磁共振DWI與DCE-MRI在肝癌TACE術后評估中的價值研究

姜成旭

（萊州市市立醫(yī)院CT室 山東 萊州 261400）

原發(fā)性肝癌是我國乃至全球范圍內均比較常見的一種惡性腫瘤，據WHO的發(fā)布的相關數據來看，肝癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第六位，癌癥相關死亡率居第三位[1]。研究顯示：肝炎后的肝硬化是引發(fā)肝癌的獨立風險因素，致病因素約占肝癌的85%～90%，肝癌的臨床發(fā)病率和患者死亡率僅次于肺癌和胃癌[2]。從治療來看，肝癌的治療手段包括腫瘤切除手術、肝臟移植和介入治療等；由于肝癌的發(fā)病具有一定的隱匿性，加上進展較快，多數患者發(fā)病時疾病均已發(fā)展至中晚期，進而錯過了最佳手術時機。肝臟移植術雖然能夠延長患者的5年生存率，但器官移植的指征較為嚴格，適用范圍較小，這也是肝癌患者五年生存率較低的主要原因[3]。中晚期肝癌雖缺乏特異性治療方案，但從臨床應用來看，經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種常用的介入治療方案，能夠有效延長患者的生存期。但中晚期肝癌患者的身體狀況普遍比較差，加上TACE術很難從根本上清除壞死腫瘤，因此臨床上多需對患者術后的病灶情況進行隨訪，并以此為基礎實施有針對性的給予干預治療，是保證肝癌患者中遠期預后的關鍵。DSA能夠全方位地顯示腫瘤的血供和側支循環(huán)狀況，是目前評估腫瘤復發(fā)風險的最佳手段；但該方法屬于有創(chuàng)操作，因此適用性會受到一定的影響[4]。MRI是一種組織分辨率高的影像學檢測手段，且具有安全、無創(chuàng)、無輻射的特性，在肝癌TACE術后隨訪中取得了顯著的臨床成效。為進一步探尋MRI在肝癌TACE術后患者隨訪中的應用價值，本文以萊州市市立醫(yī)院2019年12月—2021年9月收治的78例患者進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萊州市市立醫(yī)院2019年12月—2021年9月收治的78例肝癌TACE術患者作為研究對象，包括男性46例，女性32例；患者年齡52～78歲，平均年齡（62.2±3.9）歲；病灶直徑5～11 cm，平均直徑（7.11±0.92）cm；臨床分期：Child-Pugh A期患者35例，B期患者43例；單發(fā)病灶35例，多發(fā)病灶43例。

納入標準：①78名對象均滿足中國肝癌一級預防專家共識中關于原發(fā)性肝癌的診斷標準[5]；②均在我院接受肝癌經導管肝動脈化療栓塞術治療；③患者意識及依從性良好；④對研究知情并簽署同意書。排除標準：① 合并重度肝硬化及肝腹水的患者；②其他臟器功能障礙及全身性感染患者；③預計生存期不足6個月；④由于其他原因退出研究或必須終止研究。

1.2 方法

DSA：于患者右側股動脈穿刺置管，選擇5F-RH導管行腹腔干及腸系膜上動脈造影，以明確腫瘤的供血動脈，選擇3F微導管行供血動脈超選擇性插管，以導管頭端進入瘤體，借助微導管注入2%利多卡因5 mL；完成上述操作后，注入1～2 mm的明膠海綿顆粒，栓塞結束后再次造影，并對血管閉塞的程度和殘余灶染色情況進行觀察。

①DWI掃描，選擇1.5T磁共振掃描儀，以8通道腹部相控陣線圈，注射扎噴酸葡胺為造影劑。平掃T2WI FRFSD序列、T2WI FIESTA序列，由膈頂至兩腎下極進行掃描，選取SE/EPI序列，具體參數如下：TR：4 000 ms，TE：55 ms，FOV：38 cm×22 cm，層厚/層間距：6 mm/1 mm，矩陣128×128，掃描時間25 s。

②DCE-MRI掃描，周靜脈注射15 mL扎噴酸葡胺為造影劑，然后注入15 mL 0.9%氯化鈉溶液，分別對平掃圖像、動脈期圖像、門靜脈期圖像和延遲期圖像進行采集和圖像分析。

DSA結果由至少兩名?？漆t(yī)師進行閱片，兩名醫(yī)師閱片結果出現異議時，須通過討論達成一致。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結果為金標準，比較DWI和DCE-MRI的病灶檢出率、活性病灶檢出率；分析兩種方法的檢出結果；比較DWI和DCE-MRI的診斷準確率、靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x-± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法病灶及活性病灶的檢出率對比

資料統(tǒng)計顯示：78例患者共計病灶126個，DSA以及DWI、DEC-MRI的病灶檢出率均為100.00%。78例患者經DSA檢查，活性病灶數126個，以DSA為金標準，DWI的活性病灶檢出數106個，檢出率為84.13%；DEC-MRI的活性病灶檢出數104個，檢出率為82.54%。兩種方法活性病灶檢出率均低于DSA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DWI和DEC-MRI的活性病灶檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種方法病灶及活性病灶的檢出率對比

2.2 兩種方法的檢測結果

DSA結果顯示：陽性70例、陰性8例；DWI檢測陽性74例（真陽69例、假陽5例）、陰性4例（真陰3例，假陰1例）；DCE-MRI檢測陽性69例（真陽65例、假陽4例）、陰性9例（真陰4例，假陰5例）；見表2、表3。

表2 DWI檢測結果 單 位：例

表3 DCE-MRI檢測結果 單位：例

2.3 兩種檢測方法診斷效能比較

DWI的診斷準確率92.31%、靈敏度98.57%、特異度37.50%與DCE-MRI的88.46%、92.86%、50.00%比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種檢測方法診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

