肺動(dòng)脈血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳小娟，陳 淮（通信作者）

（1廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 510120）

（2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510260）

血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）是一種罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，最初由Enzinger等[1]提出，該病好發(fā)于兒童及青少年，最常見(jiàn)的好發(fā)部位是四肢皮下軟組織或真皮下深部軟組織，其他部位極其少見(jiàn)。據(jù)我們查閱文獻(xiàn)所知，迄今為止，關(guān)于AFH發(fā)生于肺動(dòng)脈的病例國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外僅見(jiàn)3例報(bào)道。本文旨在通過(guò)報(bào)道1例肺動(dòng)脈AFH并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷能力。

1 資料與方法

患者，男，52歲。體檢發(fā)現(xiàn)“左肺陰影”1月余入院?；颊邿o(wú)明顯不適，無(wú)胸悶胸痛、無(wú)呼吸困難、無(wú)氣促、無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，近期體重未見(jiàn)明顯下降，既往史無(wú)特殊。體格檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（2.85×109/L）及血紅蛋白（77 g/L）降低，IL-6（78.33 pg/mL）升高，IgG（20 g/L）升高，ESR（68 mm/h）升高，D-二聚體不高，肺腫瘤指標(biāo)不高。肺動(dòng)脈CT血管造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）表現(xiàn)：左主肺動(dòng)脈-左下肺動(dòng)脈干及其遠(yuǎn)端分支可見(jiàn)充盈缺損，內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影填充，病灶沿血管走行，局部膨脹，可見(jiàn)分葉，邊界清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)迂曲血管影，靜脈期強(qiáng)化較均勻，增強(qiáng)前后CT值約36/84/89 HU；縱隔5、6組見(jiàn)數(shù)枚稍大淋巴結(jié)，大者短徑約10 mm。診斷見(jiàn)圖1。

圖1 肺動(dòng)脈血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤CTPA診斷

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET/CT）顯示：左主肺動(dòng)脈-左肺下葉動(dòng)脈分支走行區(qū)顯著攝取18FDG，SUVmax約16.2；縱隔稍大淋巴結(jié)SUVmax約2.8。診斷見(jiàn)圖2。

圖2 肺動(dòng)脈血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤PET/CT診斷

由于PET/CT及CTPA均高度懷疑惡性腫瘤，且該病變穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)大，遂決定進(jìn)行手術(shù)切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肺動(dòng)脈干在左上肺第一分支水平上緣均有腫物，遂行全肺切除。術(shù)后肉眼見(jiàn)切面灰白灰黃，實(shí)性，質(zhì)稍軟，呈膠凍狀；鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞核呈橢圓形或卵圓形，周圍大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷見(jiàn)圖3。免疫組化：

圖3 肺動(dòng)脈血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤病理診斷

Vimentin（+）、Desmin（+）、EMA（+）、CD68（+）、S-100（少量+）、SMA（-）、CK（-）、CD23（-），Ki-67熱點(diǎn)區(qū)約8%，病理診斷為血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤。清掃第5、7、10組淋巴結(jié)，均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。FISH方法檢測(cè)EWSR1基因斷裂重組為陰性。術(shù)后隨訪7個(gè)月，患者情況良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

經(jīng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)后，僅檢索到3篇文獻(xiàn)共3例患者病理診斷為肺動(dòng)脈AFH。Ghigna等[2]報(bào)道了1例76歲老年女性發(fā)現(xiàn)右肺動(dòng)脈干占位，PET/CT顯著攝取18FDG，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、疲勞及體重輕度減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白升高、貧血，行手術(shù)切除腫瘤后臨床癥狀及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。Mishima等[3]報(bào)道了1例42歲男性體檢發(fā)現(xiàn)右上肺動(dòng)脈干占位，臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)任何異常，行右上肺葉切除及血管成形術(shù)后隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Farag等[4]報(bào)道了1例具有肉瘤病史的62歲女性因氣促行CTPA檢查發(fā)現(xiàn)左主肺動(dòng)脈充盈缺損，經(jīng)3個(gè)月抗凝治療后無(wú)改善，且PET/CT顯示病灶顯著攝取18FDG，遂臨床高度懷疑惡性，行全肺切除，術(shù)后患者癥狀改善。見(jiàn)表1。

