冠狀位FLAIR高信號血管征與腦分水嶺梗死患者臨床預后的關系

高 婧，陳 然，張 晶，王志飛，周肖東，高 強（通信作者）

（1吉林市人民醫(yī)院影像中心 吉林 吉林 132000）

（2吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吉林 吉林 132000）

（3吉林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 吉林 吉林 132000）

缺血性卒中約占所有卒中病例數(shù)的80%，腦分水嶺梗死占所有腦梗死的10%，總體預后存在較大爭議，有研究認為腦分水嶺梗死預示缺血性腦血管病的預后不良，是神經(jīng)惡化因素[1]；而另一些研究則認為預示著缺血性腦血管病的預后良好[2]?；AMRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列血管高信號（FLAIR vascular hyperintensities，F(xiàn)VHs）可見于某些伴有腦血流動力學損害和側支循環(huán)的病例[3]。由于腦分水嶺梗死患者的預后主要與血流動力學受損有關[4]，因此FVHs的存在可能為預測腦分水嶺梗死患者的預后提供另一條線索。FVHs最常見的部位在大腦側裂內(nèi)，磁共振冠狀位序列顯示側裂FVHs具有獨特的優(yōu)勢。目前為止，冠狀位FVHs與頸動脈、大腦中動脈狹窄所致腦分水嶺梗死關系尚不確定，因此，我們研究了不同形式腦分水嶺梗死與冠狀位FVHs的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月在吉林市人民醫(yī)院就診的腦分水嶺梗死患者，排除磁共振圖像不可讀2例，最終55例符合納入標準，其中男性38例，女性17例，年齡44～87歲，平均年齡（65±10）歲。既往：吸煙史30例，2型糖尿病14例，高血壓病21例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例。

納入標準：①符合神經(jīng)缺損癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)就診的腦卒中患者，既往mRS評分＜2分；②入院72 h內(nèi)進行頸部血管彩超及磁共振成像檢查（包括DWI序列、冠狀位FLAIR序列、MRA序列）；③接受雙重抗血小板、強化降脂治療；④DWI序列提示幕上分水嶺區(qū)域梗死。排除標準：①顱內(nèi)出血、腦腫瘤或煙霧病患者；②心源性栓塞患者；③無頸部血管彩超、磁共振檢查。

1.2 方法

磁共振檢查：采用3.0T MR掃描儀（Philips Achieva TX）。MRI序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)：FLAIR（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列）TR 11 000 ms，TE 120 ms，IR 2 800 ms，層 數(shù)18，層厚5 mm，層間隔1.0 mm；DWI（自旋回波序列）TR 1 950 ms，TE 41 ms，層厚5 mm，層間距1.0 mm，重復次數(shù)（NSA）=1；MRA（快速場回波序列）TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，層厚1.0 mm。

頸部血管彩超檢查：采彩色多普勒超聲診斷儀（IU22，Philips公司，荷蘭），選擇小微凸探頭[頻率（4.0～8.0） MHz]和超寬頻線陣[頻率（3.0～9.0）MHz]，由超聲科醫(yī)師測量頸動脈內(nèi)徑及血流動力學相關參數(shù)。

1.3 影像分析

在尚未統(tǒng)計臨床數(shù)據(jù)的情況下，由2名放射科醫(yī)師與1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對磁共振各個序列結果共同進行閱片分析，對患者磁共振FLAIR序列FVHs定性，對DWI序列進行腦分水嶺梗死定性，同時對頸部血管彩超、MRA上血管狹窄程度進行定性，比較各組在臨床預后方面的差異。

1.4 資料收集

收集患者相關基線資料及臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、既往腦卒中史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史、高血壓病史、2型糖尿病史、同型半胱氨酸，入院時NHISS評分、出院時NHISS評分、出院90天mRS評分，相關影像學檢查、臨床預后等情況。

1.5 評判標準

（1）FVHs定性判斷標準[5]：FLAIR序列上與對應T2WI序列流空信號走行相對應的大腦側裂、腦溝或腦表面的點狀、管狀或彎曲狀高信號。存在FVHs信號為FVHs陽性，否則被認為是FVHs陰性。

（2）腦分水嶺梗死定性判斷標準[6]：幕上腦分水嶺梗死有三個不同的區(qū)域：①大腦前動脈和大腦中動脈皮質(zhì)區(qū)之間的前分水嶺區(qū)域；②大腦前動脈皮質(zhì)區(qū)和大腦后動脈皮質(zhì)區(qū)之間的后分水嶺區(qū)域；③皮質(zhì)下分水嶺位于側腦室上方的白質(zhì)內(nèi)，位于大腦中動脈深、淺動脈系統(tǒng)之間。區(qū)域①和②是表面區(qū)域，為皮質(zhì)分水嶺區(qū)（cortical borderzone，CBZ），區(qū)域③為內(nèi)部分水嶺區(qū)（internal borderzone，IBZ）。

（3）根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗標準篩選：中度狹窄為50%～＜70%，重度狹窄為70%～＜100%。

（4）臨床預后評定：采用電話隨訪的方式，依據(jù)mRS評分評估AIS患者90天預后（0～2分為預后良好組，3～6分為預后不良組）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料用均數(shù)±標準差（x-± s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間用χ2檢驗。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

FVHs陽性組和FVHs陰性組兩組在年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病基線資料的比較中，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 FVHs陽性組與FVHs陰性組基線資料比較

