體外膜氧合成功救治Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者1例

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一個(gè)發(fā)病急、死亡率高的疾病，常需急診手術(shù)進(jìn)行外科修復(fù)。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要特征是難治性低氧血癥和雙肺浸潤(rùn)［1］。主動(dòng)脈手術(shù)后出現(xiàn)ARDS的比例約16%，死亡率高達(dá)80%以上［2］。體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，EC?MO）可臨時(shí)替代自然肺的呼吸功能，維持氧合和通氣，但ECMO在Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者中的應(yīng)用具有爭(zhēng)議性。目前Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生ARDS采用ECMO支持輔助的研究較少，本文分享1例ECMO成功輔助Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后ARDS的案例（本研究已得到本院倫理委員會(huì)同意，倫理號(hào)2021－1496）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，37歲，身高171 cm，體重105 kg，突發(fā)撕裂樣胸痛一天，于2021年4月15日收入本院，胸片CT顯示為Stanford A型主動(dòng)脈夾層，破口位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部。超聲檢查左心室射血分?jǐn)?shù)為60%，合并主動(dòng)脈瓣中大量反流。心肌梗死三項(xiàng)指標(biāo)（肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。既往有吸煙史，否認(rèn)肺部疾病。術(shù)前白細(xì)胞17.59×109／L，D二聚體7.58 mg／L。

1.2 手術(shù)過(guò)程 患者于2021年4月16日急診行全主動(dòng)脈弓人工血管置換并支架象鼻手術(shù)，正中胸骨切開(kāi)入路，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈及右心房插管，建立體外循環(huán)，降溫阻斷升主動(dòng)脈，心臟灌注含血停搏液靜止后，探查主動(dòng)脈夾層累及左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。鼻咽溫降至24℃，全身停循環(huán)22 min，同時(shí)經(jīng)腋動(dòng)脈進(jìn)行單側(cè)選擇性腦灌注。心臟復(fù)跳心功能良好時(shí)順利停止體外循環(huán)。體外循環(huán)過(guò)程中給予白蛋白80 g，甲強(qiáng)龍1 000 mg，常規(guī)超濾4 000 ml，平衡超濾4 000 ml。停機(jī)后20 min，患者脈搏氧合度（SpO2）降至70%左右，麻醉醫(yī)生手動(dòng)膨肺，常規(guī)處理無(wú)改善后，再次建立體外循環(huán)輔助，同時(shí)行纖支鏡鏡檢，發(fā)現(xiàn)氣道大量膠凍樣滲出，吸除后數(shù)分鐘，氣道又出現(xiàn)白色稀薄物滲出，給予地塞米松10 mg減少滲出。體外循環(huán)輔助100 min后再次嘗試停機(jī)，在呼吸機(jī)吸入氧濃度100%的情況下，停機(jī)即刻SpO2迅速降至60%，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）低于80 mmHg，pH＜7.25，動(dòng)脈血二氧化碳分壓66.9 mmHg，氧合不能維持，符合ARDS診斷的柏林標(biāo)準(zhǔn)［3］，決定給予ECMO治療。術(shù)后橡膠管支撐胸骨，延遲關(guān)胸，皮膚縫合。轉(zhuǎn)運(yùn)回ICU后3 h內(nèi)，胸腔引流700 ml，血紅蛋白下降明顯，為節(jié)約用血，將胸腔引流管和血液回收機(jī)相連，并追加魚(yú)精蛋白和輸新鮮冰凍血漿、血小板、注射用重組人凝血因子VⅡa，但出血情況均無(wú)明顯改善，術(shù)后第1日再次進(jìn)手術(shù)室開(kāi)胸探查，清除心包血塊，止血后胸液量顯著減少，循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 ECMO輔助 考慮到患者夾層術(shù)前累及冠脈口，且為避免后續(xù)缺氧對(duì)肺動(dòng)脈高壓和心功能產(chǎn)生影響，決定采用靜脈－動(dòng)脈（veno－arterial）ECMO（VA ECMO）模式。ECMO設(shè)備采用離心泵（Rotaflow，德國(guó)）和套包（MAQUET，德國(guó)），股靜脈采用28 Fr靜脈插管（Edwards Lifesciences，美國(guó)）。切開(kāi)置管，動(dòng)脈端通過(guò)10×8接頭和主動(dòng)弓部人工血管分支相連接作為輸血通路。初始轉(zhuǎn)數(shù)3 200轉(zhuǎn)／min，ECMO流量4.8 L／min。ECMO早期，為了維持有效血容量和流量穩(wěn)定，維持出入量近乎平衡，情況穩(wěn)定后，盡量維持出入量負(fù)平衡，祛除體內(nèi)多余的水分。