就目前的醫(yī)療衛(wèi)生水平來看，介入治療主要可分為血管介入和非血管介入兩種。經導管肝動脈化療栓塞術屬于經血管介入治療中肝動脈介入治療的范疇，是當前治療無法行外科手術切除的中、晚期肝癌患者的首選方案。從臨床來看，通過介入術能夠有效延長肝癌患者的生存期并有效改善患者的生存質量。但肝癌本身具有病情進展快等特性，肝癌患者又以中老年人居多，身體的自我修復能力較差，再加上各種基礎性疾病的影響，患者在術后恢復階段的整體健康狀況依舊不理想，同時介入術本身很難完全根治壞死腫瘤，因此術后定期隨訪了解患者的病灶情況，進而有針對性的給予干預治療，對于患者中遠期預后有著不可替代的臨床意義。有研究表明[6]：反復TACE雖然能夠解決病灶殘留的情況，但會對患者的肝臟造成不同程度的傷害。

DSA能夠客觀地顯示腫瘤的血供及側支循環(huán)狀況，在肝癌復發(fā)風險的評估中具有良好的效果。但考慮到方法本身會對患者造成傷害，考慮到肝癌TACE術后患者的整體身體狀況較差，隨訪的應用價值也會受到相應的限制。超聲是現階段國際上推薦的肝癌早期方案，該方法能通過對病灶內血流情況的觀察用以評價腫瘤的活性，但相對于其他影像學方案而言，易受到患者的心臟搏動、呼吸運動以及超聲偽影的影響，檢查的敏感性相對較低[7]，在TACE術后評估中的應用價值存在明顯的局限性。CT是長期以來使用率最高的一種影像學手段，同樣具有經濟、無創(chuàng)等優(yōu)勢，同時CT高密度碘油沉淀區(qū)能夠比較直觀的顯現腫瘤的壞死情況。但隨著臨床研究的深入，沉積碘油有掩蓋殘留腫瘤的可能，診斷的準確率會受到較大的影響。此外，在CT機軟硬件技術發(fā)展的背景下，以研究組織、器官血流動力學變化為目的的灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）在臨床應用中發(fā)揮了重要的作用，該方法通過層面中的TDC（時間-密度曲線）并借助模型計算出具體的血流量、血容量、對比劑平均通過時間、毛細血管通透性等參數指標，并以此為基礎評價組織器官的灌注狀態(tài)。從臨床應用的情況來看，在肝癌TACE患者術后評估中應用，CTPI對肝癌活性病灶診斷的準確率、靈敏度和特異度高于常規(guī)CT掃描，但CTPI為有選擇性的斷層掃描，在掌握病灶全貌方面還不及MRI，但其本身經濟、方便的特點依舊具有其臨床優(yōu)勢，并隨著64層螺旋CT全肝灌注模式的開展，上述不足或將得到有效的彌補，進而發(fā)揮出更大的臨床價值。

MRI具有組織分辨率高、多方位成像的優(yōu)勢，同時掃描不受碘油沉積的影響，除去使用成本較高外，相對于CT檢測價值更加明顯[8]。本文研究結果顯示：78例患者共計病灶126個，DSA以及DWI、DEC-MRI的病灶檢出率均為100.00%。78例患者經DSA檢查，活性病灶數126個，以DSA為金標準，DWI的活性病灶檢出數106個，檢出率為84.13%；DEC-MRI的活性病灶檢出數104個，檢出率為82.54%。兩種方法活性病灶檢出率均低于DSA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DWI和DEC-MRI的活性病灶檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩種方法的準確率、靈敏度和特異度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明兩種方法在肝癌TACE術后患者隨訪中均能取得良好的應用價值。DWI借助擴散敏感梯度場前后組織信號的強度變化檢測組織水分子的擴散狀態(tài)，進而客觀反映組織的微觀結構。TACE術后患者細胞中的水分子含量和密度均會發(fā)生變化，腫瘤細胞膜完好的存活區(qū)域，水分子的擴散會受到明顯的限制，ADC值相對較低。因此，通過ADC值的變化能夠對腫瘤組織的水分子擴散情況進行判斷。DWI是目前評價TACE術后腫瘤進展狀況的有效方法，ADC值、D+值DWI圖像，可有效區(qū)分殘余腫瘤和壞死組織，進而達到評價患者預后的作用[9]。但從應用來看，相對于DCE-MRI而言，DWI的圖像分辨率相對較低，在小病灶的檢出中有一定的困難，同時，主觀選擇區(qū)域檢測ADC值有出現誤差的風險。DCE-MRI是通過三維擾相快速梯度回波序列采集靜脈注入造影劑前后的圖像，通過對選定層面連續(xù)多次T1加權成像獲得每一像素點的時間-信號強度曲線，最終獲得半定量和定量參數，并以此為基礎反映病灶的生理特性，相對于DWI其優(yōu)勢在于能夠反映組織的血流灌注和毛細血管滲透性。但是該方法會受到對象呼吸的影響，同時數據分析模型的選擇，也有可能影響最終的結果。侯毅斌[10]等人在研究中將DWI與DEC-MRI聯合用于肝癌TACE患者術后的隨訪檢測，結果顯示：相對于單一方案而言，聯合方案的檢出率更高。

綜上所述，DWI和DEC-MRI在肝癌TACE術后的隨訪檢測中均能取得良好的效果，但兩種方法均存在一定的局限性，但隨著軟件和成像序列技術的發(fā)展，兩種方法在肝癌中的應用擁有廣闊的前景，就目前來看將兩種方法聯合應用能夠將隨訪檢測的效果最大化。