補(bǔ)腎疏肝安神法治療更年期失眠癥療效研究

許文杰，周一心，蔣瑞沖，王琦偉，秦 勇

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

在當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力不斷增加的情況下，更年期女性失眠癥的發(fā)病率高達(dá)43.0%～51.3%。輕者不僅有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀，嚴(yán)重的情況還會(huì)導(dǎo)致很多內(nèi)科疾病，諸如冠心病、阿爾茨海默病以及情緒障礙的表現(xiàn)，焦慮、抑郁甚至有自殺等過(guò)激行為，對(duì)患者的生活質(zhì)量、日常工作和身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]，西醫(yī)中應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮、抑郁等藥物，雖能短期改善患者失眠癥狀，但長(zhǎng)期服用容易產(chǎn)生耐藥性與不良反應(yīng)[2]，患者依從性較差。

更年期失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐病”范疇，本研究基于葉玉妹教授肝腎虧虛、心腎不交為病機(jī)理論，采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，應(yīng)用葉玉妹教授補(bǔ)腎疏肝安神法治療更年期失眠癥患者，觀察更年期失眠癥患者的睡眠改善情況及中醫(yī)臨床療效改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年5月我院專(zhuān)病門(mén)診及住院部收治的更年期失眠患者，共100例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)精神障礙診斷分類(lèi)與標(biāo)準(zhǔn)(第三版修訂)》(CCMD-3)[3]其中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]更年期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證型診斷符合參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，符合肝腎陰虛型；②自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)；③未參加其他研究項(xiàng)目的患者；④無(wú)明確精神疾病的患者、無(wú)肝腎功能衰竭及重大心腦血管疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾患而無(wú)法或不愿合作者；②患者在治療前已經(jīng)診斷抑郁癥、焦慮癥并長(zhǎng)期服用相關(guān)藥物者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者自行退出；②治療期間服用其他鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物者；③服用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)者?；颊吣挲g46～55歲，平均(49.6±2.5)歲；病程為1～3年，平均(1.5±0.4)年。將所有入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各50例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予心理方面的疏導(dǎo)，使患者對(duì)睡眠的焦慮情緒得到緩解。告知患者保持健康的睡眠習(xí)慣，改變自己身上的不良睡眠習(xí)慣，睡前拒絕服用興奮的飲料，如咖啡、茶水、酒類(lèi)等，避免做興奮的事情，如看刺激的影視書(shū)籍等。

1.2.1 對(duì)照組：給予患者艾司唑侖1 mg，口服，1次/d治療。

1.2.2 研究組:通過(guò)辨證施治，在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上予以加減，黃連6 g,肉桂2 g,酸棗仁、靈芝、柴胡、延胡索、茯苓神各10 g。加減藥不超過(guò)3味。每日2劑，水煎取汁250 ml，每日2次，早晚飯后溫服。服中藥期間不另服失眠藥物。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)臨床療效：中醫(yī)癥狀評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定疾病療效標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，入睡時(shí)間<30 min,24 h總睡眠時(shí)間>6 h，伴有癥狀明顯改善；②有效：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，入睡時(shí)間<30 min，4 h<24 h總睡眠時(shí)間<6 h,伴有癥狀改善；③無(wú)效：癥狀無(wú)改變，入睡時(shí)間<30 min，24 h總睡眠時(shí)間<4 h。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量[6]，該量表評(píng)估近1個(gè)月的睡眠狀況，分別從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能七個(gè)維度來(lái)評(píng)估。采用四級(jí)記分法為0～3分，分值范圍為0～21分，得分越高，表示主觀睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 SPIEGEL 量表評(píng)分：按SPIEGEL量表規(guī)定的6項(xiàng)內(nèi)容為指標(biāo)在治療前、治療后各自評(píng)分。采用尼莫地平法評(píng)估臨床療效。痊愈：減分率≥80%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥30%；無(wú)效：減分率<30%。

1.3.4 性激素測(cè)定：治療前后分別抽取患者空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心10 min后留取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黃體激素(LH)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 研究組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 治療前，研究組與對(duì)照組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組PSQI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療前后SPIEGEL評(píng)分比較 治療前，研究組與對(duì)照組SPIEGEL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組SPIEGEL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SPIEGEL評(píng)分比較(分)

2.4 兩組治療前后血清性激素水平比較 兩組治療前血清E2、LH、FSH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組E2水平均明顯升高，LH、FSH水平明顯降低，且研究組的改善幅度較對(duì)照組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清性激素水平比較

3 討 論

更年期失眠癥具體發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有研究認(rèn)為是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因認(rèn)為由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，打破機(jī)體激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)及細(xì)胞因子等原有平衡，導(dǎo)致大腦皮層控制能力下降，誘發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂進(jìn)而出現(xiàn)情緒低落、坐臥不寧、暴躁、失眠、胸悶心悸等一系列臨床癥狀[7]。同時(shí)，雌激素水平的降低可能導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂、晝夜節(jié)律失常、人體應(yīng)激反應(yīng)等不同變化，與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[8]。外因認(rèn)為主要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、生活節(jié)奏的加快有關(guān)，加之更年期機(jī)體衰退，合并焦慮不安、情緒波動(dòng)等負(fù)性情緒可進(jìn)一步增加失眠的發(fā)病率。艾司唑侖作為抗焦慮藥物中的苯二氮卓類(lèi)，它作用于苯二氮卓受體，能夠加強(qiáng)中樞神經(jīng)內(nèi)GABA受體作用，具有顯著鎮(zhèn)靜、助眠功效。但大量研究及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，隨著用藥劑量增大，用藥時(shí)間延長(zhǎng)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)與撤藥綜合征，不僅會(huì)降低治療效果，還會(huì)加重腦卒中發(fā)展[9-11]。

