超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確性研究

徐珍玉，何伯圣（通信作者）

（南通市第二人民醫(yī)院超聲科 江蘇 南通 226001）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌和髓樣癌[1]。乳頭狀癌最常見，惡性度低，預(yù)后好，其發(fā)病率與地區(qū)、種族和性別有關(guān)。女性發(fā)病率較高，男女發(fā)病率為1:2～4[2]。在高分化甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，性激素與甲狀腺癌之間的關(guān)系受到了關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），甲狀腺癌組織也存在雌激素受體，性激素對(duì)甲狀腺癌的影響尚未確定，可以發(fā)生在任何年齡，大多數(shù)是年輕人和中年人[3]。絕大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生在一個(gè)甲狀腺葉，通常是單個(gè)腫瘤。病理檢查結(jié)果是甲狀腺癌臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，隨著人們對(duì)甲狀腺癌早期篩查意識(shí)的提高和輔助診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，有了更好的甲狀腺癌早期診斷方法。目前，臨床診斷甲狀腺癌的主要方法有彩色多普勒超聲檢查、X射線掃描、放射性核素掃描、甲狀腺功能測試等。超聲作為臨床診斷甲狀腺疾病的常用方法，可以全面檢查甲狀腺的實(shí)際情況，判斷甲狀腺及其周圍是否有結(jié)節(jié)、積液、炎癥等，為甲狀腺癌的早期診斷和治療提供可靠的參考[4]。本次研究重點(diǎn)討論超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2022年7月南通市第二人民醫(yī)院治療的疑似甲狀腺乳頭狀癌患者87例，其中男性40例，女性47例；年齡25～71歲，平均（30.54±1.32）歲；臨床癥狀：甲狀腺腫塊32例，聲音嘶啞者28例，肩頸處疼痛5例，吞咽困難22例；病理檢查：甲狀腺乳頭狀癌64例，甲狀腺濾泡癌23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果及超聲影像學(xué)資料齊全者；②患者及家屬均知情并簽署知情同意書；③均無精神異常者，聽力完好，思維邏輯正常，無家族遺傳疾病者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差患者；②有其他器官嚴(yán)重并發(fā)癥者；③中途退出者。

1.2 方法

彩色多普勒超聲檢查：采用飛利浦和GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷。幫助患者取仰臥位，指示患者抬起和傾斜頸部，將甲狀腺部分完全暴露在視線中，并指示患者在檢查期間不要移動(dòng)，以保持穩(wěn)定的呼吸。超聲探頭的頻率設(shè)置為7.5 MHz，逐一檢查受檢患者的結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、位置、數(shù)目、回聲、血流信號(hào)等。

病理診斷：手術(shù)過程：患者根據(jù)手術(shù)位置采取合適體位進(jìn)行麻醉，將患者甲狀腺部位切開，使其充分暴露出來，再切斷分離甲狀腺韌帶，將甲狀腺中、下靜脈結(jié)扎切斷，使用彎止血鉗分離并切斷氣管甲狀腺峽部與甲狀腺側(cè)葉，最后進(jìn)行止血，利用引流管引流，將切口處逐層縫合，手術(shù)完成。將患者手術(shù)期間切下的病灶組織送去檢查，并用中性福爾馬林溶液固定病灶組織。固定24～48 h后，將其包埋在石蠟中。之后，進(jìn)行病理切片和HE染色，并放置在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察。記錄檢查結(jié)果并將其發(fā)送到工作站進(jìn)行備份處理。三名超聲科醫(yī)生將病理診斷結(jié)果與超聲聲像圖進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征，包括鈣化、回聲、血流信號(hào)、病灶邊界清晰程度、形態(tài)，并與非甲狀腺乳頭狀癌比較；②評(píng)估超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能，計(jì)算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa檢驗(yàn)驗(yàn)證超聲檢查與病理診斷結(jié)果的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75時(shí)表示一致性一般；Kappa值＜0.4則表示一致性較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析超聲檢查在甲狀腺乳頭狀癌中的診斷效能

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確率為85.06%（74/87），靈敏度為92.19%（59/64），特異度為65.22%（15/23），陽性預(yù)測值為88.06%（59/67），陰性預(yù)測值為75.00%（15/20），診斷靈敏度較高，特異度偏低，Kappa=0.599，診斷一致性程度中等。8例甲狀腺濾泡癌誤診為甲狀腺乳頭狀癌，5例由于病變的回聲為固體低回聲，病變邊緣模糊，邊界欠清晰導(dǎo)致漏診，見表1。

