經(jīng)彩色多普勒超聲測量臍動脈和大腦中動脈收縮期與舒張期流速比值對高齡二胎孕婦胎兒窘迫的診斷價值

周文姬

（濱州市第二人民醫(yī)院超聲科 山東 濱州 256800）

胎兒窘迫指的是胎兒在子宮中因慢性或急性缺氧所引起的癥狀，在孕晚期中慢性窘迫的發(fā)生率較高。胎兒窘迫在高齡產(chǎn)婦中較為多發(fā)，主要是因缺氧所致，主要表現(xiàn)為酸中毒、低氧血癥，不利胎兒的正常發(fā)育，因此在臨床早期鑒別胎兒窘迫十分關鍵。臨床上多采用胎心監(jiān)測、胎動監(jiān)測、胎兒頭皮血氣分析等方式進行評估[1]。但胎動監(jiān)測主觀性占比較大，血氣分析具有一定損傷性，且母體的血氣分析需持續(xù)性監(jiān)測，不利于孕檢工作的順利開展。當下，隨著二胎政策的逐漸開放，年齡＞35歲的孕婦數(shù)量不斷增加，而孕婦年齡越高，胎盤功能越差，妊娠期合并疾病發(fā)生的可能性就越大，胎兒窘迫的發(fā)生率也隨之上升，故選擇何種指標能夠提高胎兒窘迫的診斷價值是目前婦產(chǎn)科領域的研究熱點[2]。彩色多普勒超聲可對血液流變學指標進行觀察，且具有無創(chuàng)性的特點，為胎兒窘迫的預測提供了新思路[3]。本研究經(jīng)彩色多普勒超聲測量臍動脈、大腦中動脈收縮期和舒張期流速比值（S/D）在高齡二胎孕婦胎兒窘迫中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年3月濱州市第二人民醫(yī)院接診的高齡二胎足月生產(chǎn)且發(fā)生胎兒窘迫的患兒56例作為觀察組。觀察組孕婦年齡35～42歲，平均年齡（37.41±2.04）；孕周37～40周，平均孕周（38.52±0.41）周；產(chǎn)時孕周37～40周，平均孕周（38.16±1.11）周；剖宮產(chǎn)19例，經(jīng)陰道分娩37 例。胎兒窘迫診斷標準：①胎動＜6次/2 h；②胎心率＞160 次/min或＜120次/min；③新生兒窒息，1～5 min Apgar評分≤7分。觀察組納入標準：①胎心率＞160 次/min、＜120次/min；②羊水胎糞污染；③經(jīng)頭皮血氣分析發(fā)現(xiàn)酸中毒；④單胎頭位。排除標準：①雙胎；②胎兒橫位或臀位；③胎兒染色體異常。另選擇同時期健康胎兒50名作為對照組。對照組孕婦年齡34～40歲，平均年齡（36.87±2.16）歲；孕周38～42周，平均孕周（40.06±0.91）周；產(chǎn)時孕周35～41周，平均孕周（38.58±2.06）周；剖宮產(chǎn)21例，經(jīng)陰道分娩29例。對照組孕婦身體健康，未發(fā)生胎兒窘迫情況，排除早產(chǎn)、巨大兒的情況。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕次、頭位、分娩方式等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀對孕婦進行孕期檢查。孕婦取仰臥位，在靜息、宮縮間歇、胎兒靜止狀態(tài)下進行診斷。①經(jīng)不同切面測量胎兒雙頂徑、股骨長、羊水指數(shù)、羊水深度以及胎盤附著位置。②臍動脈指標：檢測臍帶游離端觀察臍動脈血流信號，在獲?。?個的切面血流頻譜后測量S/D值、阻力指數(shù)（resistance index，RI）以及搏動指數(shù)（pulse index，PI）。③大腦中動脈指標：在蝶骨大翼處探查大腦中動脈，維持取樣線和血流方向角度為0°，獲取＞5個切面血流頻譜后，測定S/D值、RI值、PI值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x-± s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒的臍動脈指標對比

觀察組臍動脈的S/D值、RI值、PI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胎兒的臍動脈指標對比（x- ± s）

2.2 兩組胎兒的大腦中動脈指標對比

觀察組大腦中動脈的S/D值、RI值、PI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒的大腦中動脈指標對比（x- ± s）

