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    脾切除術(shù)后隱球菌性腦膜炎二例報告并文獻復(fù)習(xí)

    2023-01-11 08:29:36朱武飛廖翔宇
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:莢膜腦膜炎球菌

    趙 雅, 雷 朋, 朱武飛, 廖翔宇, 肖 逸, 劉 瑩

    1 病例介紹

    病例1 患者,男,64歲,因“頭暈頭痛24 d,發(fā)熱10 d”于2021年11月10日就診于三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院?;颊呷朐?4 d前無誘因突發(fā)頭痛,伴頭暈。2021年11月1日出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.5 ℃,伴嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎穿刺:腦脊液壓力210 mmH2O,有核細胞數(shù)448×106個/L,葡萄糖1.06 mmol/L,總蛋白1.82 g/L,真菌培養(yǎng)提示疑似新型隱球菌,遂以“頭痛”收入我院?;颊咦栽V數(shù)年前因外傷致脾破裂行脾切除術(shù),長期吸煙,無其他特殊病史及用藥史,無鴿子接觸史。入院查體:精神狀態(tài)差,嗜睡,頸強直,下頜距胸骨4橫指,克尼格氏(Kernig)征(+),四肢肌力4級,肌張力正常,腱反射正常,巴彬斯基(Babinski)征(-),其他感覺系統(tǒng)檢查不配合。入院后查血清隱球菌抗原定性(+);血清乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)標(biāo)志物無異常;人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)抗體、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)抗體及梅毒抗體均為陰性。腦脊液常規(guī)檢查:有核細胞計數(shù)486×106個/L,中性粒細胞比率37%,淋巴細胞比率32%。腦脊液生化檢查:葡萄糖0.65 mmol/L,總蛋白2.37 g/L,氯118.0 mmol/L。腦脊液Xpert(-),墨汁染色(+),隱球菌莢膜抗原(+)。腦脊液培養(yǎng)提示新型隱球菌。胸部CT檢查:考慮雙肺感染(見圖1?)。顱腦MRI平掃+增強:左側(cè)頂枕葉部分腦回稍腫脹,腦溝較右側(cè)略窄,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及小腦半球少許斑點狀強化(見圖1?),診斷新型隱球菌性腦膜腦炎、肺部感染。2021年11月10日開始使用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療,1周后患者頭痛明顯緩解,意識清晰,下頜距胸骨3橫指,12月12日血常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)(見表1),2021年12月13日Kernig征轉(zhuǎn)為陰性,12月16日患者病情穩(wěn)定要求辦理出院。院外繼續(xù)氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶鞏固治療,電話隨訪患者一般情況可,未再復(fù)發(fā)。

    ?雙肺見斑片狀稍高密度灶,可見條索狀及小結(jié)節(jié)狀密度增高影;?增強掃雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及小腦半球見少許斑塊狀化,以左側(cè)基底節(jié)區(qū)為甚(紅色箭頭所示)圖1 病例1胸部CT(圖?)及顱腦MRI增強(圖?)檢查所見

    表1 2例患者治療后復(fù)查血常規(guī)、外周血淋巴細胞亞群絕對計數(shù)結(jié)果

    病例2 患者,男,52歲,因“頭痛3 d”于2021年12月20日就診于我院?;颊呷朐呵? d突發(fā)劇烈頭痛,以前額部疼痛明顯,頭痛與體位無相關(guān)性,伴眼部脹痛,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部CT未見異常,遂以“頭痛”收入我院?;颊咦栽V10余年前因外傷致脾破裂行脾切除術(shù),無其他特殊病史,無長期用藥史,無煙酒嗜好,無鴿子接觸史。入院時神志清楚,心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體均無異常。入院后查HIV抗體、HCV抗體及梅毒抗體均為陰性。腦脊液常規(guī):有核細胞計數(shù)190×106個/L,中性粒細胞比率3%,淋巴細胞比率97%。腦脊液生化:葡萄糖3.66 mmol/L,總蛋白0.97 g/L,氯123.4 mmol/L。腦脊液墨汁染色(+),隱球菌莢膜抗原滴度1∶160,抗酸染色(-)。腦脊液培養(yǎng)(-)。顱腦MRI平掃+增強均未見異常。診斷隱球菌性腦膜炎。2021年12月21日開始使用兩性霉素B脂質(zhì)體(起初為6.7 mg/d,逐漸加量至65 mg/d并一直維持)聯(lián)合氟胞嘧啶(6.5 g/d)抗真菌治療。治療期間患者頭痛癥狀逐漸緩解,多次復(fù)查腦脊液墨汁染色陰性,腦脊液常規(guī)、生化、莢膜抗原滴度均逐漸下降。2022年1月7日患者因腎功能下降明顯,調(diào)整抗真菌方案為兩性霉素B脂質(zhì)體(30 mg/d)+氟胞嘧啶(6.5 g/d)+伏立康唑(200 mg,2次/d)并持續(xù)至2022年2月13日。評估病情后于2022年2月14日換用氟康唑(0.6 g/d)+氟胞嘧啶(6.5 g/d)鞏固治療。2022年3月30日復(fù)查血常規(guī)及外周血淋巴細胞亞群絕對計數(shù)的結(jié)果見表1?;颊吣壳安∏榉€(wěn)定。