表1 肺動(dòng)脈AFH患者臨床資料

2 結(jié)果

結(jié)合本病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)3例發(fā)生于肺動(dòng)脈的血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤，可初步發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈AFH主要好發(fā)于中老年人，年齡范圍為42～76歲，平均年齡為58歲，男女性別無(wú)差異，男、女性患者各2例，可無(wú)臨床癥狀或出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、體重減輕、氣促等非特異性臨床表現(xiàn)；4例發(fā)病部位均位于葉以上肺動(dòng)脈，病灶長(zhǎng)徑與肺動(dòng)脈走形一致，4例均進(jìn)行了PET/CT檢查并顯著攝取18FDG，SUVmax值約7.8～16.2，且4例均無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。3例檢出EWSR1基因突變，1例無(wú)EWSR1基因突變，4例均行手術(shù)切除且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

AFH是一種組織來(lái)源不明且分化方向不確定的軟組織腫瘤，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的概率很低[5]，因此區(qū)別于惡性纖維組織細(xì)胞瘤，故WHO將其納入低度惡性腫瘤。據(jù)Enzinger等[1]報(bào)道，AFH好發(fā)于四肢皮下或真皮深部軟組織，兒童和青少年多發(fā)，非體表部位少見(jiàn)且患者年齡相對(duì)較大（35 歲以上）[6]，發(fā)生于肺動(dòng)脈者尤其罕見(jiàn)。本文4例病例均為中老年人，與文獻(xiàn)中非體表AFH發(fā)病年齡相似；其中2例實(shí)驗(yàn)室檢查有貧血、炎癥指標(biāo)升高，這可能與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生諸如IL-2、IL-6等細(xì)胞因子相關(guān)；1例出現(xiàn)氣促，可能是由于肺動(dòng)脈AHF導(dǎo)致肺通氣/灌注比例失調(diào)所致。

很多文獻(xiàn)對(duì)常見(jiàn)部位AFH的組織病理學(xué)特征進(jìn)行了詳細(xì)的闡述[7-10]：①腫瘤主要由上皮樣、梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核呈卵圓形或橢圓形、空泡狀，異型性小，呈結(jié)節(jié)狀或結(jié)片狀生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)間被厚厚的纖維束隔開(kāi)，腫瘤周圍一般有厚厚的假性纖維包膜形成；②結(jié)節(jié)周圍有明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；③假血管瘤樣腔隙形成，該腔隙是由腫瘤細(xì)胞而不是真正的內(nèi)皮細(xì)胞組成，其內(nèi)可有出血或含鐵血黃素沉積。雖然AFH缺乏特征性的免疫學(xué)特征，免疫組織化學(xué)標(biāo)記多樣，但是vimentin的表達(dá)率很高，超過(guò)半數(shù)表達(dá)desmin，40%～50%表達(dá)CD68、CD99，EMA可彌漫性或局部陽(yáng)性，S-100、SMA可見(jiàn)陽(yáng)性，CK、CD-21、CD31、CD35一致陰性，Ki-67通常很低，一般低于10%[11]。AFH主要與EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1、FUS-AFT1三種融合基因有關(guān)，其中EWSR1-CREB1基因融合最常見(jiàn)[10]。本例鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈梭形，周圍有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化顯示vimentin、CD68、desmin及EMA均陽(yáng)性，S-100少量陽(yáng)性，CK、CD23、SMA均陰性，Ki-67熱點(diǎn)區(qū)約8%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符；但本例EWSR1基因重組檢測(cè)為陰性，而文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的3例均檢測(cè)到EWSR1基因突變，可見(jiàn)發(fā)生于肺動(dòng)脈的AFH出現(xiàn)EWSR1基因突變的概率也很高。

