探索發(fā)展到趨向成熟惠民保助力多層次醫(yī)療保障體系完善發(fā)展
——《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》解讀

許閑 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院

2022年12月14日，在由復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心、上海市保險學(xué)會與長三角保險專家智庫聯(lián)合主辦，復(fù)?？萍?、鎂信健康、《中國保險》雜志社與上?！渡虾１ｋU》雜志社協(xié)辦的“第二屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險與創(chuàng)新論壇”上，《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱“圖譜”）發(fā)布。

在惠民保市場蓬勃發(fā)展即將進入第四年之際，圖譜在2021版的基礎(chǔ)上更新迭代，回顧了三年來惠民保市場的動態(tài)變化，立足于當(dāng)前惠民保市場特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)，全面展示了惠民保生態(tài)，提出了惠民保持續(xù)發(fā)展的“三見三問”。

?圖1 惠民保產(chǎn)品覆蓋地區(qū)變化情況

?圖2 惠民保產(chǎn)品價格變化情況

惠民保市場呈現(xiàn)出覆蓋面拓寬、共保比例提高、參與政府部門增加、產(chǎn)品費率小幅上調(diào)、免賠額呈拖尾現(xiàn)象、醫(yī)保外住院責(zé)任比例提升等動態(tài)變化趨勢

2021年5月31日至2022年12月1日，全國新增惠民保產(chǎn)品共123款，覆蓋地區(qū)由當(dāng)時的26個省級行政區(qū)擴展到29個省級行政區(qū)（見圖1）?；菝癖Ｒ迅采w除西藏、新疆、香港、澳門、臺灣之外的所有省級行政區(qū)。內(nèi)蒙古、青海和陜西三個地區(qū)實現(xiàn)了惠民保零的突破，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┝嘶菝癖Ｑa充保障。

保險公司參與比例方面，呈現(xiàn)多家共保比例提升的特點，該比例由2021年的51%提升至當(dāng)前的62%。參與類別方面，財險公司繼續(xù)保持絕對領(lǐng)先優(yōu)勢，壽險公司、養(yǎng)老險公司和健康險公司仍有一定的布局，農(nóng)險公司布局較少。

2022年發(fā)布的惠民保產(chǎn)品有更多政府部門的支持，其中一個重要的表現(xiàn)是農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、鄉(xiāng)村振興局等部門參與了惠民保的指導(dǎo)和支持。截至2022年12月1日，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、鄉(xiāng)村振興局為15款惠民保產(chǎn)品提供了支持。

產(chǎn)品價格方面，相較2021年，2022年單一定價的產(chǎn)品價格有小幅上調(diào)（見圖2）。2021年的產(chǎn)品價格更多地集中在60元左右，2022年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品價格更多地集中于60元到100元區(qū)間范圍內(nèi)，整體均值提高10元左右。產(chǎn)品總免賠額仍集中于1萬至6萬元的區(qū)間，分布呈現(xiàn)一定程度的拖尾現(xiàn)象，部分產(chǎn)品免賠額超過6萬元。

從產(chǎn)品責(zé)任統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高額藥品責(zé)任由2021年的76.43%上升到2022年的78.33%。醫(yī)保外住院責(zé)任比例的顯著提高體現(xiàn)出惠民保產(chǎn)品經(jīng)過了2年的嘗試之后，更能夠回應(yīng)居民關(guān)切，在銜接基本醫(yī)保責(zé)任的基礎(chǔ)上更多地發(fā)揮補充保障作用（見圖3）。

?圖3 惠民保產(chǎn)品責(zé)任對比情況

?圖4 專屬惠民保產(chǎn)品分布情況

圖譜對截至2022年12月1日的263款惠民保產(chǎn)品的市場特征、參與主體、產(chǎn)品形態(tài)分析并展示了惠民保生態(tài)

惠民保市場存在地區(qū)發(fā)展不平衡特點，主要表現(xiàn)為從東部沿海發(fā)達城市興起，向中西部、二三線城市發(fā)展，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及直轄市的參與程度較高（見圖4）。圖譜引用Gybrand發(fā)布的2022年中國百強城市排行榜對不同發(fā)展程度的城市進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：北京、上海、廣州和深圳等4個一線城市均開發(fā)了專屬惠民保產(chǎn)品；杭州、成都、蘇州、南京、重慶、武漢、天津、長沙、青島、寧波、佛山、東莞、合肥、西安和鄭州等15個準(zhǔn)一線城市中，西安和鄭州未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品；無錫、廈門、福州等30個二線城市中，泉州、石家莊和金華3個城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品；徐州、江門、鎮(zhèn)江等51個三線城市中，烏魯木齊、呼和浩特、廊坊、海口、漳州等17個城市未開發(fā)地區(qū)專屬惠民保產(chǎn)品。

