從濕熱相火論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

于明辰 馬秀琴

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2018 級，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕腎病科，山東 日照 276800）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupuseryth ematosus，SLE）是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病[1]。臨床上表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累并反復(fù)發(fā)作與緩解。如不及時(shí)治療，會(huì)造成患者受累臟器不可逆損害并最終死亡。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的進(jìn)步，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的生存率已大幅提升，現(xiàn)已穩(wěn)定于90%以上。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法根治此病，腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑依然是此病最主要的治療方案。治療方案中藥物毒副作用較大，長期用藥造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重，患者要忍受各種并發(fā)癥與藥物的毒副作用所造成的痛苦。此外，受多種因素影響，此病常反復(fù)發(fā)作。濕熱相火理論來源于古代醫(yī)家豐富的臨床實(shí)踐，本文從濕熱相火的角度探討了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)，為臨床治療與預(yù)防系統(tǒng)性紅斑狼瘡乃至免疫系列疾病提供了新思路。

1 濕熱相火理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

1.1 濕熱相火理論基礎(chǔ) 相火是一種內(nèi)在自生的病理機(jī)制[2]，最早見于《素問·天元紀(jì)大論》中“君火以明，相火以位”，從火這一概念中初步分離出了相火。宋代陳言《三因極一病證方論》提出“五行各一，唯火有二，乃君相不同。相火則麗于五行，人之日用者是也”。首次區(qū)分了君火與相火，并闡述了相火的特征與作用[3]。金元時(shí)期，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，相火理論進(jìn)一步發(fā)展的時(shí)期，也是濕熱相火理論出現(xiàn)和逐漸完備時(shí)期。劉河間認(rèn)為“五行之火”“六氣之火”皆有君相之別，提出“六氣皆從火化”，認(rèn)為相火為“心包三焦熱證”“相火寄于右腎命門”，為相火理論的成型奠定了基礎(chǔ)。李東垣提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ薄跋嗷馂樵獨(dú)庵\”，在《脾胃論》中將濕熱分為外感濕熱與內(nèi)生濕熱，并認(rèn)為濕熱相火妄動(dòng)屬“陰火上沖”。朱丹溪吸取了前人的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，完善發(fā)展了相火理論，創(chuàng)立了相火論，并把濕熱與相火相合，相火理論也趨于成熟?！陡裰掠嗾摗分杏小跋嗷鹌鹩谕?，變化莫測，無時(shí)不煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”。朱丹溪認(rèn)為人身有君相二火，君火位于心，相對于君火而言，廣義相火位于肝腎，關(guān)于膽、膀胱、心包、三焦之火[4]?！跋嗷鹪隗w內(nèi)生于虛無，守位稟命，因其動(dòng)而可見，故謂之相”；而狹義相火即指肝腎之火，又稱“龍雷之火”；相火恒于動(dòng)而生生不息，對維持正常生命活動(dòng)必不可少。相火妄動(dòng)，易燔灼精血，轉(zhuǎn)為病理，發(fā)生疾?。环粗?，相火虛衰，心腎失養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)神志異常，肌肉瘦削，夢遺遺精等癥狀。后世相火理論都是在此基礎(chǔ)上而發(fā)展。朱丹溪提出了“濕熱相火，為病最多”，并在《格致余論》說明：六氣之中，濕熱為病，十居八九，郁積之久，濕中生熱，故從火化。血受濕熱，久必凝濁。朱丹溪認(rèn)為治療相火應(yīng)“損有余，補(bǔ)不足”。清代溫病學(xué)的發(fā)展，擴(kuò)大了濕熱病范圍[5]，薛雪《濕熱病篇》提出“濕熱病屬陽明太陰居多……熱得濕愈熾，濕得熱愈橫”并主張濕熱應(yīng)“三焦分治”。葉天士認(rèn)為“初病濕在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。吳鞠通創(chuàng)立溫病三焦辨證，并指出“徒清熱濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。濕熱相火理論在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上已趨于完善，其主要難點(diǎn)是對相火的理解。一般認(rèn)為，相火既指支配人體生理活動(dòng)的正常相火，又指妄動(dòng)為邪的反常相火，但二者并不分離，都源于生理之火[6]。只有認(rèn)清這一點(diǎn)，才會(huì)理清概念，現(xiàn)代臨床治療所依據(jù)的相火理論主要針對病理層面的相火，針對反常相火其主要治法為“滋陰清熱，引火歸原”。

