CT血管成像與CT灌注成像多模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用對缺血性腦血管病的臨床應(yīng)用價值

漆 平，伍清清

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528500）

腦血管疾病已成為威脅人類健康和生命的主要疾病，是人類三大死亡原因之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點。相關(guān)研究結(jié)果顯示，我國居民患有腦血管疾病的概率較高，占15/10 000，且病死率遠(yuǎn)超80%，其中75%患者存在不同程度的功能性后遺癥障礙，40%的患者會存在重度殘疾情況[1]。若腦血管病患者無法得到早期的臨床對癥治療則會遺留嚴(yán)重后遺癥，給患者個體與家庭均帶來相對沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并加重社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。腦血管疾病主要分為出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類，而缺血性腦血管病的病因從部位來看可以追溯到頸、椎動脈，所以同時明確頭頸部血管的情況，對于缺血性疾病的準(zhǔn)確診斷非常重要。對于缺血性腦血管病患者，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵所。常規(guī)CT灌注在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，如掃描層面被限制、一次掃描所獲得的圖像信息有限等。近年來，CT血管成像（CT angiography，CTA）與CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）的有效聯(lián)合克服了常規(guī)CT檢查的不足，有利于獲得更為全面的腦部血流動力學(xué)信息，是目前診斷缺血性腦血管病的有效方式[3]?；诖?，本文選取80 例疑似缺血性腦血管病患者作為研究對象，分析CTA與CTP多模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用對缺血性腦血管病的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院2020年1月—2022年1月收治的疑似缺血性腦血管病患者80例，均進(jìn)行CTA、CTP、CTA聯(lián)合CTP檢查，以三維數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。80例患者中男性43例，女性37例；年齡40～70歲，平均年齡（55.77±5.55）歲；發(fā)病至入院時間為1.5～20.0 h，平均（10.33±5.33）h。經(jīng)DSA檢查確診腦血管病患者74例，其中腦梗死30例、腦出血25例、蛛網(wǎng)膜下腔出血15例、腦血管瘤4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均滿足美國國立衛(wèi)生研究院制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)DSA檢查確診，且責(zé)任血管為顱內(nèi)外頸動脈閉塞或大腦中動脈高度長節(jié)段狹窄或閉塞；②患者的臨床資料完整；③患者及家屬均知情并簽署知情同意書；④首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有卒中史或存在神經(jīng)功能缺損者；②合并重大臟器發(fā)生嚴(yán)重性器質(zhì)性病變者；③已存在大面積腦梗死者；④血管閉塞＞6個月仍未處理者；⑤合并糖尿病或高血壓者。

1.2 方法

CTA檢查：采用GE optima64排CT設(shè)備進(jìn)行檢查，掃描范圍為從主動脈弓至顱頂，選取碘帕醇注為對比劑，注射流速為4.5 mL/s，劑量45 mL，管電壓100 kV，管電流250 mA。增強(qiáng)掃描參數(shù)為：層厚與重建間隔0.625，螺距0.969，轉(zhuǎn)速為0.4 s/r，掃描視野18～24 cm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流350～450 mA。探測覆蓋寬度64×0.625 mm。

CTP檢查：以基底節(jié)作為中心掃描層面，采用高壓注射器以4 mL/s的流速經(jīng)肘靜脈團(tuán)注入碘帕醇40 mL后進(jìn)行動態(tài)掃描，掃描半徑4 cm，層厚5 mm，行4 s延遲時間與50 s連續(xù)性掃描，掃描速度為1 r/s，掃描條件為80 kV，矩陣為512×512，最后將CTP獲得數(shù)據(jù)圖像及信息傳送信息工作站進(jìn)行后處理，運(yùn)用NeuroDSA對原始圖像進(jìn)行減影后保存，在Inspace中打開保存的數(shù)據(jù)，修剪、旋轉(zhuǎn)，分別以最大密度投影、容積再現(xiàn)技術(shù)顯示。