惠民保基本形成“政府部門+保險公司+第三方平臺公司”共同參與的運營模式。除醫(yī)療健康和金融工作部門外，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、鄉(xiāng)村振興局、教育局、體育局等部門也支持了惠民保的發(fā)展。參與的保險公司方面，財險公司占比約為64%；壽險公司占比約為22%；養(yǎng)老險公司占比約11%，健康險公司和農(nóng)險公司在惠民保市場也有一定布局。參與惠民保產(chǎn)品運營的保險經(jīng)紀(jì)公司共57家，參與頻次最高的前五家保險經(jīng)紀(jì)公司依次為騰訊微保、鎂信保險經(jīng)紀(jì)、銀邦保險經(jīng)紀(jì)、鯤鵬保險經(jīng)紀(jì)和遠通保險經(jīng)紀(jì)。明確公布健康管理公司的產(chǎn)品約為40%，參與頻次前三位的健康管理公司為鎂信健康、思派健康和圓心惠保。在公布了合作藥企的142款惠民保產(chǎn)品中，平均單個產(chǎn)品有超過18家藥企提供支持。

截至2022年12月1日，統(tǒng)計的263款惠民保產(chǎn)品中，90.80%的惠民保產(chǎn)品無投保年齡上限，86.59%的惠民保產(chǎn)品無投保年齡下限，99.62%的惠民保產(chǎn)品無投保職業(yè)要求。通常全國可買的惠民保產(chǎn)品會對投保年齡進行一定限制，一款全國可買的惠民保產(chǎn)品有職業(yè)要求。此外，適用人群要求方面，在支持當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人購買的基礎(chǔ)上，部分產(chǎn)品在最新版本中將新市民群體納入，更好地滿足了城市新市民群體的多元化保障需求，進一步擴大了惠民保保障范圍。

部分惠民保產(chǎn)品對既往癥群體有一定限制。詞頻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，既往癥種類平均約為7.44種疾病，惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、慢性呼吸衰竭、白血病等疾病的出現(xiàn)頻率最高。既往癥患者面臨不可保、可保不可賠或賠付比例打折扣的情況。

惠民保產(chǎn)品定價包括單一定價模式和階梯定價模式。數(shù)據(jù)顯示，單一定價模式的產(chǎn)品占到86.59%，這其中80.09%的產(chǎn)品價格集中在0—100元的區(qū)間。階梯定價模式的惠民保產(chǎn)品占到13.41%，通常統(tǒng)籌層次越高，不同年齡段價格差異越大。

多數(shù)惠民保產(chǎn)品的年度累計免賠額集中在1萬至2萬元的區(qū)間，其中累計免賠額為2萬元的產(chǎn)品多達92款，占總數(shù)的35.25%。此外，不同產(chǎn)品的累計免賠額差異較大。

惠民保產(chǎn)品年度累計保險金額較高，99.6%的產(chǎn)品提供了百萬級的保障額度，68.25%的產(chǎn)品累計保險金額分布在200萬至300萬元之間。

惠民保產(chǎn)品的基本責(zé)任包括醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任、醫(yī)保外住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任（見圖5）。各項責(zé)任基本賠付比例存在差異，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任賠付比例多數(shù)集中在70%～80%的區(qū)間，部分產(chǎn)品賠付比例高達100%。醫(yī)保外住院責(zé)任賠付比例明顯偏低，個別產(chǎn)品醫(yī)保外賠付比例僅為30%。是否患有既往癥、是否異地就醫(yī)、是否使用醫(yī)保結(jié)算對惠民保產(chǎn)品賠付比例產(chǎn)生較大影響。

特定高額藥品責(zé)任是惠民保產(chǎn)品的一大特色，產(chǎn)品共納入了300多種海內(nèi)外特藥。數(shù)據(jù)顯示，頻次最高的五款特藥分別為歐狄沃、可瑞達、泰圣奇、百澤安和赫賽萊，主要覆蓋疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等發(fā)生率高且治療困難、治療費用高的疾病。特藥的納入與我國高發(fā)重疾的情況能夠較好吻合，切實解決了居民就醫(yī)難題。