FVHs陽 性 組37例，F(xiàn)VHs陰 性 組18例。FVHs陽性組與FVHs陰性組比較中，同型半胱氨酸14.39 μmol/L（7.36，18.50）與17.12 μmol/L（11.86，20.63）比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=2.854，P＞0.05）；基線NIHSS 6.00分（3.00，8.00）與6.50分（3.75，10.25）比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.952，P＞0.05）。出院NIHSS 3.00分（1.00，6.00）與1.00分（1.00，2.25）比較，差異存在統(tǒng)計學意義（t=5.438，P＜0.05）。

2.2 與不同腦分水嶺梗死類型的比較及血管因素的關系

對FVHs陽性組和FVHs陰性組兩組的不同腦分水嶺梗死類型進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）；同時，對兩組血管狹窄或閉塞位置進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 FVHs陽性組和FVHs陰性組的與不同腦分水嶺梗死類型及血管因素的比較[n（%）]

2.3 預后結局指標比較

對FVHs陽性組和FVHs陰性組與腦分水嶺梗死患者的90 d預后進行了分析，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）；在靜脈溶栓的亞組分析中，F(xiàn)VHs陽性組靜脈溶栓與非靜脈溶栓患者90 d預后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.031），見表3。

表3 腦分水嶺梗死患者發(fā)病90 d預后分析[n（%）]

3 討論

FVHs也被稱為“FLAIR血管高信號征”或“常春藤征”[7]，F(xiàn)VHs定義為在FLAIR序列沿皮質(zhì)腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)的線狀或點狀的軟腦膜周邊局限高信號。目前研究認為，F(xiàn)VHs的意義存在爭議，大部分的學者認為FVHs是由于缺乏流空信號而產(chǎn)生的，代表動脈閉塞或狹窄遠端的緩慢順行或逆行血流，F(xiàn)VHs的存在被認為是代表相對良好的側支循環(huán)的磁共振標志[8]，然而，也有人報告了相反的發(fā)現(xiàn)[9]，目前較為統(tǒng)一的認識是，F(xiàn)VHs的存在是顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞的患者側支循環(huán)大多來自軟腦膜動脈或顱外到顱內(nèi)等次要路徑的側面證明。

我們的研究與Kim等[10]發(fā)現(xiàn)相似，F(xiàn)VHs陽性組腦分水嶺梗死的患者90 d預后較FVHs陰性組差。這種差異可能因為腦分水嶺梗死發(fā)生機制不同于單一顱內(nèi)血管閉塞所致的梗死。目前導致腦分水嶺梗死推測主要機制為血流動力學因素，邊緣區(qū)更容易出現(xiàn)低灌注的情況，如全身性低血壓或頸動脈狹窄，因為這些皮質(zhì)區(qū)域是離主動脈最遠的區(qū)域。另一種解釋是微栓塞機制，一定大小的微栓子最終停留在分水嶺區(qū)域引起梗死，然而這種機制不能解釋，頸動脈支架時器材與病損斑塊接觸所導致脫落的栓子與很少形成腦分水嶺梗死的原因。

結合本研究的結果推測，CBZ梗死FVHs陽性患者預后不良的機制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置為皮質(zhì)區(qū)域與FVHs出現(xiàn)的位置的相近，此在一定意義上區(qū)別于大腦中動脈閉塞所致區(qū)域性非腦分水嶺梗死出現(xiàn)的FVHs，其梗死核心與FVHs皮質(zhì)區(qū)域距離較遠。并不是所有缺乏FVHs的存在就意味著患者側支循環(huán)不良，其可能提示病變血管供血的腦組織存在順行流或/和側支循環(huán)，可以維持足夠的腦血流量，使得流空效應不會消失，另一個可能是病變血管遠端，因為側支循環(huán)極度不良不足以顯示出FVHs存在。

研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈閉塞更傾向于形成IBZ梗死，而頸動脈狹窄或閉塞更傾向于形成CBZ梗死。同時發(fā)現(xiàn)患有CBZ梗死的FVHs陰性組患者比率更高，而FVHs陽性組與FVHs陰性組在血管因素的比較中并未見顯著差異。這側面說明，血管因素不是導致CBZ梗死FVHs陰性的主要原因。

本研究存在以下不足：首先，研究缺乏灌注的支持，并不能量化腦血流量、腦血容量以及達峰時間；其次，在FVHs陽性比例較高的IBZ梗死患者中，接受靜脈溶栓治療的病例顯著增加，這可能因為IBZ梗死與較為常見缺血性卒中癥狀相符因而可能會引起患者盡早就醫(yī)的重視；最后，本研究是一項單中心樣本量較小的回顧性觀察研究，無法排除由于樣本局限而產(chǎn)生偏差的可能性。

綜上所述，F(xiàn)VHs的存在是CBZ梗死患者預后不良的危險因素，靜脈溶栓可以改善FVHs陽性CBZ患者的90 d功能結果，針對這一人群及早進行靜脈溶栓治療似乎是合理的。另外可以推測，CBZ梗死FVHs陽性患者預后不良的機制可能是由于梗死核心散在，且梗死位置為皮質(zhì)區(qū)域與FVHs出現(xiàn)的位置的相近，區(qū)別于與FVHs皮質(zhì)區(qū)域距離較遠的大腦中動脈閉塞所致區(qū)域性非分水嶺梗，但這需要在后續(xù)研究中進一步驗證。