從小便不利探析仲景對津液的重視

郭夢姣 付 林 王棣丞 鄺可可 吳 鴻，2※

（1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院心病科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學心血管病研究所，河南 鄭州 450000）

《傷寒論》是東漢張仲景所著的一本理法方藥兼?zhèn)涞谋孀C論治專著，其論理清晰，妙方層出，法啟萬世。筆者在學習該書時發(fā)現(xiàn)關于小便不利的相關論述，或為鑒別，或為專論，從中窺探出仲景對津液的重視程度，“存津液”思想貫穿《傷寒論》全書，筆者將從六經(jīng)角度論述仲景強調小便不利的意義。

1 小便不利的病因病機及治療原則

1.1 小便的生理過程 小便為體內正常水液代謝過程的產(chǎn)物，早在《黃帝內經(jīng)》中就描述了其生成及排泄過程，其指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。即認為津液來源于飲食水谷，它的生成轉輸需要脾、胃、大小腸等臟腑的參與[1]。

1.2 小便不利的病機 小便的生成需要多個臟腑共同參與，但是其排泄與膀胱的關系最為密切。正如《諸病源候論》提到“小便難者，此是腎與膀胱熱故也。此二經(jīng)為表里，俱主水，水行于小腸，入胞為小便”。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里，二者互依為用，維持人體正常生命活動。膀胱作為津液之腑，其排泄受到腎的蒸騰氣化作用調控，腎氣分化為腎陰腎陽，作為“五臟陰陽之根本”，只有二者協(xié)調平衡，腎氣的蒸化推動作用正常，膀胱的開泄才能有度。因此腎陽虧虛，陽不化氣或腎陰虧虛，腎陽無所以寄，皆可以導致小便不利。正如《素問·水熱穴論》提及：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。在《傷寒論》中外感六淫等邪氣影響臟腑的功能，特別是影響肺、脾、腎、膀胱、三焦氣化皆可以導致小便不利。

1.3 小便不利的治療原則 孫思邈《千金要方》中有用蔥葉導尿治療小便不通的記載。如“胞囊者，膀胱候也。貯津液并尿，若臟中熱病者，胞澀，小便不通……為胞屈辟，津液不通，以蔥葉除尖頭，內陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，便愈”[2]。王燾認為小便不利的病機在于腎陽虧虛，氣機不利，濕熱壅滯，在治療中要因勢利導，祛除濕熱。仲景在治療疾病中提到知犯何逆，隨證治之，根據(jù)疾病的特點或祛除邪氣，或調理樞機，或扶助正氣，執(zhí)繁御簡，甚是精妙。

2 張仲景通過利小便論治津液病的體現(xiàn)

《傷寒論》第58 條提到：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。認為在體內津液缺失的情況下可以通過飲食調補、休息療養(yǎng)，通過人體陰陽的自我調節(jié)，達到新的平衡[3]。此條是針對津液病的大體治療原則，但是針對“陰陽自和”的理解卻引起了較大的爭議，有學者認為[4，5]陰陽自和具體指寸尺部位上的脈象，以此來診候營血津液的病機，判斷疾病的預后，也有學者認為此為仲景在治療疾病時運用汗、吐、下的方法，中病即止，即借助藥物手段協(xié)助機體自和，恢復陰陽平衡狀態(tài)。小便作為人體正常體液的一部分，不僅可以窺探津液的正常與否，還可以指導臨床辨病性，辨病位?，F(xiàn)將其關系論述如下，以期指導臨床論治。

2.1 太陽少陰論治 足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，統(tǒng)攝體表營衛(wèi)二氣，是防止外邪入侵的重要門戶，當機體受到外邪的入侵或誤治易出現(xiàn)小便不利的癥狀，提示體內津液異常。比如《傷寒論》第39 條小青龍湯證“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。此證屬外感寒邪、內有停飲，影響肺的宣發(fā)功能，因此出現(xiàn)小便不利、渴、噎等的癥狀，在加減法中提到“若小便不利、少腹?jié)M去麻黃加茯苓四兩”，再如第28 條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。并且在文后的服藥方法中明確指出“小便利則愈”，此條為脾虛水停導致的太陽經(jīng)氣不利證，仲景通過小便不利意指體內津液運化失常，因此加入了茯苓，在利小便的同時也要保護陰津，使陰陽自和。茯苓味甘平，具有利小便，調臟氣，伐腎邪，長陰，益氣力，保神守中之功。李中梓也在《雷公炮制藥性解》中說此藥“色白屬金，能培肺部，肺金得補，則自能生水”。且《黃帝內經(jīng)》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。誠以其上連于肺，得肺氣以化之，津液從之出爾”，也從側面指出膀胱正常生理功能的發(fā)揮離不開肺氣的參與。此外，第71 條“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。此證屬于太陽表證未解，膀胱氣化不利證，該方重在以諸多利水藥以先利膀胱津液，而后以桂枝恢復氣化功能，氣化以復，則津液正常運行。從中可以看出利小便是治療津液代謝失常的一種方法，以達到固護陰液，陰陽自和。如此治療思路在茯苓甘草湯、苓桂術甘湯也得到體現(xiàn)。

