經(jīng)陰道超聲檢查評(píng)估產(chǎn)后早期初產(chǎn)婦腹直肌及盆底結(jié)構(gòu)與功能的價(jià)值

朱騰芳，廖艷華，李錦瓊

（廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 廣州 510000）

腹直肌分離、盆底功能障礙是當(dāng)下女性產(chǎn)后恢復(fù)階段的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)一般以腹壁松弛膨隆、盆底肌松弛等為主[1]。人體的盆腹腔臟器結(jié)構(gòu)功能是通過盆腹腔肌肉結(jié)構(gòu)共同維持的，產(chǎn)婦在妊娠期間會(huì)發(fā)生子宮增大、盆腹腔壓力升高等一系列現(xiàn)象。與此同時(shí)，由于產(chǎn)婦身體激素水平發(fā)生改變，孕婦的腹直肌、盆底肌肉功能會(huì)減弱，盆底支持組織相對(duì)薄弱，而在產(chǎn)婦分娩階段，分娩的過程又會(huì)導(dǎo)致腹直肌、盆底肌肉出現(xiàn)受損[2-3]。在分娩結(jié)束后的恢復(fù)期間，部分產(chǎn)婦的腹直肌、盆底結(jié)構(gòu)以及盆底功能會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間無法恢復(fù)至正常水平的狀態(tài)，甚至還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)尿失禁、盆腔器官脫垂等問題，在極大程度上延緩了產(chǎn)婦的正常恢復(fù)，對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和身心健康均造成嚴(yán)重的影響。因此，在產(chǎn)婦分娩后應(yīng)在早期階段開展腹直肌、盆底結(jié)構(gòu)功能檢查，對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌以及腹直肌恢復(fù)情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，便于采取針對(duì)性的治療措施。超聲檢查是評(píng)估產(chǎn)后盆底肌以及腹直肌功能的重要方法，該技術(shù)能夠通過超聲圖像準(zhǔn)確、清晰地反映產(chǎn)婦的腹直肌和盆底結(jié)構(gòu)，以此為依據(jù)可以對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估，幫助臨床醫(yī)師掌握產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期出現(xiàn)的腹直肌分離、盆底功能障礙問題，為后續(xù)的產(chǎn)后恢復(fù)護(hù)理計(jì)劃的制定提供必要的參考依據(jù)[4-5]。本次研究旨在分析經(jīng)陰道超聲檢查評(píng)估產(chǎn)后早期初產(chǎn)婦腹直肌及盆底結(jié)構(gòu)與功能的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年12月廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院接收的69例經(jīng)陰道分娩的盆底功能異常初產(chǎn)婦作為觀察組，產(chǎn)后6～8周予以經(jīng)陰道超聲檢查和經(jīng)腹部超聲檢查，另選取同期產(chǎn)后盆底功能正常的59例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，產(chǎn)后6～8周予以經(jīng)陰道超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠、孕足月并且未實(shí)施器械助產(chǎn)的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦；②以往沒有出現(xiàn)腹腔和盆腔手術(shù)史、慢性咳嗽史、激素替代治療史的產(chǎn)婦；③當(dāng)前無泌尿系統(tǒng)感染的產(chǎn)婦；④所有產(chǎn)婦均對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史的產(chǎn)婦；②合并其他器官重大疾病的產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的基線資料對(duì)比（x- ± s）

1.2 方法

本次研究均使用GE通用四維Voluson E8超聲診斷儀開展檢查，探頭選擇三維容積探頭，探頭頻率設(shè)置為（1.8～8.2）MHz，L14-5WU探頭的頻率設(shè)置為（4.0～14.0）MHz。在對(duì)產(chǎn)婦開展檢查前，指導(dǎo)其進(jìn)行肛門收縮鍛煉、瓦氏動(dòng)作鍛煉、Head-Lift動(dòng)作鍛煉。