1.4 血制品和血管活性藥物情況 關(guān)胸過(guò)程中由于出血、止血困難，患者需間斷輸液和紅細(xì)胞，術(shù)中輸注紅細(xì)胞8 U、新鮮冰凍血漿1 200 ml、血小板1 U。激活部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）低于80 s后啟動(dòng)肝素抗凝治療，ECMO期間維持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）的范圍為180～220 s，APTT范圍50～80 s。ECMO期間血紅蛋白低于80 g／L輸注紅細(xì)胞；血小板低于50×109／L時(shí)輸注血小板；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.5～2倍的正常值時(shí)輸注新鮮冰凍血漿。該患者在ECMO輔助過(guò)程中總計(jì)輸注紅細(xì)胞19 U，新鮮冰凍血漿2 400 ml，血小板3 U。

術(shù)后第2天，血管活性藥逐漸減量，多巴胺從6 μg／（kg·min）減至2 μg／（kg·min），腎上腺素從0.07 μg／（kg·min）逐漸減至停藥，患者內(nèi)環(huán)境逐漸改善。

2 結(jié) 果

ECMO期間患者維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，結(jié)合采用肺保護(hù)性通氣策略，利尿、補(bǔ)充白蛋白維持出入量負(fù)平衡，并間斷行纖支鏡鏡檢以及抗感染治療后，肺部氧合逐漸改善，于ECMO運(yùn)行159 h后再次入手術(shù)室順利撤機(jī)、閉合胸骨?；颊咝g(shù)后第10日，拔出氣管插管，術(shù)后第24日順利康復(fù)出院。治療期間胸部X光影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 患者胸部X光影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)ARDS的機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)和呼吸機(jī)的創(chuàng)傷打擊、炎癥反應(yīng)、體外循環(huán)和停循環(huán)的缺血再灌注損傷、以及大量血制品輸注相關(guān)。肥胖、術(shù)前氧合功能損害和深低溫停循環(huán)均是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素［4］。

靜脈－靜脈（veno－venous）ECMO（V－V ECMO）可部分替代自然肺的通氣氧合功能，并降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，但不能直接維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。本例患者不僅出血風(fēng)險(xiǎn)高，循環(huán)波動(dòng)明顯，且肺部氧合功能差也會(huì)間接影響心臟功能，因此采用V－A ECMO模式，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。此外，在該患者ECMO管理過(guò)程中，采用人工血管分支作為ECMO回血通路、高流量輔助、鎮(zhèn)靜聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略以及適當(dāng)液體管理均是本例ECMO輔助成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

一般情況下，V－A ECMO插管方式首選外周股動(dòng)靜脈插管，創(chuàng)傷小、有利于閉合胸骨、降低感染與出血發(fā)生率，但它不利于靜脈引流和左心室卸負(fù)荷，容易發(fā)生南北綜合征。對(duì)于肺功能差的患者，中心插管建立ECMO更有益［6］。首先，中心插管可以保證ECMO高流量輔助，提高氧供，改善氧合，維持循環(huán)穩(wěn)定；其次，中心插管可減輕上半身缺氧，降低南北綜合征的發(fā)生，進(jìn)而避免缺氧對(duì)冠脈和心功能的后續(xù)影響。此外，中心插管不影響下肢血供，有益于ECMO管理。

ECMO期間最優(yōu)化的肺保護(hù)性通氣策略雖然尚不明確，但維持小潮氣量和較高的呼氣末正壓仍是公認(rèn)的治療觀點(diǎn)，它可保證在滿(mǎn)足機(jī)體氣體交換的情況下，盡可能降低呼吸機(jī)強(qiáng)度，減輕氣壓傷和容積傷［7］。本例患者105 kg，設(shè)定呼吸機(jī)潮氣量為600 ml／min、呼氣末正壓6～8 cmH2O、吸氣平臺(tái)壓25 cmH2O，符合以上肺保護(hù)性通氣策略。

除了盡可能提高機(jī)體氧供外，維持患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)、使用肌松劑、積極抗感染治療，均可降低患者氧耗。ECMO期間液體管理也是影響患者預(yù)后的一個(gè)重要因素，ECMO早期常需液體復(fù)蘇，維持有效血容量，確保ECMO流量穩(wěn)定，以提供充足氧供；后期在循環(huán)穩(wěn)定的前提下應(yīng)積極祛除體內(nèi)多余水分，適當(dāng)維持液體出入量的負(fù)平衡，可改善患者預(yù)后［8］。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后行ECMO輔助患者，出血常是抗凝的禁忌證，且在此類(lèi)患者中最佳的抗凝策略尚不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道未采取抗凝治療的V－A ECMO，可以減少血制品輸入和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生，且未增加患者血栓和出現(xiàn)氧合器功能障礙［9］，但本病例根據(jù)ACT和APTT數(shù)值以及臨床表現(xiàn)，采用普通肝素進(jìn)行抗凝，并未增加術(shù)后胸腔引流量及其他出血并發(fā)癥。

4 結(jié) 論

V－A ECMO可以有效搶救Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)ARDS的患者，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，為后續(xù)的治療以及臟器功能恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。