更年期失眠在中醫(yī)學(xué)中歸屬于 “不寐病”范疇。 《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子七歲，腎氣甚，齒更發(fā)長(zhǎng)，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！闭J(rèn)為女性至49歲左右，由于腎氣虛衰，沖任脈虛，月事停滯，致虛火上炎，上擾心神而致失眠。也有汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄·不寐》記載：“若肝腎陰虧之輩，陽(yáng)浮于上……神明之地，擾亂不寧，萬(wàn)慮紛紜，卻之不去。”認(rèn)為肝腎陰虧，虛陽(yáng)上擾，清竅被蔽而致失眠?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天?！备螌倌?，肝體陰而用陽(yáng)，腎屬水，滋水所以涵木；肝藏血，腎藏精，精能化血，精血同源；女子不僅需肝臟之陰，還有賴(lài)腎陰的滋養(yǎng)。腎之精氣漸衰，精血虧虛，肝腎同源致不能滋養(yǎng)肝木，陰虛火旺，虛火上浮，擾動(dòng)心神，使人不寐。因此認(rèn)為肝腎陰虛是更年期失眠癥主要病機(jī)，且這時(shí)候女性正處于“女子四十九歲而斷精”“年四十而陰氣自半”階段，普遍存在陰血虧虛，血虛則不能上奉于心，心血不足，致心失所養(yǎng)，心神不寧，而成不寐。女性更年期失眠癥不僅存在肝腎虧虛的生理因素，而且與外界精神心理因素有關(guān)。隨著當(dāng)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)及工業(yè)的飛速發(fā)展，女性在工作、生活、家庭的壓力下，精神時(shí)常高度緊張，夜晚失眠癥狀就便會(huì)頻繁發(fā)生。更年期失眠癥患者不僅失眠，還較多伴隨暴躁、焦慮、坐臥不寧等多種心理障礙。這是由于腎屬水，肝屬木，水為木之母，腎陰不足，水不涵木，導(dǎo)致肝陰虧虛。肝臟體陰而用陽(yáng)，陰血不足，肝臟失去精血的滋養(yǎng)，致其升發(fā)、疏泄功能失常，形成肝郁氣滯。也有研究認(rèn)為脾為后天之本，脾腎之陰陽(yáng)會(huì)相互補(bǔ)充，脾陽(yáng)須借助腎陽(yáng)的溫煦。由于腎陽(yáng)不足，火不暖土，導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，脾虛則氣血生化無(wú)源，子病及母，所致心神失養(yǎng)，魂不守舍，因此更年期女性更容易為情志所傷，情志不遂則肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，往往可導(dǎo)致脾虛不寐[12-14]。

根據(jù)中醫(yī)對(duì)于更年期失眠的認(rèn)識(shí)，葉玉妹教授認(rèn)為更年期失眠病機(jī)為肝腎陰虛，定位在心、肝、腎、脾。葉教授認(rèn)為女子更年期時(shí)，因腎陰不足，水不涵木，致肝陰虧虛[15]。肝臟體陰而用陽(yáng)，由于其陰血不足，使其肝失疏泄，出現(xiàn)陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)偏亢，虛陽(yáng)擾及神明則表現(xiàn)為肝腎虧虛而不寐；又腎陰耗傷，不能上奉于心，水不克火，則心火獨(dú)亢，擾及神明，致心神不安而不寐；木郁乘土，營(yíng)血虧虛，無(wú)法奉養(yǎng)心神而脾虛不寐。因此，葉教授治療該病以補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)心健脾安神為治療大法[16-17]，在臨床就診20余年中，總結(jié)提煉更年期失眠癥的結(jié)晶，藥味精煉，藥效明顯，以藥對(duì)為特色。 本方中黃連、肉桂取意以交通心腎，有補(bǔ)腎養(yǎng)心安神作用；酸棗仁寧心安神，斂汗生津，現(xiàn)代藥理表明酸棗仁有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，靈芝補(bǔ)腎安神，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明靈芝有提高免疫力，延緩衰老、抗氧化作用，酸棗仁與靈芝配伍，具有養(yǎng)心安神、提高免疫力的作用[18-19]；茯神性味、功能與茯苓較為類(lèi)似，因其取木心中央而生，故其寧心安神力較強(qiáng)，二藥相須為用，則寧心安神之功更加明顯，對(duì)于心神不安，心悸、失眠等癥效果顯著，記載如《圣濟(jì)總錄》中的茯神湯，另茯神與白茯苓為伍，為益氣養(yǎng)血之品，對(duì)于心驚、心神不安，效果較好，同時(shí)具有健脾安神的作用；延胡索、柴胡疏肝解郁，起到疏肝安神的作用[20-21]?？v觀全方，共奏補(bǔ)腎疏肝、養(yǎng)心安神之功用。

在此次臨床研究中，對(duì)于更年期失眠癥患者分別采用口服艾司唑侖以及補(bǔ)腎疏肝安神法湯劑治療，治療后顯示，治療組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且PSQI評(píng)分及SPIEGEL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎疏肝安神法可有效改善更年期失眠患者睡眠質(zhì)量，提高臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組治療后血清E2水平更高，LH、FSH水平更低，提示補(bǔ)腎疏肝安神法能進(jìn)一步調(diào)節(jié)更年期失眠患者的性激素水平，考慮其為發(fā)揮抗失眠作用的重要機(jī)制，但仍有待研究探討。

綜上所述，補(bǔ)腎疏肝安神法是治療更年期綜合征的理想方案，可明顯改善睡眠質(zhì)量，改善患者中醫(yī)臨床癥狀，值得臨床應(yīng)用。