    2 討論

    隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的機會性真菌感染疾病,好發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者,其診斷依賴于腰椎穿刺檢查。近年來,非AIDS相關(guān)隱球菌性腦膜炎發(fā)病率大幅上升,約為AIDS相關(guān)隱球菌性腦膜炎發(fā)病率的2倍[1],可能是由于除了HIV感染這一最常見的危險因素外,非AIDS相關(guān)隱球菌性腦膜炎還可發(fā)生于惡性腫瘤、糖尿病、器官移植、免疫抑制治療的患者中[2-3]。但臨床中隱球菌性腦膜炎發(fā)生在脾切除患者中罕見[4-6]。本院診治的2例患者均以頭痛起病,經(jīng)腰椎穿刺檢查確診為隱球菌性腦膜炎。但2例患者血清HIV抗體陰性、無明顯可導(dǎo)致免疫功能減弱的病史,因外傷脾切除可能與隱球菌性腦膜炎相關(guān)?,F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻,對脾切除和隱球菌感染的相關(guān)性進行討論,在臨床中需警惕脾切除患者隱球菌的感染。

    2.1脾臟是人體最大的淋巴器官,是唯一可以清除血液中莢膜型微生物的部位,脾臟邊緣區(qū)特有的記憶B細胞產(chǎn)生的IgM抗體可促進人體對其清除[7]。有報道稱,2歲以下兒童、免疫缺陷、先天性無脾或脾切除術(shù)后患者因脾臟邊緣區(qū)不成熟或缺失會導(dǎo)致記憶B細胞減少[8]。脾切除術(shù)是臨床上一種重要的治療方案,然而脾切除后感染風(fēng)險可能會伴隨患者終生,尤其是脾切除后兇險感染病死率可高達50%[9],在病原體中以肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌這類莢膜型微生物感染風(fēng)險更大[10],即使在脾切除術(shù)后10年以上,患者患感染性疾病、因感染而死亡的風(fēng)險仍顯著增加[11]。脾切除后感染風(fēng)險增加的機制尚不明確,可能是由于脾臟缺失后人體免疫功能減弱,導(dǎo)致病原菌易于侵入人體從而引起感染的發(fā)生。然而,脾切除術(shù)后隱球菌感染在臨床中易被忽視,臨床病例罕見。目前報道的案例中有1例患者因病情進展迅速而死亡[4]。本文2例因診治及時,得到規(guī)范的抗真菌治療后預(yù)后較好。

    2.2隱球菌是一種莢膜型真菌,其感染途徑主要是真菌繁殖體通過呼吸道進入肺泡間質(zhì)進而感染人體[12],侵入人體的真菌由樹突狀細胞識別并呈遞至T淋巴細胞,經(jīng)過一系列的免疫反應(yīng)吞噬并清除真菌[13]。在脾切除后,記憶性B淋巴細胞減少可能會減弱人體對隱球菌的清除作用,且其他大量分布在脾臟內(nèi)的免疫細胞如巨噬細胞、T淋巴細胞、樹突狀細胞、自然殺傷細胞可能會相應(yīng)減少,使人體免疫功能在一定程度上受到抑制[14],可能會因此引起隱球菌的感染。病例2中患者外周血淋巴細胞亞群中總T淋巴細胞、細胞毒T淋巴細胞及B淋巴細胞均減低(見表1)。但上述2例患者沒有HIV感染的血清學(xué)證據(jù),也沒有明確的免疫缺陷或治療相關(guān)的免疫抑制情況存在,除了脾切除術(shù)外,似乎沒有其他可導(dǎo)致免疫功能低下而感染隱球菌的因素。2例患者均在數(shù)年前行脾切除手術(shù),脾切除前免疫功能狀態(tài)尚未可知,結(jié)合脾臟的免疫作用,脾切除術(shù)后可能會引起隱球菌的感染。

    2.3非AIDS相關(guān)隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)多無特異性。我國是結(jié)核病高發(fā)國家[15],隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎在臨床特征、神經(jīng)影像學(xué)及腦脊液變化相近,臨床上難以鑒別,易誤診。結(jié)核性腦膜炎患者更易出現(xiàn)呼吸道癥狀[16]。在腦脊液相關(guān)檢查中,結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液有核細胞數(shù)較高,而隱球菌性腦膜炎患者腦脊液壓力、糖含量更高,且隱球菌性腦膜炎更容易發(fā)生在免疫功能低下的人群中[17]。早期抗結(jié)核或抗真菌治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵,因此在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者癥狀、腦脊液相關(guān)檢查對兩種腦膜炎進行鑒別,避免延誤治療。

    綜上所述,脾切除患者感染風(fēng)險增加,不僅需注意常見莢膜型細菌的感染,而且應(yīng)警惕隱球菌的感染。對脾切除術(shù)后突發(fā)頭痛、嘔吐患者應(yīng)考慮隱球菌性腦膜炎的可能,診斷過程中注意與結(jié)核性腦膜炎進行鑒別。外科醫(yī)師應(yīng)謹慎把握全脾切除的適應(yīng)證,必要時采取合理的保脾術(shù)式。脾切除可能為隱球菌感染的易感因素之一,在臨床工作中值得觀察。

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