DSA檢查：使用GE公司生產(chǎn)的Innova 9800型檢測儀進(jìn)行檢查。在檢查時，使用高壓注射器給患者注入碘克沙醇對比劑，碘濃度為300 mg/mL；在患者的動脈處實施Seldinger常規(guī)穿刺，通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管置于雙側(cè)頸內(nèi)、頸總動脈和椎動脈，隨后對患者實施DSA檢查；在檢查時根據(jù)患者血管的不同合理調(diào)整對比劑的劑量和注射速度。由2位有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師對圖像分析，共同閱片，對灌注異常區(qū)達(dá)成共識。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比三種檢查方式對缺血性腦血管病的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，分析CTA聯(lián)合CTP檢查下病灶中心區(qū)域與病灶周邊區(qū)域下的腦血流量、腦血容量、平均通過時間、達(dá)峰值時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種不同檢查方式的診斷結(jié)果

DSA檢查結(jié)果顯示，腦血管病患者74例。單一CTA檢查腦血管病患者陽性63例，陰性17例；單一CTP檢查陽性62例，陰性18例；CTA聯(lián)合CTP檢查陽性73例，陰性7例。見表1～表3。

表1 CTA對缺血性腦血管病的診斷結(jié)果 單位：例

表2 CTP對缺血性腦血管病的診斷結(jié)果 單位：例

表3 CTA聯(lián)合CTP對缺血性腦血管病的診斷結(jié)果 單位：例

2.2 不同檢查方式診斷效能比較

CTA聯(lián)合CTP診斷腦血管病的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于單一CTA、CTP檢查，其中靈敏度、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），特異度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同檢查方式的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 病灶中心區(qū)域與病灶周邊區(qū)域的參數(shù)數(shù)據(jù)比較

74例患者在CTA聯(lián)合CTP檢查下，病灶中心區(qū)域的腦血流量、腦血容量均低于病灶周邊區(qū)域，平均通過時間、達(dá)峰值時間均短于病灶周邊區(qū)域的對應(yīng)數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 病灶中心區(qū)域與病灶周邊區(qū)域的參數(shù)數(shù)據(jù)對比（x- ± s）

3 討論

頭、頸動脈的狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要發(fā)病因素。但在臨床上不管是內(nèi)科保守治療或是外科手術(shù)治療以及介入治療等，其目的除了減輕血管狹窄之外，更主要的是改善早期缺血腦組織的血流灌注，阻止其進(jìn)展為梗死灶。因此，臨床需要在了解血管狹窄信息的同時，了解受累腦組織的血流動力學(xué)狀態(tài)，以實行早期臨床干預(yù)。隨著動脈粥樣硬化的加深，血液中擴(kuò)散的氧氣供應(yīng)存在缺陷，導(dǎo)致動脈粥樣硬化持續(xù)缺血缺氧，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成后，血管內(nèi)皮生長因子的含量進(jìn)一步升高[4]。在多種血管生成原因的共同作用下，原有的微血管內(nèi)皮細(xì)胞不斷地生長、遷移、增殖和構(gòu)建基質(zhì)，形成連續(xù)的毛細(xì)血管。同時，新血管的構(gòu)建大多由各種簡單的內(nèi)皮細(xì)胞組成，無論是基底膜還是周圍的結(jié)締組織，其脆性增加，韌性降低，穩(wěn)定性變差。在外界因素的影響下，血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致進(jìn)一步出血、血栓形成及心腦血管事件的發(fā)生率增加。缺血性腦血管病的大多發(fā)病群體為中老年人群，且隨著老齡化社會的到來，該疾病在近年來的發(fā)生率逐年上升，且發(fā)病群體趨于年輕化態(tài)勢發(fā)展，已然成為威脅我國居民身體健康與生活質(zhì)量的重要因素[5]。由此可見，對缺血性腦血管病進(jìn)行早期診治至關(guān)重要。