經(jīng)陰道超聲檢查：在檢查前，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，使用三維容積探頭對(duì)產(chǎn)婦的靜息縮肛狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)以及瓦氏動(dòng)作下的盆底結(jié)構(gòu)予以檢查，在獲取了聲像圖后，以此為依據(jù)對(duì)產(chǎn)婦的尿道口開放情況、盆腔臟器脫垂情況予以評(píng)估，在獲取了聲像圖后，對(duì)產(chǎn)婦的肛提肌功能進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)產(chǎn)婦的瓦時(shí)動(dòng)作下肛提肌裂空面積予以測(cè)量，測(cè)量次數(shù)為3次，取平均值。通過四維Render模式對(duì)產(chǎn)婦在最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔圖像予以觀察和顯示，再沿產(chǎn)婦的恥骨、肛提肌內(nèi)側(cè)緣對(duì)產(chǎn)婦的肛提肌裂孔面積予以描記。在描記完成后，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，選擇L14-5WU探頭對(duì)產(chǎn)婦的腹直肌間距予以測(cè)量。在靜息狀態(tài)對(duì)腹直肌內(nèi)側(cè)緣予以明確，隨后在Head-Lift狀態(tài)對(duì)腹直肌內(nèi)側(cè)緣予以明確，最終對(duì)產(chǎn)婦靜息狀態(tài)的臍、臍上3 cm還有臍下3 cm水平腹直肌間距予以測(cè)量。

經(jīng)腹超聲檢查：采用LOGIQ3彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷，凸陣探頭為3.5 MHz，囑患者適度充盈膀胱后取仰臥位，經(jīng)恥骨聯(lián)合上方探查，觀察盆腔情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

盆底組織異常超聲成像的診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦在做最大瓦氏動(dòng)作時(shí)，膀胱的最低點(diǎn)低于恥骨聯(lián)合后下緣水平線，判定為產(chǎn)婦膀胱膨出；當(dāng)產(chǎn)婦子宮頸最低點(diǎn)在恥骨聯(lián)合后下緣水平線之下時(shí)，判定為產(chǎn)婦子宮脫垂；當(dāng)產(chǎn)婦的直腸壺腹部在恥骨聯(lián)合后下緣水平線之下時(shí)，判定為產(chǎn)婦陰體過度運(yùn)動(dòng)；當(dāng)產(chǎn)婦的直腸前壁表現(xiàn)出指狀凸入陰道后壁時(shí)，認(rèn)定為產(chǎn)婦直腸膨出。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)尿道內(nèi)口開放情況、子宮脫垂情況、膀胱膨出情況、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)情況以及直腸膨出情況時(shí)可認(rèn)定為產(chǎn)婦出現(xiàn)盆底組織結(jié)構(gòu)異常。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比盆底功能異常產(chǎn)婦與盆底功能正常產(chǎn)婦最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積、平均腹直肌間距，同時(shí)評(píng)估經(jīng)陰道超聲檢查和經(jīng)腹超聲檢查對(duì)盆底功能異常的檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積為（22.75±5.52）cm2，大于對(duì)照組產(chǎn)婦的（14.56±2.74） cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.353，P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦腹直肌間距對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦臍水平腹直肌間距小于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦臍上3 cm和臍下3 cm腹直肌間距對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦平均腹直肌間距檢查結(jié)果對(duì)比（x- ± s）

2.3 不同檢查方法對(duì)尿道內(nèi)口開放、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)的檢出情況比較

產(chǎn)后6～8周，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)尿道內(nèi)口開放、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)的檢出率高于經(jīng)腹超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同檢查方法對(duì)尿道內(nèi)口開放、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出、會(huì)陰體過度運(yùn)動(dòng)的檢出情況比較[n（%）]

3 討論

女性在妊娠至分娩這一過程中，腹直肌間距會(huì)逐漸增加，而在產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周，腹直肌分離問題經(jīng)常會(huì)被忽略。隨著的時(shí)代發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)也有了更高的要求，因此越來越多的醫(yī)療工作者開始重視腹直肌分離這一問題。相關(guān)文獻(xiàn)指出，產(chǎn)婦在妊娠35周時(shí)腹直肌分離發(fā)生率達(dá)到了100%，在產(chǎn)婦分娩后6個(gè)月內(nèi)腹直肌分離發(fā)生率為39%，在分娩后12個(gè)月內(nèi)腹直肌分離發(fā)生率為33%[6]。腹直肌是人體腹壁十分重要的一種肌肉結(jié)構(gòu)，其位置處于人體腹前壁正中線兩側(cè)，內(nèi)側(cè)以腹白線相隔，具備了穩(wěn)定腹部臟器的作用，能夠確保臟器不受重力變化以及相鄰腔室壓力提高的影響，同時(shí)具備對(duì)脊柱、骨盆的穩(wěn)定作用，對(duì)于人體正常的呼吸、排便、分娩等也有重要的意義[7]。