表1 超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌的診斷結(jié)果 單位：例

2.2 分析甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征

64例甲狀腺乳頭狀癌患者的超聲聲像圖顯示，微小鈣化（53.13%）、低回聲（62.50%）、邊緣性血供（59.37%）、病灶邊界不清晰（60.94%）、縱橫比＞1（64.06%）占比較高。見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征[n（%）]

2.3 甲狀腺乳頭狀癌與非甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征比較

甲狀腺乳頭狀癌的微小鈣化、低回聲、邊緣性血供、病灶邊界不清晰、縱橫比＞1的占比均高于非甲狀腺乳頭狀癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 甲狀腺乳頭狀癌與非甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺的形狀類似于蝴蝶狀，位于人體頸部的甲狀腺軟骨下，分布于氣管的左、右葉和峽部，主要功能是甲狀腺素的合成、儲(chǔ)存和分泌。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變，多無明顯臨床癥狀。只有當(dāng)結(jié)節(jié)較大且對(duì)食管、氣管、神經(jīng)等有壓迫時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞癥狀，甚至可能導(dǎo)致出血、局部腫脹和疼痛。甲狀腺癌的治療基于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。如何早期診斷并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)是治療甲狀腺癌的最根本措施，對(duì)甲狀腺癌患者具有重要的臨床意義。在臨床診斷中，無論甲狀腺結(jié)節(jié)大小、質(zhì)地、單發(fā)或多發(fā)，都有惡性的可能[5-6]。如果甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，頸部淋巴結(jié)腫大，有壓迫癥狀，且患者有多年甲狀腺結(jié)節(jié)病史，并在短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)大，應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。可以通過聯(lián)合B超、核素掃描和針吸細(xì)胞學(xué)等檢查，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中占比較高，是一種最常見的甲狀腺癌，據(jù)調(diào)查，每10萬人中便有10人患有甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌的患病率高達(dá)89.9%，是甲狀腺癌最主要的病理類型[7]。而在實(shí)際診斷中，由于大部分甲狀腺乳頭狀癌患者在患病初期無明顯癥狀，一般在體檢時(shí)因?yàn)榧谞钕儆|診與頸部超聲檢查才發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊，無形中增加臨床診療難度，特別是診斷準(zhǔn)確率，有效的診斷方式成為臨床治療甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)鍵。