目前，臨床多采用影像學(xué)檢查技術(shù)診斷缺血性腦血管病，包括超聲、CT等。但超聲技術(shù)易受到檢查人員操作水平與臟器內(nèi)空氣等諸多因素的影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果不夠可靠，因此，借助CT診斷腦血管病的應(yīng)用頻率越來越高[6]。影像融合是一種相對較新的圖像處理方法，能夠全方位、多層次、全面的顯示病變，清晰顯示復(fù)雜血管組織的病變。影像融合的優(yōu)勢體現(xiàn)在：能夠準(zhǔn)確定位異常血管腫塊，評價異常血管腫塊與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，有助于指導(dǎo)臨床治療。DSA是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)動靜脈的血流動力學(xué)變化，清晰顯示其內(nèi)部血管情況，有效指導(dǎo)腦血管病患者進(jìn)行針對性治療。然而，但由于檢查具有創(chuàng)傷、操作復(fù)雜、風(fēng)險高等原因，臨床無法普及，故臨床需要選擇更為合適的篩查方法。CTA與CTP均為CT技術(shù)發(fā)展下的產(chǎn)物。CTA作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查技術(shù)可對頭頸部血管狹窄或閉塞進(jìn)行診斷，并為臨床治療提供有效的影像學(xué)信息。CTA具有安全、無創(chuàng)、VR圖像空間分辨率高等特點，有利于清晰展示動脈三維圖像，并可通過360°任意方位的旋轉(zhuǎn)進(jìn)行突出顯示，具有獨特的應(yīng)用優(yōu)勢。CTA檢查的關(guān)鍵在于造影劑的濃度，且其主要由注射速度與造影劑劑量所決定[7]。因此，在進(jìn)行CTA檢查時需確保掃描面的間隔、層厚與起始/結(jié)束點是否一致，另外，需要固定患者頭部，避免眨眼、吞咽等細(xì)微動作。CTP主要是借助造影劑團(tuán)注和快速掃描的方式進(jìn)而獲得腦部灌注信息，該種檢查方式有利于在腦內(nèi)部發(fā)生形態(tài)學(xué)改變之前及時發(fā)現(xiàn)異常的灌注組織與區(qū)域。CTP的檢查圖像經(jīng)過后處理能夠有效得到腦血流量、腦血容量、平均通過時間與達(dá)峰時間等參數(shù)。容積再現(xiàn)技術(shù)是目前多層螺旋CT三維圖像后處理中最常用的技術(shù)之一，三維立體顯示血管的完整形態(tài)、走行和病變，圖像立體感強(qiáng)，能以多角度直觀地顯示病變與血管以及血管與周圍結(jié)構(gòu)之間的三維空間解剖關(guān)系，圖像清晰，深受臨床醫(yī)師的歡迎[8]。最大密度投影主要用于顯示血管腔內(nèi)情況及管壁的鈣化，在斑塊的性質(zhì)判斷上有很高的價值。需要注意的是，應(yīng)用最大密度投影評價金屬支架存在一定的局限性，這是因為支架密度高影響管腔的顯示，但應(yīng)用曲面重建可以克服這一缺陷。相關(guān)研究結(jié)果顯示，當(dāng)存在缺血性腦血管病時，CTP核心病灶區(qū)域會出現(xiàn)腦血流量下降與腦血容量減少、平均通過時間與達(dá)峰時間均延長等表現(xiàn)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，CTA聯(lián)合CTP檢查缺血性腦血管病患者的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于單一CTA、CTP檢查，且靈敏度、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；CTA聯(lián)合CTP檢查下病灶中心區(qū)域的腦血流量、腦血容量均低于病灶周邊區(qū)域，平均通過時間、達(dá)峰值時間短于病灶周邊區(qū)域，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，CTA與CTP多模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用可行性價值較高，有利于為腦血管病患者提供相對全面化的腦血流動力學(xué)相關(guān)信息，可明確異常的灌注范圍，在臨床診治的過程中發(fā)揮重大作用[11]。

綜上所述，CTA與CTP多模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用有利于臨床診斷腦血管病，具有較高的診斷敏感度與準(zhǔn)確性，且通過CTA聯(lián)合CTP應(yīng)用利于分析腦血管病的病情狀態(tài)，從而幫助臨床醫(yī)師選擇適宜的治療方案。此次研究也存在一定的局限性，如所選取的樣本較少，可能會影響最終結(jié)果數(shù)據(jù)可靠性，今后在研究中還需要納入更多的患者類型。