超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射吲哚青綠在腹腔鏡解剖性肝切除中的應(yīng)用

羅水蓮，柯茜茜，黎 萍（通信作者）

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合超聲醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430071）

解剖性肝切除術(shù)，包括切除所有由門靜脈分支供應(yīng)至腫瘤所在區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)，是治療肝細(xì)胞癌的有效方法，它提高了患者總生存率，可減少局部復(fù)發(fā)，改善預(yù)后[1-2]。實(shí)施解剖性肝切除術(shù)面臨的一個(gè)主要問(wèn)題是要切除體積的肝表面及節(jié)段間的分界。既往研究表明通過(guò)注射染色劑能夠解決這一難題。Takeshi Aoki等研究結(jié)果顯示通過(guò)門靜脈注射吲哚青綠（indocyanine green，ICG）的紅外觀察攝像系統(tǒng)是一種可靠的術(shù)中鑒別肝段和亞段的技術(shù)，可用于解剖性肝切除[2]?；诟闻K解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異，肝內(nèi)血管變異較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位并成功引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腫塊所在肝段門靜脈及其分支仍具挑戰(zhàn)。自2019年起，武漢大學(xué)中南醫(yī)院采用了在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射吲哚青綠聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對(duì)肝癌患者進(jìn)行解剖性肝切除術(shù)，取得良好效果，超聲引導(dǎo)技術(shù)不斷改進(jìn)。本文回顧了2019年1月—2022年6月20例在武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈注射吲哚青綠解剖性肝切除病人的臨床資料。探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射吲哚青綠技術(shù)在腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢大學(xué)中南醫(yī)院2019年1月—2022年6月期間在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝注射ICG熒光成像指導(dǎo)腹腔鏡下肝臟腫塊切除術(shù)的20例患者為研究對(duì)象，其中男性14例，女性6例；年齡為44～69，平均（56.22±8.26）歲；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）均為陽(yáng)性，病理檢查結(jié)果均為Ⅱ級(jí)肝細(xì)胞肝癌，其余肝實(shí)質(zhì)呈肝硬化圖像；腫塊均為單發(fā)結(jié)節(jié)，平均大小為（3.78±1.55）cm，大多位于肝右葉，其中2例位于左內(nèi)葉，7例位于右前葉下段，8例位于右后葉下段，3例位于右后葉上段。

1.2 方法

使用的彩色多普勒超聲診斷儀為GE，型號(hào)LOGIQ E9，C5-1探頭，探頭頻率為（1.0～5.0）MHz。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝注射吲哚青綠方法及操作：結(jié)合磁共振圖像，超聲重點(diǎn)觀察腫塊大小、腫塊及其所在肝段供血門靜脈主支及其側(cè)支、擬穿刺門靜脈最佳穿刺點(diǎn)及該處內(nèi)徑、穿刺途徑血管分布情況。調(diào)節(jié)患者體位，在避開(kāi)途徑血管的前提下，選擇最佳皮表穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，采用22G-PTC-B針，針尖斜面朝向門靜脈遠(yuǎn)心端的穿刺方向，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下穿刺針尖依次穿過(guò)皮層、肝實(shí)質(zhì)到達(dá)目標(biāo)門靜脈，拔出導(dǎo)絲可見(jiàn)血液回流，連接吲哚青綠注射劑，在3～5 min內(nèi)勻速緩慢推注染色劑1 mL。注射過(guò)程中根據(jù)染色劑自顯影情況在二維灰階圖像條件下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門靜脈內(nèi)染色劑流向，觀察是否存在反流。擬穿刺目標(biāo)門靜脈均注射后，于腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)下觀察目標(biāo)肝段染色效果，肝表面分界及肝段分界情況。

1.3 術(shù)后處理

觀察隨訪患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況；術(shù)后腫瘤病理組織學(xué)類型及相關(guān)分級(jí)。

