中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)對患者術(shù)后快速康復(fù)的影響研究

楊登元 ，汪 悅 ，歐陽彬 ，蘇 磊

1.南京市中心醫(yī)院 普外科（南京 210018）；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 普外科（南京 210000）

甲狀腺癌是臨床多發(fā)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近年來發(fā)病率明顯上升，初期患者無明顯臨床癥狀，晚期可表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞等。作為女性多發(fā)的惡性腫瘤之一，甲狀腺癌的發(fā)生率僅次于乳腺癌及婦科腫瘤[1]。外科手術(shù)治療作為甲狀腺癌治療的首選方案，選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。長期以來，甲狀腺腺葉手術(shù)中如何避免神經(jīng)損傷是研究的熱點。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床越來越重視通過喉返神經(jīng)的解剖顯露來減少神經(jīng)損傷的發(fā)生[2]。研究[3]顯示，中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌患者的治療中，有利于縮短手術(shù)時長，減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后。本研究對比傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)和中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)對甲狀腺癌患者的影響，旨在為甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取南京市中心醫(yī)院2018年12月至2021年12月收治的甲狀腺癌患者120例為研究對象，通過雙盲隨機法將入選對象分為對照組和試驗組，每組60例。納入標準：1）患者均經(jīng)病理證實為甲狀腺癌[4]；2）病灶最大直徑＜1 cm；3）患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4）病理類型為甲狀腺乳頭狀癌的患者有且只有1個病灶。排除標準：1）既往有甲狀腺疼痛或合并甲狀腺功能性疾病史者； 2）患者存在失聯(lián)風(fēng)險；3）合并其他器官原發(fā)癌的患者；4）存在凝血功能異常無法耐受手術(shù)者。對照組實施傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)，試驗組實施中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)。本研究經(jīng)南京市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較[n （%），，n=60]

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法 患者全身麻醉后在胸骨切跡1～2橫指位置做長度為4～5 cm弧形切口。先離斷甲狀腺中靜脈，依次從外向內(nèi)將甲狀腺下極血管分離且結(jié)扎，尋找并顯露喉返神經(jīng)；再游離并切斷峽部，游離上極血管，并在此基礎(chǔ)上切除甲狀腺腺葉，常規(guī)縫合切口。

1.2.2 試驗組手術(shù)方法 患者全身麻醉后，在胸骨切跡1～2橫指位置做長度為3～4 cm對稱kocher切口，將頸部白線縱向切開。在不切斷肌肉的情況下，分離頸闊肌肌皮瓣。術(shù)中使用雙極電凝，將雙側(cè)腺葉暴露在甲狀腺假被膜和腺體固有膜之間的疏松層前面。分離、結(jié)扎甲狀腺中靜脈，切斷峽部腺體、氣管前筋膜及其與氣管間的纖維組織，充分暴露氣管前方，用雙極電凝和精細剪刀將懸韌帶與Berry韌帶依次切斷，使甲狀腺松動，牽開腺體，找出潛在的真假被膜間隙，繼續(xù)使用雙極電凝并結(jié)扎甲狀腺下極血管，通過提拉腺體，在食管、氣管溝附近形成間隙，將假被膜分離并切除，保留喉返神經(jīng)，最后分離上級血管，在此基礎(chǔ)上，切除甲狀腺腺葉。將切除的標本送檢，常規(guī)縫合切口，加壓包扎。

1.3 觀察指標

記錄兩組各項手術(shù)指征；采用SF-3000全自動血細胞分析儀（西門子 ADVIA2120i）檢測兩組血清白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)，用速率散射比濁法檢測兩組血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術(shù)后不同時間點的疼痛程度，評分0～10分，分值越大，代表其疼痛程度越重；記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)受損、出血與低鈣血癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗或 Fisher 精確概率檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)指標比較

試驗組患者住院時間和手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組各項手術(shù)指標比較（，n=60）

表2 兩組各項手術(shù)指標比較（，n=60）

組別 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 住院時間/d試驗組 5.64±1.02 52.76±5.57 5.48±1.76對照組 20.68±3.67 58.48±5.61 6.36±1.85 t 30.584 5.605 2.670 P 0.001 0.001 0.009

2.2 兩組血清WBC和CRP指標比較

兩組患者術(shù)后WBC和CRP值均增加，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血清WBC和CRP指標比較（mmol/L，，n=60）

表3 兩組血清WBC和CRP指標比較（mmol/L，，n=60）

組別 WBC CRP術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗組 5.24±1.28 8.44±1.63 1.23±0.20 3.55±0.52對照組 5.29±1.32 10.52±2.08 1.28±0.21 4.78±0.69 t 0.211 6.097 1.336 11.027 P 0.834 0.001 0.184 0.001

2.3 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均逐漸下降（P＜0.05），在任意同時間點試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后不同時間點的VAS評分比較（分，，n=60）

表4 兩組術(shù)后不同時間點的VAS評分比較（分，，n=60）

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗組 6.52±1.66 3.93±0.71 1.98±0.13對照組 7.60±1.41 5.62±0.78 2.50±0.50 F/P組別 104.58 ＜0.001 F/P測量時間 686.04 ＜ 0.001 F/P組別*測量時間 10.06 ＜ 0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術(shù)后喉返神經(jīng)受損、低鈣血癥和術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n （%） ，n=60]