3 討論

近年來，隨著國家二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量逐年上升。對于高齡產(chǎn)婦而言，其坐骨、恥骨、髂骨已經(jīng)完成骨化，形成固定骨盆，故在分娩過程中易出現(xiàn)產(chǎn)程延長以及難產(chǎn)的情況，這一情況會增加分娩時胎兒窘迫的發(fā)生風險[4]。胎兒窘迫指的是胎兒在子宮中因慢性或急性缺氧所引起的癥狀，在孕晚期中慢性窘迫的發(fā)生率較高。引起胎兒窘迫的因素有很多，包括母體、胎兒、胎盤以及臍帶羊水等方面。高齡產(chǎn)婦除骨盆固定之外，可能會合并妊娠期并發(fā)癥和多種全身疾病，這為急性缺氧的發(fā)生提供了便利條件，亦會增加胎兒窘迫的發(fā)生風險。產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是引起胎兒窘迫的主要原因。在臨床實際工作中，以妊娠期高血壓較為常見。若產(chǎn)婦存在先心病，會影響血液流變學指標，繼而引起胎兒宮內窘迫，不利于胎兒的正常生長發(fā)育。對于合并糖尿病的產(chǎn)婦，若血糖未得到良好的控制，也會提高胎兒窘迫的發(fā)生風險。若胎兒處于缺氧狀態(tài)，機體會通過某些變化來發(fā)揮代償作用，如血氧濃度降低、神經(jīng)反射調節(jié)、提高交感神經(jīng)興奮度、促進激素的產(chǎn)生等，進而引起血壓以及胎心率的適應性變化，以保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應，保證血流量的同時降低血流阻力[5]。若缺氧癥狀無法得到改善，將會促進無氧糖酵解的發(fā)生，提高酸中毒的風險，使胎兒的血液pH值降低、血鉀上升，繼而對胎兒的呼吸系統(tǒng)造成影響，導致其吸入羊水過多，在出生后會導致吸入型肺炎以及窒息的發(fā)生，除吸入羊水外，胎兒也會過多吸入胎糞，這往往不利于胎兒的生長以及生命安全。另外，分娩期間當宮縮加劇時，胎頭在下降的過程中會出現(xiàn)臍帶纏繞的情況，隨著胎頭的不斷下降，臍帶不斷拉緊，若臍帶過短則會造成胎兒窘迫，影響胎兒的順利娩出。相關研究指出，胎兒在宮內缺氧是引起胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結局的主要原因，在妊娠期間，胎兒長時間出現(xiàn)宮內缺氧會導致新生兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起嚴重后遺癥[6]。隨著缺氧狀態(tài)的加劇，有氧呼吸減少，出現(xiàn)糖酵解，增加酸中毒的發(fā)生風險，繼而對于胎兒的生命安全造成嚴重威脅。因此，早期診斷鑒別胎兒窘迫對高齡產(chǎn)婦的妊娠結局具有重要意義[7]。

當下，臨床在診斷胎兒窘迫時多采用胎心監(jiān)護，但因為該檢查結果以假陽性居多，故胎心監(jiān)護多起到預警的作用。隨著彩色多普勒超聲在臨床中的廣泛應用，逐漸發(fā)現(xiàn)其能夠結合器官以及組織中的血流情況來評估胎兒是否存在臍帶繞頸或缺氧所導致的胎兒窘迫，幫助臨床醫(yī)師根據(jù)胎兒的實際情況來為產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式，有效減少因缺氧所引起的不良妊娠結局。臍動脈是連接胎盤和胎兒相通道，主要進行血液循環(huán)和營養(yǎng)交換，其血流動力學的變化會對胎兒的生長發(fā)育造成影響。隨著孕期的增長，胎兒體積增大，在壓力、胎盤生長等因素的影響下促進絨毛血管數(shù)量上升，進而血流量也隨之上升，最終提高了胎盤的循環(huán)壓力，以阻力指數(shù)上升或降低為主要表現(xiàn)[8]。當臍動脈S/D值＞3時胎兒窘迫的發(fā)生風險較高，隨著該數(shù)值的增加，胎兒窘迫的嚴重程度也隨之上升[9]。本研究結果顯示，觀察組臍動脈的S/D值、PI值、RI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明當胎兒窘迫發(fā)生后，胎兒的缺氧狀態(tài)會促使臍動脈血液流變學發(fā)生變化，在提高阻力的同時，促使S/D值上升。大腦中動脈供應了大部分的半球血流量，當缺氧癥狀發(fā)生后，其反應較為靈敏。在妊娠階段，隨著胎兒的不斷發(fā)育，大腦中阻力指數(shù)將會不斷降低，以此保證大腦可接收到所需的營養(yǎng)物質。當胎兒發(fā)生缺氧癥狀后，缺氧狀態(tài)和酸中毒程度將會加重，循環(huán)系統(tǒng)在保證心腦供血的同時，會調節(jié)原本的血流分布，進而使大腦中動脈阻力降低，以提高血容量。本研究結果顯示，觀察組MCA的S/D值、PI值、RI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析主要原因在于，在胎兒窘迫發(fā)生后，機體會在第一時間調節(jié)心腦供血，故大腦中動脈血流量發(fā)生改變，腦保護效應消失，從而表現(xiàn)出下降的情況。根據(jù)這一特征，可對某些胎兒大腦中動脈血流參數(shù)處于正常狀態(tài)下，胎兒卻發(fā)生重度缺氧的情況做出解釋[10]。