1.2 濕熱相火理論的臨床應(yīng)用 濕熱相火的致病特點(diǎn)，與臨床上諸多免疫性疾病及反復(fù)遷延不愈的其他疾病發(fā)病特征相吻合。長期反復(fù)口腔潰瘍是免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡及白塞病等的表現(xiàn)之一，石海軍等[7]從脾失健運(yùn)、相火不位論治白塞病，運(yùn)用補(bǔ)瀉兼施法，自擬白塞補(bǔ)瀉湯用于臨床，同時(shí)配合生活飲食起居調(diào)攝，臨床效果顯著。楊震教授認(rèn)為濕熱相火是以濕熱為主要病理因素的反常相火，以此為理論基礎(chǔ)從濕熱相火論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，運(yùn)用芳香化濁、辛開苦降之法來疏肝健脾，清熱利濕，取得了較好的療效[8]。鄭志廣[9]用調(diào)控相火法治療痤瘡，認(rèn)為在痤瘡治療中，對相火的調(diào)控尤為重要，并以腎陰不足、相火亢盛為共同病機(jī)基礎(chǔ)上分型論治痤瘡。邵冬珊以濕熱相火理論為中心論治慢性肝病，認(rèn)為火煎脾氣使生化之源為虛之所源，而脾胃氣虛則更生濕邪，濕邪化熱邪下流激動(dòng)肝腎之相火，病及三焦，故以脾胃為調(diào)治中心，補(bǔ)中益氣、升降氣機(jī)[10]。

2 中西醫(yī)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因尚未明確，認(rèn)為其主要與遺傳與環(huán)境因素包括陽光、生化因素，微生物病原體等相關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前認(rèn)為上述原因?qū)е伦陨砜贵w形成，引起B(yǎng)細(xì)胞活化，B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬自身組織為主的外來抗原，使抗原提呈T細(xì)胞，T細(xì)胞受刺激活化，使B細(xì)胞產(chǎn)生各種大量自身抗體，造成組織與器官的損傷[1]。有研究顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者家族患結(jié)締組織病概率較高，且血清中多存在超標(biāo)自身抗體。易感基因與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病也有一定關(guān)聯(lián)，但目前沒有明確證據(jù)可解釋。也有學(xué)者提出EB病毒感染是參與了系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病，但非主要原因[11]?？傮w看，患者免疫耐受性弱而造成的自身免疫紊亂是主要原因，外界刺激因素不是發(fā)病的必要條件。因此，可以認(rèn)為，患者內(nèi)虛是發(fā)病的前提條件，而致病之邪乃內(nèi)生之邪，日久則難以辨邪之性。孫靖等[12]觀察了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證候分布，得出了患者中醫(yī)體質(zhì)類型以平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主的結(jié)論。陳雷鳴等[13]通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中屬陰虛內(nèi)熱證比例近年來不斷增高，治療此病使用頻率最高的中藥為清熱藥與補(bǔ)虛藥。范永升[14]認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡類似于傳統(tǒng)“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”等病證，認(rèn)為此病病機(jī)以先天稟賦不足、腎精虧虛為本，熱毒瘀血阻滯為標(biāo)，常見虛實(shí)夾雜。其以解毒祛瘀滋陰法為基本治法長期應(yīng)用于臨床，取得了良好效果；并針對患者證候分型，提出“二型九證”辨治法，為行業(yè)所公認(rèn)。周榮雙等[15]從三焦氣化失常，氣血津液運(yùn)化障礙探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機(jī)，并動(dòng)態(tài)闡釋了發(fā)病各階段特點(diǎn)。馮炯等[16]從伏邪學(xué)說論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，認(rèn)為伏邪起病因正氣不足、外感邪毒、伏邪于內(nèi)，此病應(yīng)從隱匿期、發(fā)作期、緩解期分階段對應(yīng)治療。