本次研究對(duì)87例疑似甲狀腺乳頭狀癌患者先后進(jìn)行超聲檢查與病理診斷，結(jié)果顯示為：在64例病理檢查確診的甲狀腺乳頭狀癌患者中，超聲聲像圖特征表現(xiàn)為微小鈣化（53.13%）、低回聲（62.50%）、邊緣性血供（59.37%）、病灶邊界不清晰（60.94%）、縱橫比＞1（64.06%）占比較高；超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確率為85.06%，靈敏度為92.19%，特異度為65.22%，陽性預(yù)測值為88.06%，陰性預(yù)測值為75.00%，其中最高為靈敏度，說明較少出現(xiàn)假陰性，疾病檢出率較高。在甲狀腺乳頭狀癌的診斷過程中，超聲技術(shù)已經(jīng)能夠識(shí)別直徑小于2 mm的結(jié)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色多普勒血流成像技術(shù)，可以有效提高甲狀腺疾病的診斷水平[7]。甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖可以顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的形狀、大小和數(shù)量，確定結(jié)節(jié)是實(shí)性或非實(shí)性，還可以了解結(jié)節(jié)是否有包膜以及其內(nèi)部和周圍的血流情況。在超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中，如果回聲分布均勻，邊界整齊，內(nèi)部無明顯乳頭狀回聲，則結(jié)節(jié)為良性可能性大。如果圖像顯示結(jié)節(jié)異質(zhì)性，未見明顯包膜，且血流豐富，則結(jié)節(jié)惡性可能性大?，F(xiàn)階段，超聲診斷技術(shù)已被視為診斷甲狀腺乳頭狀癌的重要方法之一。但本研究顯示超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異性偏低，說明確定非病人的能力較低，在實(shí)際診療中，如果僅僅依靠影像數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，很容易誤診和漏診，也是超聲診斷的局限性。如何提高超聲診斷的準(zhǔn)確性是我們需要關(guān)注的問題。而發(fā)生誤診漏診的主要原因?yàn)椋杭谞钕倭?、惡性病變?cè)诔晥D像中的交叉表現(xiàn)使圖像更加復(fù)雜多樣，且特異性影像特征少見，極易誤診。一些微小癌癥被誤診。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，患病率遠(yuǎn)高于其他類型甲狀腺癌，在所有甲狀腺癌中占85%～90%[8]。結(jié)合本次研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌存在非常典型的聲像圖特征，在結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化中，甲狀腺癌常見包括斑塊狀鈣化、弧形鈣化、砂礫樣或點(diǎn)狀鈣化，而甲狀腺乳頭狀癌以砂礫樣、細(xì)點(diǎn)樣鈣化為主，因此鈣化特征為微小鈣化。在回聲中，甲狀腺乳頭狀癌在超聲上多表現(xiàn)為低回聲，且邊界相對(duì)不清晰，與周圍正常甲狀腺組織無明顯界限；形態(tài)上相對(duì)不規(guī)則，縱橫比多＞1，提示結(jié)節(jié)呈縱向生長。考慮到本文樣本數(shù)量有限，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響，在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。在甲狀腺乳頭狀癌的臨床診斷中，醫(yī)生還需要充分考慮到影像診斷易受不同疾病的同一征象、同一疾病的不同征象等因素的影響，因此仍有必要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、臨床、影像學(xué)等檢查進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌的優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)性，分辨能力強(qiáng)，能夠獲得豐富的病灶信息，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)病灶進(jìn)行多方面、多切面掃查，且借助彩色多普勒超聲可觀察血流方向和速度。針對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者，彩色多普勒超聲提示血流不規(guī)則、分布雜亂，阻力指數(shù)較高，其中甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于同側(cè)頸部氣管前、氣管旁或是頸內(nèi)靜脈周圍，具有多發(fā)性特點(diǎn)，利用淋巴結(jié)超聲可見形態(tài)飽滿，長徑和短徑比＜2，髓質(zhì)變窄或是消失，皮質(zhì)增厚，淋巴門結(jié)構(gòu)不清晰、偏移或消失，部分淋巴結(jié)內(nèi)見微小鈣化或囊性變，代表淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化和囊性變是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性征象[9]。在組織學(xué)中，甲狀腺乳頭狀癌有多種類型，主要包括濾泡亞型、柱狀細(xì)胞亞型、高細(xì)胞亞型、彌漫硬化型等，不同類型的甲狀腺乳頭狀癌組織學(xué)形態(tài)存在一定差異，如經(jīng)典型的甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)特征為乳頭結(jié)構(gòu)、核型改變，較少出現(xiàn)核分裂現(xiàn)象，砂礫樣鈣化常見，多位于淋巴管或是間質(zhì)，預(yù)后良好；高細(xì)胞亞型的甲狀腺乳頭狀癌含有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，核型特點(diǎn)與經(jīng)典型相同，但侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，十分容易發(fā)生甲狀腺外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者年齡偏大；篩狀-桑葚樣亞型是甲狀腺乳頭狀癌的獨(dú)特亞型，一般指包膜內(nèi)病變，生長方式復(fù)雜，包括濾泡、乳頭、實(shí)性、梁狀、桑葚樣結(jié)構(gòu)等，都發(fā)生在女性群體中。對(duì)此，不同亞型的組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)為臨床診斷甲狀腺乳頭狀癌提供可靠支撐，而超聲檢查能夠把模糊的組織學(xué)形態(tài)用聲像圖真實(shí)反映出來，成為一種可靠診斷方式。許田田等[10]在研究中同樣明確表示，針對(duì)彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確率高，細(xì)胞學(xué)特征表現(xiàn)為較多砂礫體、大量淋巴細(xì)胞浸潤，排列緊密的三維立體細(xì)胞簇和排列松散的鱗狀化生細(xì)胞，超聲檢查有利于早期診斷和制定手術(shù)方案。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌的超聲聲像圖特征明顯，用超聲進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率較高，但特異度偏低，可能出現(xiàn)假陽性者，需要合理應(yīng)用。