2 結(jié)果

20例患者在超聲引導(dǎo)下實(shí)行了經(jīng)皮經(jīng)肝吲哚青綠門靜脈注射，18例目標(biāo)節(jié)段肝表面分界及肝段分界較明確，成功指導(dǎo)了腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的順利實(shí)施；2例則全肝染色，未達(dá)到目標(biāo)肝段陽(yáng)性染色結(jié)果，且術(shù)中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，實(shí)施了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中1例因失血過(guò)多失血性休克死亡。

超聲引導(dǎo)吲哚青綠注射門靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：4例選擇了4支腫塊所在門靜脈，10例選擇了3支腫塊所在肝段直接供血門靜脈，6例選擇了2支腫塊所在肝段直接供血門靜脈，20例均選擇了腫塊主要供血門靜脈；超聲所見(jiàn)肝臟肝段解剖學(xué)分界為起點(diǎn)，均以門靜脈入目標(biāo)肝段起始點(diǎn)約1 cm以內(nèi)為穿刺點(diǎn)，針尖斜面朝向門靜脈遠(yuǎn)心端，穿刺方向與所穿刺門靜脈長(zhǎng)軸角度介于30°～45°。二維灰階超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)吲哚青綠注射期間穿刺針針尖于門靜脈管腔內(nèi)均可清晰顯示，均可見(jiàn)從針尖向目標(biāo)門靜脈遠(yuǎn)心端流向的染色劑自顯影，其中1例可見(jiàn)沿門靜脈近心段流向顯影，1例可見(jiàn)肝靜脈顯影。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 二維超聲評(píng)估顯示目標(biāo)門靜脈及穿刺成功圖

圖2 熒光影像系統(tǒng)下目標(biāo)肝段臟面及膈面吲哚青綠染色效果圖

3 討論

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上第六大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第四大原因[3]。解剖性肝切除術(shù)（anatomical liver resection，ALR）是原發(fā)性肝腫瘤的既定手術(shù)，在保留殘肝結(jié)構(gòu)完整性的同時(shí)，完全切除攜帶腫瘤的肝段，有利于提高患者的生存率，改善預(yù)后。為了提高解剖性肝切除術(shù)的可行性和準(zhǔn)確性，既往研究探索了不同染色劑在手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用，對(duì)比顯示，吲哚青綠（indocyanine green，ICG）在解剖性肝切除術(shù)中具有更大的應(yīng)用潛能和更高的成功率[1-2,4-6]。2008年Aoki率先報(bào)道了ICG在開(kāi)腹解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[4]，而后Ishizawa于2012年首次報(bào)道了ICG于腹腔鏡下解剖性肝切除的使用[6]。ICG染色的基本策略包括反染法（負(fù)染法）和正染法。李等報(bào)道了通過(guò)阻斷目標(biāo)肝段肝蒂后經(jīng)外周靜脈注射ICG，除荷瘤區(qū)外對(duì)整個(gè)肝臟進(jìn)行染色（反染），應(yīng)用熒光成像指導(dǎo)有助于腹腔鏡肝段切除術(shù)的安全實(shí)施[7]。但是反染法不能充分劃分節(jié)段間平面、精確劃分實(shí)質(zhì)，時(shí)常肝蒂阻斷區(qū)域可見(jiàn)染色或熒光染色滲透擴(kuò)散，該方法更適用于較大范圍的肝切除術(shù)。而術(shù)中穿刺目標(biāo)肝段門靜脈分支并注射ICG（正染），更有助于肝段分界和節(jié)段間分界，有利于肝段和亞肝段切除術(shù)。但是正染法對(duì)于目標(biāo)門靜脈的選擇和成功穿刺具有較高的要求，存在因目標(biāo)腫塊分支較多或門靜脈分支較細(xì)等穿刺困難或目標(biāo)區(qū)域不染色等問(wèn)題[8]。管加福等運(yùn)用3D可視化技術(shù)重建病人肝臟及血管虛擬模型，并利用虛擬模型指導(dǎo)術(shù)中超聲引導(dǎo)下向目標(biāo)門靜脈并注射ICG，降低術(shù)中穿刺染色的技術(shù)難度，保證解剖性肝臟切除的完成[9]。本文通過(guò)對(duì)正染法指導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除病例回顧性研究分析認(rèn)為，術(shù)前結(jié)合增強(qiáng)CT、磁共振等影像技術(shù)，在超聲下尋找目標(biāo)肝段主要供血門靜脈及其分支，評(píng)估擬穿刺門靜脈數(shù)量及穿刺路徑，對(duì)于術(shù)中穿刺成功具有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)中穿刺過(guò)程中選擇粗細(xì)合適的穿刺針及穿刺角度，即22G的PTC-B針，在30°～45°之間的角度進(jìn)針，能夠提高目標(biāo)門靜脈的穿刺成功率。在目標(biāo)門靜脈分支根部以遠(yuǎn)0.5～1.0 cm部位點(diǎn)穿刺，針尖斜面朝向門靜脈遠(yuǎn)心端，3～5 min內(nèi)緩慢推注ICG，同時(shí)根據(jù)二維超聲染色劑自顯影現(xiàn)象觀察染色劑流向，一旦發(fā)現(xiàn)反流則立即停止注射，能夠較好地避免染色劑反流、染色效果不均勻、目標(biāo)肝段不明確或因操作不當(dāng)導(dǎo)致的全肝染色問(wèn)題，提高染色成功率。