3 從濕熱相火認(rèn)識(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病涉及全身多系統(tǒng)損害，其發(fā)病時(shí)間漫長且反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者多有發(fā)熱、疲乏、全身皮膚黏膜損害、紅斑、脫發(fā)等表現(xiàn)。此病從發(fā)病到疾病表現(xiàn)都難循規(guī)律，因而在病因病機(jī)及治療方面存在諸多爭議。濕熱相火的主要特征是虛火與濕熱并存，其所導(dǎo)致的疾病發(fā)病特點(diǎn)是起病緩慢隱襲，病程長，往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈?！案畏螝饨弧笔д{(diào)[17]，外邪侵襲、飲食失節(jié)導(dǎo)致脾虛濕困生痰化熱釀為濕熱之邪。濕熱之邪可下行引動(dòng)相火妄行，傷陰耗氣，陰不制陽，陽愈亢，火愈熾；情志不暢、心肝火旺亦可使相火妄行；濕熱相火相互膠著成瘀熱，循經(jīng)上攻下注，彌漫三焦，阻滯氣機(jī)，表里陰陽氣血皆可累及，多層次相兼為病[18]，影響全身多臟腑功能。濕熱與邪火生毒成瘀，攜痰凝滯肌膚，且邪郁而易擾心神，病久陰損及陽，變生陰寒內(nèi)盛之象，甚則出現(xiàn)危象如寒格熱之厥證、戴陽證，此謂虛為本，更致虛。從濕熱相火來論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，也繼承與豐富了其論治理論基礎(chǔ)。

4 從濕熱相火入手防治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從濕熱相火論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡，既要從濕熱論治，又要考慮反常相火的產(chǎn)生和作用，運(yùn)用引火歸原的理論來指導(dǎo)治療。引火歸原之引，屬中醫(yī)傳統(tǒng)引治法，具體可分為溫補(bǔ)法、滋補(bǔ)法、收斂法等[19]，可根據(jù)臨床具體選用。引火歸原最終使腎中達(dá)水火調(diào)和，陰平陽秘[20]。除此之外筆者認(rèn)為還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治法。針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的致病特點(diǎn)，臨床上可用清利濕熱之法，并重視調(diào)氣藥的應(yīng)用，但不可過用寒涼藥，且要中病即止，以免更損陽氣[21]。（2）用藥不可局限。致病之相火始于下焦并彌漫于三焦，下焦是離位之相火起始部位，其上逆波及中上焦，同時(shí)產(chǎn)生濕、痰、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物，分階段論治同時(shí)要著眼于三焦整體論治。（3）補(bǔ)瀉相兼?？山梃b傳統(tǒng)治法滋陰清熱、引火歸原。根據(jù)“陽化氣，陰成形”理論，補(bǔ)腎益精法可貫穿治療始終[21]，同時(shí)實(shí)火可清，虛火可用滋陰降火之法，并根據(jù)臨床情況靈活運(yùn)用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)等法。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，小劑量附子可起引火歸原之用[22]。（4）重視疏肝理氣、調(diào)暢情志?！杜R證指南醫(yī)案》中有“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽……得為柔和之體，遂其調(diào)達(dá)暢茂之性，何病之有”。氣機(jī)升降失常是反常之相火致病范圍廣的重要原因之一，臨床上可用清瀉肝火、理氣柔肝的治法調(diào)暢氣機(jī)[23]。臨床治療中，防風(fēng)、升麻等氣味辛薄具有發(fā)散作用的風(fēng)藥不僅具有暢達(dá)氣機(jī)、開通郁結(jié)之效，還能夠助脾升清陽、降濁，使?jié)嵘⒒鸱黐24]。針對相火致病，朱丹溪尤重視精神調(diào)攝，從節(jié)欲的角度抑制相火妄動(dòng)。近年來對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者情志因素研究愈發(fā)深入，可借鑒以情志的調(diào)攝來治療與預(yù)防疾病。

5 結(jié)語

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是免疫性疾病的代表，對此病的研究處于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的前沿，目前對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的認(rèn)識(shí)仍待進(jìn)一步研究，現(xiàn)階段治療突破速度放緩，治療方向也進(jìn)入慢性病范疇。中醫(yī)藥診治此病，不僅有著獨(dú)特療效，也減輕了國民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將濕熱相火理論應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，既是對濕熱相火理論的挖掘，也豐富了中醫(yī)藥對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論治體系。濕熱相火所致疾病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)近似，其以內(nèi)虛為根本病因，致病的反常相火源于生理之火，又區(qū)別于生理之火，循經(jīng)彌漫三焦，產(chǎn)生濕、熱、痰、毒、瘀等病理產(chǎn)物，影響臟腑功能，甚則出現(xiàn)寒格熱的危象。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)從整體辨治，借鑒傳統(tǒng)“滋陰清熱，引火歸原”治法的基礎(chǔ)上，靈活分治系統(tǒng)性紅斑狼瘡。