此外，部分惠民保產(chǎn)品涵蓋超高額醫(yī)療費用保障、質(zhì)子重離子費用保障、新冠肺炎相關(guān)責(zé)任、惡性腫瘤相關(guān)責(zé)任、罕見病相關(guān)責(zé)任和先進療法費用保障。

惠民保產(chǎn)品的增值服務(wù)主要包括藥品服務(wù)、咨詢服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)和預(yù)防篩查服務(wù)。藥品服務(wù)包括特藥直付、送藥上門、新藥試驗等；咨詢服務(wù)包括健康咨詢、腫瘤咨詢、處方咨詢等；就醫(yī)服務(wù)包括重疾就醫(yī)綠通、質(zhì)子重離子就醫(yī)直通車、海南博鰲樂城就醫(yī)服務(wù)等；預(yù)防篩查服務(wù)包括重大疾病早篩、癌癥基因檢測等。

?圖5 各項責(zé)任基本賠付比例

圖譜基于當(dāng)前惠民保發(fā)展現(xiàn)狀和問題，提出了惠民保持續(xù)發(fā)展的“三見三問”

惠民保產(chǎn)品經(jīng)過2年多的持續(xù)發(fā)展和更新迭代，有效助推了基本醫(yī)療保險改革發(fā)展，推動了多層次醫(yī)療保障體系融合發(fā)展，更多覆蓋了新市民群體。

一是惠民保助推基本醫(yī)療保險發(fā)展改革。上海滬惠保2021版包含25種國內(nèi)特定高額藥品。2021年12月，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，將多澤潤、百澤安、則樂、拓益、宜諾凱、達希納和瑞普佳7種藥品納入?；菝癖Ｆ鸬搅肆己玫南刃邢仍囎饔?。

二是惠民保推動多層次醫(yī)療保障體系加速融合?；菝癖．a(chǎn)品購買方式由僅支持個人購買，逐步向開放個賬劃扣、個賬購買方式轉(zhuǎn)變，并鼓勵個人為家庭成員購買?！痘菝癖０l(fā)展模式研究》中惠民保政府參與度與參保率的關(guān)系表明，在政府深度參與的情況下，惠民保的參保率有顯著的提高，參保率達到50%～85%。理賠方面，部分城市開放了電子病歷理賠渠道，統(tǒng)一了基本醫(yī)保、大病保險賠付信息，有助于推動一站式的理賠結(jié)算。

三是惠民保覆蓋新市民群體，進一步發(fā)揮社會價值。上海滬惠保2022版、廣州穗歲康2022版、湘潭惠民保等產(chǎn)品將新市民群體納入保障范圍。

惠民保市場持續(xù)發(fā)展同樣面臨死亡螺旋如何破局、“一城多?！笔欠窳疾?、多平臺如何更好聯(lián)動的問題。

一是死亡螺旋如何破局。死亡螺旋是指健康險在經(jīng)營過程中，健康體不斷退出，費率提升進而導(dǎo)致次健康體退出，最終導(dǎo)致保障失敗的惡性循環(huán)。因此，平衡健康體獲得感與既往癥群體保障水平是惠民保應(yīng)對死亡螺旋的重要手段。通過建立平衡可以減少健康體退出，同時維持既往癥群體的保障水平，降低參保率低導(dǎo)致保險資金池規(guī)模不足的風(fēng)險，從而降低產(chǎn)品陷入死亡螺旋的可能性。

健康體方面，多維度提高健康體獲得感是減少健康體退出的關(guān)鍵。增值服務(wù)維度上，當(dāng)前惠民保增值服務(wù)主要包括腫瘤類服務(wù)和藥品配送服務(wù)，對于健康體感知度較低，因此需要擴展增值服務(wù)維度，打造健康體友好和有感的增值服務(wù)生態(tài)。

二是“一城多?！笔欠窳疾?。圖譜通過對存在“一城多保”現(xiàn)象的城市統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，東莞、北京、寧波等36個城市存在“一城多保”現(xiàn)象?！耙怀嵌啾！睘楫?dāng)?shù)鼐用裉峁┒喾N選擇，實現(xiàn)人群聚類，改善資金池結(jié)構(gòu)，但不可避免地分散了投保人群，規(guī)模效應(yīng)難以實現(xiàn)。

三是多平臺如何更好聯(lián)動。圖譜提出依托第三方平臺資源優(yōu)勢，從產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品設(shè)計、理賠服務(wù)等多方面優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)，有助于提高產(chǎn)品性價比。