雙側復合性栓塞治療前列腺源性頑固血尿療效觀察

張棟邦 胡森 趙寶魁 多杰才讓 方睿

血尿是泌尿外科常見臨床癥狀，高發(fā)于老年男性患者，經(jīng)應用止血藥物、導尿管留置并牽拉及膀胱沖洗等內科保守治療無效，由良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌、泌尿系醫(yī)源性損傷等原因導致的前列腺器官反復活動性出血引起的血尿稱為前列腺源性頑固性血尿（refractory haematuria of prostatic origin，RHPO）［1,2］。RHPO 患者多發(fā)于高齡高危人群，常合并較多基礎病，難以耐受麻醉及手術，近年介入栓塞技術發(fā)展迅猛，具有效果顯著、創(chuàng)傷小、禁忌證少的特點［3］。本研究探討復合性栓塞雙側前列腺動脈（prostatic artery，PA）治療RHPO 臨床效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料

收集2018 年11 月～2021 年11 月我院收治高齡高危RHPO 患者44 例為本次研究對象，隨機分為對照組及觀察組各22 例。納入標準：（1）經(jīng)B超、CT、MR 等影像學檢查明確肉眼血尿來源于前列腺組織；（2）經(jīng)尿道前列腺電切術后持續(xù)性出血；（3）前列腺癌合并持續(xù)反復性血尿。排除標準：（1）行泌尿系CT 尿路造影、盆腔CTA 明確前列腺器官外出血或合并泌尿系其他部位血尿；（2）嚴重腎功能衰竭，對碘對比劑過敏；（3）有嚴重凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。?］。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，研究組經(jīng)患者家屬同意并簽署手術同意書接受雙側前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）治療。

2.方法

對照組：給予止血藥物應用，導尿管留置并牽拉，持續(xù)膀胱沖洗，膀胱血塊填塞后及時給予沖洗清除。

研究組：患者平臥位DSA 檢查床，術前常規(guī)留置導尿管，消毒鋪巾，由高年資經(jīng)驗豐富的介入科醫(yī)師操作完成，采用改良Seldinger 技術經(jīng)皮穿刺右側股動脈并留置動脈鞘管（如患者動脈迂曲、閉塞或狹窄穿刺困難時選取左側股動脈為穿刺點），X 線透視監(jiān)測引導下將5F RUC 型導管或C2型導管成袢后頭端置入左側髂內動脈，DSA 透視下以3～5 ml/s 的流率、300 Psi（1 Psi=6.895 kPa）的壓力注入12～16 ml 碘克沙醇（320 mg I/ml）行髂內動脈造影，并延時0.5 s，以3 幅/秒速率行盆腔動脈數(shù)字減影并行圖像采集，造影角度采用同側斜位35°～55°、頭側10°，以清晰顯示前列腺動脈的起源，初步辨認PA。用2.7 F 微導管超選擇性插管至PA 造影，確定微導管進入PA 并見前列腺腺體染色，經(jīng)微導管注入100～200 μg 硝酸甘油注射液擴張前列腺微血管，首先采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球（恒瑞醫(yī)療）栓塞PA 遠端，再用直徑700～900 μm 明膠海綿（杭州艾力康醫(yī)藥）栓塞PA 近端或髂內動脈前干進一步加固，再次造影前列腺實質不顯影，染色消失，造影證實前列腺供血主干動脈栓塞阻斷無血流充盈。將導管頭置入右側髂內動脈，同樣技術栓塞右側前列腺供血動脈，退出微導管，再次行髂內動脈造影，評估栓塞效果。術畢拔除導管及動脈鞘管，穿刺點壓迫止血15 min，局部加壓包扎，制動12 h。

3.療效評價

臨床止血成功定義為經(jīng)介入栓塞或藥物及導尿管牽拉止血后即刻止血或術后72 h 內無需進一步干預情況下血尿控制［5］。技術成功的定義為復合性栓塞雙側前列腺供血動脈主干，栓塞前造影可見前列腺腺體染色；注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。

4.臨床觀察指標

（1）觀察患者術后48 h 內肉眼血尿消退、止血藥物應用及術后6 個月內前列腺再次出血情況、深靜脈血栓、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率進行對比研究。（2）根據(jù)血尿消退時間及復發(fā)出血療效判定，患者48 h 之內肉眼血尿消退為療效顯著，48 h至2 周之內血尿消退視為有效，治療15 d 后仍有肉眼血尿或治療后6 個月之內肉眼血尿復發(fā)視為治療無效［6］。