肺動(dòng)脈AFH極其罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外僅見(jiàn)3個(gè)案例報(bào)道。結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及本病例的影像資料，肺動(dòng)脈AFH肺動(dòng)脈CT血管造影主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損影，多累及葉及葉以上的動(dòng)脈，局部可突出腔外，可見(jiàn)分葉，邊界清，實(shí)性密度，呈中度-明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)多發(fā)增粗迂曲血管影，這可能與腫瘤新生血管或腫瘤供血血管代償性增多、增粗相關(guān)。PET/CT檢查顯示肺動(dòng)脈AFH顯著攝取18FDG，可高達(dá)16.2，提示腫瘤細(xì)胞代謝活躍；且PET/CT有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，以制定最佳的治療方案。本文中4例患者均無(wú)縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合AFT低度惡性腫瘤的特征。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，對(duì)于發(fā)生于軟組織內(nèi)的AFH，其MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，最具特征的是病灶內(nèi)囊腔存在液液平面（血液）及纖維假包膜的強(qiáng)化?？赡苁怯捎诜蝿?dòng)脈MRI檢查需要患者長(zhǎng)時(shí)間憋氣難度很大以及價(jià)格相對(duì)較貴原因，4例肺動(dòng)脈AFH患者均未行MRI檢查。由于樣本量少，本文總結(jié)的肺動(dòng)脈AFH臨床及影像特征可能存在偶然性，后續(xù)需要收集更多病例完善其臨床及影像特點(diǎn)。此外，本文中4例肺動(dòng)脈AFH均進(jìn)行了外科手術(shù)切除，術(shù)后患者的臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，且術(shù)后隨訪均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，表明外科手術(shù)切除病灶可能是治療肺動(dòng)脈AFH的首選方法，當(dāng)病灶累及一側(cè)主肺動(dòng)脈時(shí)，全肺切除的治療方法也是可行且成功的。

由于本病例AFH發(fā)生于肺動(dòng)脈，需要鑒別的疾病有：①肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）：PTE患者一般有下肢深靜脈血栓或長(zhǎng)期臥床制動(dòng)病史，急性起病者可出現(xiàn)典型三聯(lián)征，即胸痛、咯血、呼吸困難，且D-二聚體升高。CTPA上PTE表現(xiàn)為偏心、附壁、密度均勻且無(wú)強(qiáng)化的充盈缺損影，以雙下肺及外周肺動(dòng)脈最為多見(jiàn)[13]，這可能是因?yàn)橹鞣蝿?dòng)脈內(nèi)血流較快，栓子不易停留于肺動(dòng)脈干。目前4例肺動(dòng)脈AFH均發(fā)生于葉及葉以上肺動(dòng)脈干，呈膨脹性生長(zhǎng)，中度/明顯強(qiáng)化，此外，AFH在PET/CT檢查中可出現(xiàn)18FDG顯著攝取，而PTE無(wú)放射性攝取。因此，根據(jù)病灶累及部位、形態(tài)、是否出現(xiàn)強(qiáng)化、放射性攝取及結(jié)合臨床溶栓治療是否有效，AFH與PTE應(yīng)該不難。②原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤（pulmonary artery sarcoma，PAS）：PAS極其罕見(jiàn)，卻是原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤最常見(jiàn)類型。PAS起病隱匿，缺乏臨床特征，其好發(fā)部位是主肺動(dòng)脈干，其次是左右肺動(dòng)脈干[14-15]，部分可累及肺動(dòng)脈瓣及右心室流出道。目前，AFH發(fā)生于主肺動(dòng)脈干的病例尚未見(jiàn)報(bào)道，可能是由于肺動(dòng)脈AFH發(fā)病率極低。PAS與AFH均呈膨脹性生長(zhǎng)，密度欠均勻，增強(qiáng)掃描可呈中度或明顯強(qiáng)化，都可出增粗迂曲血管影，18FDG攝取均呈陽(yáng)性，CTPA及PET/CT均難以鑒別兩者；雖然軟組織AFH在MRI上具有一定的特征表現(xiàn)，但是由于肺動(dòng)脈MRI檢查需要患者長(zhǎng)時(shí)間憋氣難度很大，故MRI在此應(yīng)用受到了很大的限制。PAS及AFH都可出現(xiàn)侵犯周圍組織及淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但PAS的惡性程度更高，其出現(xiàn)惡性征象的概率更大，故筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，還是優(yōu)先考慮PAS，但兩者最終診斷還是要依靠病理診斷。

綜上所述，肺動(dòng)脈AFH發(fā)病率極低，其臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)缺乏特征性，最終確診仍需要病理學(xué)。但當(dāng)發(fā)現(xiàn)中老年患者肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)膨脹性充盈缺損影，邊界清，局部可突出腔外，密度欠均勻，增強(qiáng)掃描呈中度至明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊時(shí)，應(yīng)該想到AFH，并且手術(shù)切除可能是最佳的治療手段。總之，該病例報(bào)道進(jìn)一步拓寬了肺動(dòng)脈腫瘤的疾病譜。