ALL患兒血小板輸注效果影響因素分析

鄭留闖

（1. 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2. 河南省兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3. 鄭州兒童醫(yī)院輸血科，河南 鄭州 450000）

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute lymphoblastic leukemia，ALL）是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病，多發(fā)于9歲以下兒童，占兒童白血病發(fā)病的70%～80%[1]。ALL發(fā)病迅速，患兒多表現(xiàn)為發(fā)熱、感染與器官組織浸潤。原始細(xì)胞出現(xiàn)異常增生并聚集在骨髓處，從而影響ALL患兒本身造血功能，需要通過放化療殺滅體內(nèi)惡性細(xì)胞，但同時也對體內(nèi)正常細(xì)胞產(chǎn)生了影響，加劇了患兒體內(nèi)血小板減少情況，造成體內(nèi)器官出血，影響患兒生命安全。血小板輸注是目前最常用的輔助治療方法，通過外界輸入血小板，維持患兒體內(nèi)血小板水平，降低出血風(fēng)險[2]。但血小板本身來源稀少，保存條件苛刻，價格昂貴，隨著血小板使用次數(shù)的增加，還存在一定不良反應(yīng)與輸注無效化情況，對于不同患者的治療效果差異明顯。研究顯示，致使血小板輸注無效的原因通?？梢苑譃閮蓚€：免疫因素與非免疫因素[3]。本研究回顧性分析ALL患兒臨床療效的影響因素，旨在為臨床科學(xué)輸注血小板提供數(shù)據(jù)支持，保證患兒血小板輸注受益的最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月到2021年2月在本院確診的86例ALL患兒，男45例，女41例，年齡1～13歲，平均年齡6.13±1.94歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為ALL；在我院確診并進(jìn)行治療，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板抗體檢測呈陽性；合并其他免疫系統(tǒng)疾病或者血液疾病者；無法耐受血小板輸注治療者。

根據(jù)患兒血小板輸注次數(shù)，將輸注1次患兒分為I組（n=22例），輸注2～4次患兒分為Ⅱ組（n=54例），輸注5次以上患兒分為Ⅲ組（n=10例）。I組：男11例，女11例；年齡1～11歲，平均年齡5.87±1.64歲。Ⅱ組：男28例，女26例，年齡3～13歲，平均年齡6.49±1.97歲。Ⅲ組：男6例，女4例；年齡2～13歲，平均年齡6.12±1.88歲。三組患兒年齡、性別等一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患兒均進(jìn)行血小板輸注。輸血前對每位患兒進(jìn)行ABO及Rh血型檢測，選取同型輸血。密切檢測患兒體征與血小板計數(shù)，一旦患兒出現(xiàn)牙齦、鼻、消化道出血、血尿等出血現(xiàn)象，體表出現(xiàn)明顯紫斑、瘀斑等現(xiàn)象，或血小板計數(shù)＜20×109L-1則立刻進(jìn)行血小板輸注，輸注前輕晃血袋將袋中血小板混勻，體重≤10 kg患兒按5～10 mL·kg-1輸注，體重＞10 kg患兒每次可輸入一個治療量，每個治療量為250～300 mL，約含血小板2.5×1011。輸注過程中根據(jù)患兒身體情況調(diào)節(jié)流速，保證每個治療量血小板在30～40 min內(nèi)輸入完畢。同時嚴(yán)格監(jiān)控患兒生命體重，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時停止輸注并且進(jìn)行干預(yù)。

1.3 療效判定[4]

輸注24 h后計算患兒校正血小板計數(shù)增加值（Corrected count increment，CCI）、血小板回收率（Percentage platelet recovery，PPR），若患兒CCI＜4. 5×109·L-1、PPR＜20%，則為無效輸注。CCI =（輸血后血小板數(shù) -輸血前血小板數(shù)）×體表面積（m2） /輸血后血小板數(shù)目×1011，PPR（%）=[（輸血后血小板數(shù) -輸血前血小板數(shù)）×血容量（L）×100%輸注的血小板總數(shù)（×1011）]×2/3。將有效輸注例次歸為有效組，無效輸注例次歸為無效組。

分析三組ALL患兒血小板有效輸注、無效輸注情況與人口社會學(xué)特征的關(guān)系；輸注效果與輸注次數(shù)的關(guān)系；分析不同非免疫因素對輸注效果的影響：記錄患兒治療過程中出現(xiàn)的發(fā)熱感染、脾臟腫大、使用抗生素等情況和不同情況下輸注效果的關(guān)系；分析影響輸注效果的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析影響ALL患兒血小板輸注效果的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALL患兒血小板輸注效果與人口社會學(xué)特征的關(guān)系

輸注有效186例次，無效62例次；有效組與無效組對比各人口學(xué)特征的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 ALL患兒血小板輸注效果與人口社會學(xué)特征的關(guān)系

2.2 ALL患兒血小板輸注效果與輸注次數(shù)的關(guān)系

I組輸注無效率為4.55%、Ⅱ組為23.35%、Ⅲ組為37.29%，其中Ⅱ、Ⅲ組輸注無效率均明顯高于I組（P＜0.05），見表2。

表2 ALL患兒血小板輸注效果與輸注次數(shù)的關(guān)系

2.3 ALL患兒血小板輸注效果與非免疫因素的關(guān)系

患兒存在感染發(fā)熱、脾臟腫大情況增加了輸注無效率（P＜0.05），抗生素使用情況對輸注的無效率無顯著性的影響（P＞0.05），見表3。

表3 ALL患兒血小板輸注效果與非免疫因素的關(guān)系

2.4 影響ALL患兒血小板輸注效果的危險因素分析

篩選以上影響ALL患兒血小板輸注效果的差異變量納入多因素分析，行量化賦值，以有無效果為因變量（Y，有效組=0，無效組=1），以輸注次數(shù)、感染發(fā)熱、脾大作為自變量（X），檢驗水準(zhǔn)α=0.05。I組=1，Ⅱ組=2，Ⅲ組=3；無感染發(fā)熱=0，有感染發(fā)熱=1；無脾大=0，有脾大=1。多因素分析結(jié)果提示，感染發(fā)熱、脾大是影響ALL患兒血小板輸注效果的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響ALL患兒血小板輸注效果的危險因素分析

