn)定，少有反復(fù)。

4 小 結(jié)

唐氏《血證論》之治血四法相互聯(lián)系，互有滲透，非獨(dú)一也，楊師臨證時(shí)常綜合運(yùn)用。止血法雖為實(shí)邪所設(shè)，但止血不留瘀，止血中蘊(yùn)化瘀之法；舊血不去，則新血難生，化瘀之法一定程度又是補(bǔ)虛之基礎(chǔ)；寧血法主要針對可能使血尿加重或反復(fù)的誘因，其中也含止血之意；補(bǔ)虛之法針對臟腑虛損這一血尿根本病機(jī)，但補(bǔ)益時(shí)又要補(bǔ)而不滯，因此雖言補(bǔ)虛但實(shí)則補(bǔ)虛、止血、化瘀三法兼?zhèn)洹９P者隨楊師臨床時(shí)深感血尿之病，病機(jī)復(fù)雜，乃虛實(shí)寒熱夾雜之證，臨證時(shí)應(yīng)審時(shí)度勢，靈活辨證，治法上主次分明，四法合用，才能立起沉疴、效如桴鼓。