張 宸,李 景,尚菊菊
(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100010)
2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者自主神經(jīng)病變(Diabetic autonomic neuropathy,DCAN)的發(fā)病率較高,常合并多種自主神經(jīng)病變癥狀[1],2型糖尿病心血管自主神經(jīng)病變起病隱匿,常表現(xiàn)為心悸、眩暈及胸悶[2-3],臨床癥狀缺乏特異性,易被患者和醫(yī)師忽視,延誤診斷和治療時機而導致不良結(jié)局[4-5]。心率變異性(Heart rate variability,HRV)是糖尿病自主神經(jīng)病變的評判標準之一[6],對無痛性心梗等惡性心血管事件發(fā)生有預判作用,可反映心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的嚴重程度及心功能的損壞程度[7],檢測方法簡單有效。低HRV是2型糖尿病患者心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死的獨立危險因素[8-9]。本文對2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫(yī)辨證分型進行了分析,旨在為臨床診療提供一定的依據(jù)及指導價值。
1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月至2022年6月在本院內(nèi)分泌科住院的成人2型糖尿病患者中行動態(tài)心電圖檢查的患者。單純2型糖尿病組(糖尿病組)102例,男60例,女42例,平均年齡(54.86±13.03)歲;2型糖尿病合并冠狀動脈硬化組(冠狀動脈硬化組)84例,男44例,女40例,平均年齡(56.93±12.04)歲;2型糖尿病合并冠心病組(冠心病組)81例,男49例,女32例,平均年齡(58.16±12.39)歲。三組間性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
病例診斷標準:T2DM的診斷依據(jù)為1999 年WHO提出的T2DM診斷標準以及2020年發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南[10],冠脈硬化程度根據(jù)冠脈CTA的診斷以及既往病史。參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]及全國高等中醫(yī)藥院校第十版教材《中醫(yī)內(nèi)科學》中消渴、胸痹心痛等的辨證分型,將此病分為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊、陰陽兩虛、血脈瘀阻四個中醫(yī)證型。
病例納入標準:①動態(tài)心電圖的有效信號及竇性心律時間不少于22 h,去除異位搏動干擾;②病歷資料中詳細記載了現(xiàn)病史、既往史、統(tǒng)計所需的理化檢查、中醫(yī)癥狀及舌脈等;③中西醫(yī)診斷及辨證分型具有副主任及以上級別醫(yī)生審核。
病例排除標準:①近期有急性糖尿病并發(fā)癥、感染及嚴重心腦血管疾病患者;②心房撲動、心房顫動等異位心律患者;③房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征;④嚴重肝腎功能不全患者;⑤免疫疾病或惡性腫瘤者;⑥1型糖尿病患者、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;⑦資料不全者。
1.2 研究方法 詳細記錄患者姓名、性別、年齡,測定體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺激素(TSH)、心臟射血分數(shù)(EF),主要癥狀、舌苔及脈象,并進行中醫(yī)辨證分型。
采用3導7電極記錄器Dream Holter V5.60.10S.3版本(世紀今科醫(yī)療器械有限公司,北京)行24 h長程采樣檢測HRV時域及頻域指標。心率變異性的時域指標包括:SDNN,單位為ms,指24 h的連續(xù)正常RR間期的標準差,是主要的HRV分析指標,一般認為SDNN≥100 ms為正常,<100 ms為降低(<50 ms為明顯降低,50~100 ms為中度降低);RMSSD,單位為ms,指24 h的連續(xù)正常RR間期差值均方的平方根;SDANN,單位為ms,指24 h時間內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段平均正常RR間期標準差。頻域指標包括:W,單位為kW,指做功總功率;LF,單位為ms2,為低頻功率,頻段0.04~0.15 Hz;HF,單位為ms2,為高頻功率,頻段0.15~0.40 Hz;LF/HF,低頻與高頻的比值。
檢查期間被檢測者正?;顒?,監(jiān)測前夜及當日保持情緒穩(wěn)定,禁止吸煙及劇烈運動,禁飲咖啡等影響HRV指標的飲品。
2.1 三組一般資料比較 三組間患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 三組患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較
2.2 三組HRV指標比較RMSSD、SDNN、SDANN、W、HF、LF、LF/HF比較 見表2。與糖尿病組比較,冠狀動脈硬化組及冠心病組的SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均較糖尿病組下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表2 三組患者心率變異性時域和頻域各項指標比較