3 討論

ALL發(fā)病時會影響到患兒正常造血功能。進(jìn)行化療時也會產(chǎn)生骨髓抑制等副作用，使臨床表現(xiàn)多為血小板減少。并且ALL多發(fā)于兒童，患兒本就處于生長發(fā)育最迅速的時期，本身就大量需求血小板等造血原料[5]，患兒迫切需要增加體內(nèi)血小板含量，控制病情惡化。制定高效的血小板輸注計劃，減少無效輸注，是確?；純荷踩瑴p輕負(fù)擔(dān)的重要措施。

本研究采取24 h患兒CCI、PPR指標(biāo)作為療效評判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示隨著輸注次數(shù)的增加，患兒輸注無效率逐漸上升。可能是由于多次輸注導(dǎo)致患兒出現(xiàn)特異性抗體，致使輸注效率下降。韓瑜等揭示人白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）抗體是造成免疫性血小板輸注無效的主要原因[6]，在輸注時候要格外注意血小板內(nèi)不能混入大量白細(xì)胞，以降低無效輸注的發(fā)生率。郭翠等研究表明[7]，多次輸注患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量HLA、人血小板抗原（Human platelet antigen，HPA）等特異性抗體。HLA抗原在白細(xì)胞、血小板中都有廣泛分布，在血小板多次輸注過程中產(chǎn)生的HLA抗體與抗原結(jié)合，導(dǎo)致輸入血小板被破壞，患者體內(nèi)血小板計數(shù)未有有效提高，結(jié)論與本研究結(jié)果一致。研究顯示[8]，有妊娠史的女性供者，血液中更易檢測出HLA抗體，其抗體含量與妊娠與分娩次數(shù)存在正相關(guān)?？梢娸斪r也要格外注意血小板來源。HPA在血小板糖蛋白上可以得到高度表達(dá)，若是輸入血小板血型與患者不相符，則會導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生同種抗體，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)導(dǎo)致血小板被破壞，降低血小板輸注質(zhì)量。避免多次輸注產(chǎn)生的免疫反應(yīng)就可以降低輸注無效率，因此對于需要長期血小板輸注的患兒，在輸血前除了進(jìn)行常規(guī)ABO血型檢測外，還要進(jìn)行血小板抗體檢測，并進(jìn)行血小板交叉配型，盡量選擇與HLA、HPA等配型相合的血小板，避免免疫反應(yīng)發(fā)生，提高血小板利用率，同時也節(jié)約了血小板使用量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但血小板來源稀少且不易保存，在急需用血和血小板供應(yīng)不足的情況下，也不能避免使用血型不合的血小板。

在導(dǎo)致血小板輸注無效的因素中，約80%為非免疫因素[9]。本研究顯示感染發(fā)熱、脾臟腫大等情況同樣影響到血小板輸注的療效，出現(xiàn)這種因素的患兒輸注無效率明顯上升。多因素分析結(jié)果進(jìn)一步提示，脾大、感染發(fā)熱是影響ALL患兒血小板輸注效果的獨立危險因素。關(guān)于感染發(fā)熱對于臨床療效的影響，考慮是由于發(fā)熱加速患兒體內(nèi)血液循環(huán)，增加血小板消耗，同時炎癥反應(yīng)刺激體內(nèi)免疫系統(tǒng)，激活吞噬細(xì)胞，產(chǎn)生抗體與血小板結(jié)合，導(dǎo)致血小板被破壞。脾臟作為分解血小板的重要器官，脾臟腫大后對血小板的破壞也有所增加。ALL容易導(dǎo)致患者自身免疫力低下從而繼發(fā)感染，這時常用抗生素進(jìn)行治療，楊小莉等[10]研究顯示抗生素也可對血小板產(chǎn)生影響，如頭孢類抗生素可以與血小板共價結(jié)合，產(chǎn)生免疫應(yīng)答影響治療效果。但本研究顯示是否使用抗生素在臨床療效上沒有差異，可能是由于與其他藥物相互作用對藥效產(chǎn)生影響。血小板在離體幾小時后就會發(fā)生變形、破裂，其中完整血小板含量大幅度降低，影響輸注效果。在條件允許的情況下，應(yīng)該選擇5d內(nèi)采集的血小板進(jìn)行輸注，保證輸注有效率。隨著非免疫因素的增加，對血小板輸注影響也逐漸變大。因此減少無效輸注，增加血小板利用率是未來研究的主要方向。

本研究通過對治療過程中患兒CCI、PPR變化的分析，探究輸注次數(shù)及非免疫因素等對臨床療效的影響。為患兒情況制定合理的輸注方案，盡可能降低輸注次數(shù)，同時減少感染發(fā)熱、脾大等非免疫因素對治療的影響，提高血小板輸注治療的療效。但本研究納入樣本量較少，對抗生素等因素造成無效輸注原因尚未有共識。后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量并選取更多影響因素進(jìn)行深入研究。