5.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，治療前后指標采用t 檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率表示，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。22 例行雙側復合性PAE 治療的患者中1 例因動脈迂曲、動脈粥樣硬化嚴重，雙側PA 微導管超選進入失敗，遂給予前列腺出血側髂內動脈前干700～900 μm 明膠海綿栓塞，其余患者均成功施雙側復合性PAE，技術成功率為95.45%（21/22）（圖1）。PAE 術后肉眼血尿在48 h 內消失，止血成功率為100%，術后半年復發(fā)出血1 例，與泌尿系感染有關，雙側復合PAE 術后2 例患者穿刺部位形成皮下血腫及瘀斑，未行特殊處理，1 周后自行吸收，2 例患者術后2 d 發(fā)生低熱，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（圖2）。雙側復合性PAE 術后止血效果、住院時間及再次住院率明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義（表2）。治療組療效顯著率及總體有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

圖1 男，78 歲，前列腺電切術后活動性血尿行復合性雙側PAE。a)右側超選擇前列腺動脈造影可見前列腺區(qū)域血管染色濃密，對比劑外滲（箭）；b)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞右側PA 遠端，前列腺動脈供血中斷，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；c)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側髂內動脈前干加固，前列腺實質不顯影，染色消失，前列腺供血主干動脈栓塞阻斷，無血流充盈（箭）；d)為使整個前列腺實質去血管化，降低出血復發(fā)率，采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側PA 遠端；e)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞右側髂內動脈前干加固，前列腺染色消失圖2 男，76 歲，BPH 伴血尿行復合型PAE。a)左側超選擇前列腺動脈造影，前列腺區(qū)域血管染色濃密；b)前列腺區(qū)域對比劑少量外滲（箭）；c)采用直徑100～300 μm 8Spheres 適形栓塞微球栓塞左側PA 遠端，前列腺區(qū)域染色消失（箭）；d)應用直徑700～900 μm 明膠海綿栓塞左側髂內動脈前干，前列腺實質不顯影，染色消失

表1 兩組患者臨床資料比較

表3 兩組患者臨床療效比較

討論

1.研究的背景及價值

血尿造成患者及家屬心理恐慌，前列腺出血量較大時，可引起膀胱血塊填塞并阻塞尿道，誘發(fā)急性尿潴留，血塊未及時清除誘發(fā)感染，病情加重，可危及生命。反復肉眼血尿及血尿持續(xù)時間過長，導致失血性貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量，病情危重時導致失血性休克，甚至死亡［7］。RHPO 患者多為高齡高危老年患者，常合并基礎病，開放手術或經(jīng)尿道前列腺電凝止血創(chuàng)傷較大，風險較高，如患者出血速度較慢，處于出血間歇期，或膀胱血塊填塞影響手術視野，導致術中未發(fā)現(xiàn)前列腺出血點、止血不徹底及手術后誘發(fā)新的出血，術后仍有持續(xù)性血尿，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。PAE 治療在患者清醒狀態(tài)下行局部麻醉1 h 左右即可完成，不經(jīng)過尿道途徑、住院時間短、不存在開放手術或經(jīng)尿道前列腺電凝止血的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，PAE 通過阻斷或減少前列腺組織的相應血供達到治療的目的，且縮小前列腺體積，改善排尿困難癥狀，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、生理干擾小、穩(wěn)定性好、高齡高?；颊咻^易耐受的優(yōu)點，克服了手術的不足，尤其適用于年老體弱、合并心肺并發(fā)癥、耐受力低下高齡高?；颊撸?-11］。