處于妊娠階段的婦女會(huì)受到雌激素、孕激素的影響，體內(nèi)膠原纖維會(huì)根據(jù)分娩需求產(chǎn)生相應(yīng)的變化，在出現(xiàn)擴(kuò)張伸展的情況時(shí)，肌力也會(huì)隨之下降，而隨著妊娠周期的延長，胎兒逐漸長大，也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌組織和腹直肌造成一定的壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)肌肉組織、血管以及神經(jīng)損傷，這對(duì)產(chǎn)婦的盆腹腔器官支持系統(tǒng)有著較大的負(fù)面影響[8]。除此之外，腹肌出現(xiàn)過度延伸情況時(shí)，會(huì)造成力學(xué)矢量降低，產(chǎn)婦兩側(cè)的腹直肌白腹白線會(huì)朝著兩側(cè)出現(xiàn)分離，腹直肌間距進(jìn)一步加大，繼而造成產(chǎn)婦腹部肌肉力量、支撐功能的降低，使其周邊部位肌肉群承受力量提高，超負(fù)荷工作，在此階段產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)腰疼、背部疼痛等情況，甚至還會(huì)造成盆腹腔臟器移位的嚴(yán)重后果。目前，腹直肌分離對(duì)盆腔功能異常的作用仍不明確。相關(guān)研究指出，產(chǎn)婦在分娩后6～8周不論是否出現(xiàn)腹直肌分離，其盆腔器官脫垂以及尿失禁的發(fā)生率差異較小[9-10]。

腹直肌間距的提高可能會(huì)造成產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)、功能出現(xiàn)負(fù)面改變，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因考慮為腹直肌分離診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。相關(guān)文獻(xiàn)指出，與未出現(xiàn)腹直肌分離的產(chǎn)婦對(duì)比，腹直肌分離產(chǎn)婦的年齡普遍較大、分娩次數(shù)更多、盆底肌肉更松弛，超過了60%的腹直肌分離產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)至少1種盆底功能異常的癥狀，主要包括尿道內(nèi)口開放、膀胱噴出、子宮脫垂等[11]。以往的文獻(xiàn)指出，腹直肌分離最為多見的發(fā)生位置是臍水平[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，盆底功能異常的產(chǎn)婦臍水平腹直肌間距小于盆底功能正常的產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦臍上3 cm和臍下3 cm腹直肌間距對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，妊娠和分娩會(huì)對(duì)產(chǎn)婦臍水平腹直肌帶來更大的影響，腹直肌分離，特別是臍水平腹直肌分離會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌肉支持帶來較大的影響，可能會(huì)造成產(chǎn)婦發(fā)生盆底功能異常。根據(jù)調(diào)查，有超過45%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)盆底功能異常，這也嚴(yán)重地影響了產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[13]。肛提肌是人體封閉骨盆出口的一種寬厚扁平肌群，對(duì)于人體的盆底結(jié)構(gòu)有著極為關(guān)鍵的支撐作用，當(dāng)肛提肌發(fā)生損傷后，非常容易引發(fā)盆底功能異常。在人體的盆底結(jié)構(gòu)中，肛提肌裂孔是肛提肌以及左右恥骨所構(gòu)建的，肛提肌裂孔的大小可以直接反映肛提肌順應(yīng)性和彈性，而在瓦氏動(dòng)作下，可以有效地對(duì)盆底功能異常時(shí)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)狀態(tài)予以反映。通過對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)陰道盆底超聲檢查，能夠有效評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底肌收縮功能，這也是現(xiàn)階段臨床針對(duì)盆底功能異常的主要檢查方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積為（22.75±5.52）cm2，大于對(duì)照組產(chǎn)婦的（14.56±2.74）cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.353，P＜0.05）。由此提示，臍水平腹直肌間距和最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積有著直接的關(guān)聯(lián)，產(chǎn)婦的臍水平腹直肌間距越大，其肛提肌裂孔面積也越大。由此推測(cè)，臍水平腹直肌間距的增加可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌肉功能產(chǎn)生影響，有引發(fā)產(chǎn)后盆底功能異常的可能性。

綜上所述，對(duì)產(chǎn)婦開展經(jīng)陰道超聲檢查能夠有效對(duì)其產(chǎn)后腹直肌以及盆底結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評(píng)估。此外，產(chǎn)婦腹直肌間距增加有可能會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)和功能帶來較大的負(fù)面影響，進(jìn)而引發(fā)盆底功能異常。