吲哚青綠染色指導(dǎo)的解剖性肝切除術(shù)優(yōu)于常規(guī)的肝切除術(shù)，吲哚菁綠熒光染色已成為精準(zhǔn)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的重要技術(shù)手段[10-13]。隋明昊等研究顯示，吲哚青綠熒光融合影像技術(shù)對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)中肝段邊界的清晰顯示可達(dá)95%[14]。同時(shí)，相關(guān)報(bào)道表明，在肝切除術(shù)中，ICG熒光染色總體成功率可至88.0%[15]。本研究共納入ICG染色指導(dǎo)的腹腔鏡解剖性肝切除患者20 例，18例染色效果較好，具有較清晰的目標(biāo)肝段染色分界，其中2例則染色失敗，明顯的全肝染色?；仡櫡治?，其中1例在術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝超聲引導(dǎo)穿刺過(guò)程中將肝中靜脈誤認(rèn)成門靜脈。眾所周知，肝靜脈為出肝血流，因此，即使術(shù)中我們?cè)诙S超聲染色劑自顯影下及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流且意識(shí)到目標(biāo)靜脈錯(cuò)誤并立即停止ICG注射，但仍造成了不可逆性的全肝染色。另1例全肝染色患者，術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中穿刺均成功，按常規(guī)速度及濃度推注ICG時(shí)，每一支目標(biāo)門靜脈在二維超聲染色劑自顯影下均可見(jiàn)少許反流，雖及時(shí)停止，依舊導(dǎo)致全肝染色。全肝染色的2例患者在術(shù)中均出現(xiàn)了大出血現(xiàn)象，施行了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，始終存在少許反流的全肝染色患者發(fā)生了失血性休克，最終死亡。結(jié)合患者肝硬化病史特征，我們猜測(cè)該患者可能存在門靜脈-肝靜脈瘺，或由于先天血管發(fā)育異常或因門脈壓力過(guò)高所致。在肝硬化門脈高壓癥患者中，門靜脈到腔靜脈系統(tǒng)的分流非常常見(jiàn)，肝內(nèi)門靜脈-腔靜脈之間的分流可能是先天性的，也可能為肝硬化、門脈瘤破裂等后天形成[16-17]。本研究樣本量納入過(guò)少，該類染色失敗原因有待進(jìn)一步的研究及探索。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝注射ICG是一種簡(jiǎn)單、有效、方便的方法，可在肝表面和節(jié)段間形成較清晰的目標(biāo)肝段ICG陽(yáng)性染色熒光成像，能夠提高腫瘤所在節(jié)段腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的準(zhǔn)確性，有助于手術(shù)的安全實(shí)施。ICG肝段染色技術(shù)仍處于探索階段，本研究患者例數(shù)較少，有待更大樣本的研究。