3 討論

甲狀腺癌作為臨床多發(fā)的頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌好發(fā)于各年齡段，以中老年患者居多[5]，且多發(fā)生于女性。該疾病早期癥狀隱匿，可能有輕微頸部異物感，但無明顯不適，所以易被忽略[6]。如果患者在發(fā)病早期未能規(guī)范治療，隨著疾病發(fā)展，腺體內(nèi)腫塊可快速增大，使頸部氣管與神經(jīng)受到壓迫，導(dǎo)致吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，中晚期淋巴結(jié)可轉(zhuǎn)移到骨、腦和肺等部位[7]。

外科手術(shù)作為甲狀腺癌的主要治療方法，其中傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)為最常見的術(shù)式，也是甲狀腺外科的核心技術(shù)，具有療效顯著、使用范圍廣、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點[8]。該術(shù)式路徑先將甲狀腺中靜脈離斷，后切斷峽部，游離、結(jié)扎下極血管后，顯露喉返神經(jīng)，從而實施腺葉切除。但在傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)中，若遇到腺體較大或粘連的情況時，喉返神經(jīng)與血管的暴露難度加大，易引起一系列術(shù)后并發(fā)癥，療效不理想[9]。因此，臨床越來越重視喉返神經(jīng)的解剖顯露，以此減少手術(shù)損傷。隨著不同手術(shù)方案與路徑的不斷涌現(xiàn)，手術(shù)方案的選擇尤為重要[10]。中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)是近年來對甲狀腺解剖深入了解后，摸索出的新術(shù)式。甲狀腺由氣管前筋膜、懸韌帶與Berry韌帶共同作用固定于氣管前方，術(shù)者使用雙極電凝，結(jié)合銳性分離技術(shù)，通過離斷上述解剖結(jié)構(gòu)可解除其對甲狀腺的固定，使喉返神經(jīng)與血管的顯露更清晰，有利于減少血管處理的難度，避免不必要損傷；且該入路方式通過解除氣管前筋膜、外側(cè)韌帶和懸韌帶對甲狀腺的固定，松解甲狀腺，再游離血管，操作更方便[11-12]。相較于傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)，中間入路具有以下優(yōu)勢：通過中間入路，可使甲狀腺體充分顯露，開闊手術(shù)視野，幫助術(shù)者處理甲狀腺體及周圍血管，減少手術(shù)難度；該入路方式解除甲狀腺峽部與韌帶等固定后，腺體能朝中間部位移動，有利于縮短手術(shù)切口長度，減少失血量，促進患者恢復(fù)；同時經(jīng)由中間入路，先松解甲狀腺，牽引腺體，無需顯露喉返神經(jīng)，有利于減少喉返神經(jīng)的受損概率，進而減少并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。

有研究[15]顯示，將中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者的治療中，術(shù)后住院時長和手術(shù)時長明顯縮短，術(shù)中引流量明顯減少，血清IL-6、TNF-α水平明顯降低，其結(jié)果與本研究基本相同，說明中間入路單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)療效良好。同時研究[16]顯示，將中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤治療中，切口長度、術(shù)中出血量與住院時間均明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，其結(jié)果與本研究基本相同。本研究中，中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)治療相較于傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)，手術(shù)和住院時間更短，術(shù)中出血量更少。分析原因為，中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)通常以氣管為參照，切斷甲狀腺峽部前先處理懸韌帶。由于韌帶內(nèi)血管不多，術(shù)中失血量明顯減少。另外，該術(shù)式難度較傳統(tǒng)手術(shù)更低，可使手術(shù)順利完成，有利于縮短手術(shù)時長，促進患者術(shù)后恢復(fù)，進一步縮短住院時長。本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后WBC和CRP增加，但相較于傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)，通過中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)治療后的患者WBC和CRP更低。WBC和CRP作為組織損傷的常用評價指標，其升高幅度和機體損傷程度有關(guān)，WBC和CRP增高，表示機體受損加重。WBC和CRP水平在未解除應(yīng)激反應(yīng)時呈增加趨勢，術(shù)后創(chuàng)傷緩解后呈降低趨勢。中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)治療后，WBC和CRP在機體修復(fù)后，逐漸分解，血液中上述指標明顯減少。相較于傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)，中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)治療后，喉返神經(jīng)受損、低鈣血癥和術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率更低。傳統(tǒng)甲狀腺腺葉手術(shù)喉返神經(jīng)與血管的暴露難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)者在中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)中，分離粘連緊密的腺體時，可使用“啄”的手法，使用雙極電凝和精細剪刀，緩慢游離開假被膜與深面喉返神經(jīng)，有利于減少喉返神經(jīng)受損，同時該術(shù)式切口長度較短，有利于減少術(shù)后出血。試驗組患者術(shù)后各時間段的VAS評分均低于對照組，提示中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)有利于減輕患者痛苦。

綜上所述，中間入路甲狀腺腺葉手術(shù)治療甲狀腺癌患者，可減少術(shù)后炎性因子產(chǎn)生，減輕患者疼痛程度。但因本研究納入的樣本量有限，研究結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差，今后需開展大樣本量、多中心隨機性試驗，以對研究結(jié)果進行進一步驗證。