在一般情況下，隨著孕期的延長，胎盤循環(huán)阻力降低，血流量上升，胎兒臍動脈阻力下降。胎兒腦血管在不斷發(fā)育成熟的過程中需氧量增加，血流阻力下降，腦血流量上升，大腦中動脈血流阻力降低。在正常情況下，胎兒的大腦中動脈血流阻力＞臍動脈血流阻力[11]。常見的導致胎兒缺氧的因素有胎盤三級絨毛血管分支不足，提高了臍動脈阻力，減少了胎盤絨毛和母體交換的氧氣，繼而引起胎兒缺氧。在缺氧狀態(tài)下，胎兒腦部的器官血管出現(xiàn)擴張，阻力降低，周圍血管處于緊縮，阻力上升，以保證腦部的正常血液供應，這一機制也被稱為腦保護效應。在腦保護調節(jié)機制下，大腦可保證正常的血液供應。相關研究發(fā)現(xiàn)，胎兒窘迫患兒的臍動脈與大腦動脈的阻力指數(shù)發(fā)生了顯著變化，但是宮內缺氧情況并不明顯；當臍動脈與大腦動脈的阻力指數(shù)無明顯變化時，宮內缺氧情況反而嚴重[12]。有學者指出，若臍動脈、大腦中動脈發(fā)生異常后，在之后的妊娠期中也無法準確評估胎兒的損傷情況[13]。由此可以了解到，評估任意一個單一指標對胎兒窘迫的診斷和預測均稍片面，而選擇同時測量臍動脈、大腦中動脈可避免其他因素的影響，更能準確地反映胎兒缺氧的真實情況。臍動脈可反映周圍血管的血流循環(huán)情況，大腦中動脈則可反映顱腦循環(huán)血液變化情況，隨著腦保護效應的出現(xiàn)，臍動脈阻力發(fā)生改變，大腦中動脈受保護效應的影響變化不明顯，此時根據(jù)胎兒臍動脈、大腦中動脈S/D值的變化，可了解當胎兒發(fā)生缺氧后血流動力學的變化情況[14-15]。

根據(jù)上述所言，當胎兒發(fā)生缺氧狀態(tài)時，臍動脈血流將會出現(xiàn)變化，在一般情況下，臍動脈在孕12～14 周時無舒張期血流，隨著孕周的變化，胎盤發(fā)育成熟后，胎盤絨毛毛細血管數(shù)量增加，循環(huán)阻力降低，血流量上升，在保證臟器發(fā)育的同時，可逐漸出現(xiàn)舒張期血流信號，故根據(jù)臍動脈血流頻譜的變化可以早期識別胎兒宮內窘迫的發(fā)生。大腦中動脈對缺氧的反饋相對靈敏，當缺氧發(fā)生后，大腦中動脈的變化要早于臍動脈，并且在對機體重要臟器血流調節(jié)的同時，該指標將會呈現(xiàn)出下降趨勢，從而反饋胎兒宮內窘迫的情況。上述2種指標在胎兒窘迫中均具有一定的測量價值，主要在胎兒窘迫中分別表現(xiàn)出前者上升或后者下降的趨勢。

綜上所述，臍動脈、大腦中動脈的S/D、RI以及PI對高齡二胎孕婦胎兒窘迫有一定的臨床意義，建議聯(lián)合臍動脈、大腦中動脈進行綜合診斷。