2.3 2型糖尿病合并不同冠狀動脈硬化程度辨證分型比較 分為氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內(nèi)蘊、血脈瘀阻四種證型例數(shù)分別在三組進行比較。與糖尿病組比較,濕熱內(nèi)蘊證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低,且冠心病組低于冠狀動脈硬化組;血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高,且冠心病組高于冠狀動脈硬化組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余兩組證型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 三組患者四種辨證分型比較[例(%)]
2.4 三組間心率變異性指標與氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內(nèi)蘊、血脈瘀阻四種證型中的相關(guān)性 Pearson結(jié)果顯示,三組間心率變異性與氣陰兩虛、陰陽兩虛證無相關(guān)性;濕熱內(nèi)蘊證與SDNN(r=0.211,P=0.001<0.05)、W(r=0.185,P=0.002<0.05)、LFP(r=0.212,P=0.001<0.05)呈正相關(guān);血脈瘀阻證與SDNN(r=-0.175,P=0.004<0.05)、W(r=-0.123,P=0.044<0.05)、LFP(r=-0.15,P=0.014<0.05)呈負相關(guān)。
心率變異性分析主要包括時域分析和頻域分析[12]。SDNN反映自主神經(jīng)功能整體的變化,SDANN反映交感神經(jīng)張力,其值降低提示交感神經(jīng)張力下降。RMSSD反映副交感神經(jīng)的張力,其值降低,提示副交感神經(jīng)張力降低。頻域指標分為LF和HF,其中LF反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的復合調(diào)節(jié)功能,HF僅反映副交感神經(jīng)功能調(diào)節(jié),LF/HF是反映心臟自主神經(jīng)張力平衡的靈敏指標[13]。本研究在不受糖尿病病程、體重、血糖、甲狀腺激素水平以及心臟射血分數(shù)的影響下進行分析,提示合并不同程度冠狀動脈硬化組,與單純2型糖尿病組比較,SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均下降,說明合并冠狀動脈病變后心臟交感神經(jīng)張力下降明顯,并且交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的復合調(diào)節(jié)功能及張力平衡靈敏性下降;交感神經(jīng)損傷更顯著,表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能相對亢進,副交感、交感神經(jīng)平衡受損,與多項結(jié)果一致[14];而上述心率變異性指標在冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當,故不論冠狀動脈硬化的嚴重程度均可增加2型糖尿病患者心率變異性下降的風險,糖尿病患者中發(fā)生冠狀動脈硬化是影響心率變異性下降重要因素之一[15]。因此在2型糖尿病患者中,不論冠脈硬化程度輕重與否,都應重視合并心率變異性下降的情況,警惕急性心血管事件發(fā)生。
從中醫(yī)角度,將2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化的三組患者分為氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊證、陰陽兩虛證、血脈瘀阻證四種常見證型。與糖尿病組比較,濕熱內(nèi)蘊證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低,且冠心病組低于冠狀動脈硬化組;血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高,且冠心病組高于冠狀動脈硬化組,故隨著冠狀動脈硬化程度的加重,血脈瘀阻證占比越高,濕熱內(nèi)蘊證占比越低。另外三組間濕熱內(nèi)蘊證與SDNN呈正相關(guān),血脈瘀阻證與SDNN呈負相關(guān),提示HRV下降程度越明顯,血瘀的表現(xiàn)越突出,相反濕熱證表現(xiàn)逐漸減少。因此在治療糖尿病合并冠狀動脈病變,且HRV下降明顯的患者應以活血化瘀的治療原則為基礎(chǔ),并在臨床治療上得到印證[16-19]。另外,濕熱內(nèi)蘊證與W、LF呈正相關(guān),血脈瘀阻證與W、LF呈負相關(guān),提示在2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者中,當濕熱表現(xiàn)明顯時心臟作功越多、消耗越大,但在交感、副交感神經(jīng)的復合調(diào)節(jié)功能上要比其他證型的能力強;而血脈瘀阻證型恰好相反。
糖尿病自主神經(jīng)病變尚缺乏有效的病因?qū)W治療,治療的重點仍然在于改善臨床癥狀[20],目前中醫(yī)藥在改善癥狀上已有一定的進展,并致力于在病因治療上獲得突破[21],我們的研究目的旨在分析2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫(yī)辨證分型間的關(guān)系,以期為臨床診療提供一定的依據(jù)及指導價值。但仍存在一些限制和不足:首先,研究人群樣本量偏少,應擴大患者樣本量,現(xiàn)有的樣本量在2型糖尿病合并不同程度冠脈硬化分組的HRV及四類證型中已體現(xiàn)出一定的變化趨勢,增加樣本量后應能夠呈現(xiàn)更為突出的差異。其次,增設(shè)健康以及糖尿病前期對照組,以用來與糖尿病患者進行比較,以期對于早期糖尿病自主神經(jīng)病變的中醫(yī)演變規(guī)律進行探索。