2.研究結果回顧及分析

本研究44 例RHPO 患者中按病因分類：BPH伴出血32 例、前列腺癌伴出血9 例（Gleason 分級6～9 級，平均8 級）、經(jīng)尿道前列腺電切（transurethral resection of prostate，TURP）術后出血3 例。BPH 患者因前列腺腺泡基質細胞增殖，新生毛細血管較為豐富，新生血管通透性和脆性較高，泌尿系感染或導尿時前列腺組織易出血，亦為臨床上RHPO的最常見病因之一［12］。BPH 伴出血造影表現(xiàn)為前列腺動脈增粗，血管迂曲，前列腺實質染色范圍擴大、染色加深，活動性出血時可見對比劑外滲。前列腺癌好發(fā)于外周帶，早期不易侵犯突破移行帶，多無癥狀較難發(fā)現(xiàn)，早期不易出血，中晚期腫瘤組織侵犯后尿道或膀胱頸可引起反復的肉眼血尿［13］。前列腺癌患者DSA 見前列腺動脈血管迂曲、紊亂，動脈期對比劑積聚在病灶內排空延遲，前列腺實質形態(tài)不規(guī)則并擠壓周圍正常前列腺組織，位于患側的腫瘤常染色范圍增大［14］。TURP 術中動脈小血管出血未及時發(fā)現(xiàn)，術中止血不徹底或術后感染等因素，導致血管焦痂脫落出現(xiàn)持續(xù)性血尿，嚴重時可危及生命。TURP 術后出血患者造影表現(xiàn)為前列腺染色區(qū)范圍縮小，創(chuàng)面范圍內對比劑濃染，動脈期可見對比劑外滲［15］。22 例RHPO患者行雙側復合性PAE 治療，僅1 例因動脈迂曲及粥樣硬化嚴重，遂給予單側髂內動脈前干明膠海綿栓塞，技術成功率為95.45%，臨床止血成功率為100%。術后半年雙側復合性PAE 二次出血率明顯低于藥物治療對照組，9 例前列腺癌均為高齡高?；颊?，未行手術治療，隨訪6 個月內繼續(xù)予內分泌治療未發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，TURP 及PAE 患者術后未行藥物治療。

3.雙側復合性PAE 的優(yōu)點、價值及經(jīng)驗分享

聯(lián)合應用不同類型、不同粒徑的栓塞材料行復合性栓塞雙側前列腺供血動脈主干療效更為肯定，先采用永久性小顆粒栓塞劑（<300 μm）栓塞PA 遠端，再用大顆?？晌招远绦ㄈ麆┧ㄈ鸓A 近端或髂內動脈前干進一步加固，使前列腺供血動脈血管最大限度完全閉塞且阻斷血流，使整個前列腺實質去血管化，最大限度達到止血目的，降低出血復發(fā)率，縮短患者住院時間，縮短患者因血尿限制下床活動時間，從而降低老年患者血栓發(fā)生率［16,17］。遠心端應用永久性小顆粒栓塞劑可使遠端血管永久性閉塞，近心端應用大顆?？晌招远绦ㄈ麆┧ㄈ麆用}主干，防止遠心端栓塞劑在動脈壓力作用下進入小血管內誤栓，導致陰莖壞死等并發(fā)癥發(fā)生可能；大顆?？晌招远绦ㄈ麆┠鼙欢唐趦冉M織吸收，具有良好的壓縮性及膨脹性，栓塞遠端血管及主干短期內會出現(xiàn)血管再通，不影響組織器官供血。前列腺組織為雙側PA 供血，前列腺出血處于間歇期或血管源自毛細血管及靜脈出血，PAE 術中有時難以發(fā)現(xiàn)顯性出血征象，由于雙側PA 常存在交通支，為避免單側栓塞后引起側枝循環(huán)建立，不論血管造影是否發(fā)現(xiàn)明確的活動血尿點，雙側PAE 較單側栓塞效果更佳，前列腺腺體還有直腸下動脈和會陰動脈局部供血，因而不會產(chǎn)生前列腺腺體大面積梗死，復合性栓塞技術較單次性栓塞成功率更高，最大限度保證了一次性止血成功率，降低了出血復發(fā)率［18,19］。

4.國內外同類研究的對比及研究不足之處。

目前國內外研究多為單側或雙側PAE，Carnevale 等［20］觀察到在栓塞終點PA 內血流接近完全停滯后，PA 的更小和更外周分支仍是開放的，導致PAE 術后微血管再通和癥狀復發(fā)，甚至二次前列腺出血。復合性雙側PAE 針對RHPO 止血效果更為確切，避免了上述問題，對于前列腺動脈血管迂曲狹窄、畸形、生命體征不平穩(wěn)危重患者復合性栓塞雙側前列腺動脈困難，可選擇明膠海綿栓塞髂內動脈可作為補救性治療。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，因高齡患者依從性較差，隨訪資料收集困難，未對遠期效果進行評價。

隨著PAE 技術成熟，介入科醫(yī)師正確辨別前列腺動脈，復合性雙側PAE 術治療高齡高危RHPO 安全可靠，為泌尿外科醫(yī)師診治提供了新的診治思路，最大限度降低患者治療的痛苦，對血尿患者提供一種有益的補救措施，明顯降低前列腺出血復發(fā)率，具有住院時間短、并發(fā)癥低的特點。