腎者水臟，津液的正常運行離不開腎陽的蒸化，其功能失調導致小便不利在少陰證的論治中也有體現(xiàn)，如第316 條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。此證屬腎陽虛衰、陽虛水泛證，腎陽衰弱，水氣不化，濁陰不泄在或然證之前直指小便不利，并且在溫陽藥中加入了茯苓、白芍，意在陰中求陽，使陽得陰升而泉源不竭。從中可以看出仲景在治療小便不利時常用茯苓進行治療，在利水同時培補肺金。

2.2 陽明太陰論治 脾主為胃行其津液，二者在津液的生成與輸布方面相輔相成。在陽明病篇也提出了根據(jù)小便情況，判斷胃中津液盛衰，譬如第203 條“當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也”。再如第236 條“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。第260 條“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。此證屬陽明熱與太陰濕相合形成濕熱證，運用3 味苦寒藥物通利小便，去除濕熱邪氣，恢復脾胃的行津液功能，有道是傷寒論存津液的密旨首在于存，欲使其“存”，必先祛邪，蓋邪氣不去，終為津液之害[6]。第223 條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。224 條“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗出胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”。此證屬陰虛受邪水熱互結證，唐容川在《血證論》中就特別強調指出：“腎者水臟……陰虛不能化水，則小便不利”[7]。故此方重用阿膠大補真陰，脂膏味厚，恢復腎的主水功能。仲景在224 條強調汗出多而渴者，不可與豬苓湯，由于本身存在津液不足的情況，因此不能使用豬苓湯利小便，以小便情況判斷體內津液的盛衰，以防利小便出現(xiàn)亡陰狀況?！秱摗返?91 條言：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”，此證為胃中有寒，水谷腐熟不及，小便不利，這可能與陽明多氣多血有關，因此經(jīng)常出現(xiàn)“實”的病理狀態(tài)，多用苦寒之藥直搗其熱，耗傷胃陽導致。此時應遵從“隨證治之”的治則，取四逆輩類方溫之，恢復胃受納腐熟之功，使脾胃能密切配合，恢復其升降，達到“中焦入漚”的生理狀態(tài)。在太陰病篇以中焦脾胃調和陰陽化生津液為主，第100 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡主之”，聯(lián)系到第277 條“自利不渴者，屬太陰也，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”。雖未言小便情況，但是以方測證應該含有中焦臟腑功能的減退，自利暗指大便的異常，水谷直趨魄門，小腸泌別清濁失司，有可能出現(xiàn)小便少，此時以白芍、甘草酸甘化陰，重用飴糖以緩中，以恢復中焦生津之功。第280 條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。聯(lián)系到太陰篇提綱證，機體此時屬于“虛”的病理狀態(tài)，要因人制宜在治療中要重視患者狀態(tài)，減少酸寒藥的使用，以防出現(xiàn)變證，體現(xiàn)了仲景“以人為本”的辨證思想。

2.3 少陽厥陰論治 少陽為體內氣機的樞紐，津液的生成離不開氣機的調暢，如用小柴胡湯恢復三焦氣機，在方后或然證里出現(xiàn)或心下悸動，小便不利在隨證加減中去黃芩加茯苓4 兩。此方用小柴胡湯樞利三焦水道，用柴胡、黃芩直入少陽，人參、生姜、大棗固護脾胃，防止病邪傳入三陰。加入茯苓利水加大樞利的力道。第147 條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”與107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，此2 條都為少陽樞機不利，三焦失職導致的小便不利，都以和解少陽、調理氣機為主，氣機恢復，小便自通[8]。

在厥陰病篇以恢復陰陽氣順接，津液正常輸布為主。第377 條“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之”。由此推知其小便此前為不利的情況，厥陰病轉機的前提是厥與熱的勝負情況，由小便利可知津液已經(jīng)正常，此時應該直抓病機，以四逆湯補腎陽，恢復主水之功，使氣機調暢陰陽順接。厥陰篇除小便不利外，還有自利、下利等字眼，在治療上以恢復氣化生津液為目的，例如烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連湯均寒熱并用，助氣化為目的。

3 結語

小便不利可以作為判斷體內津液盛衰情況的眼目，由此見微知著，察病知機，再根據(jù)四診合參，判斷五臟盛衰，進而遣方用藥，達到事半功倍之效。對津液重視貫穿于六經(jīng)病中，以調和陰陽作為主要治療思路，根據(jù)病證不同靈活選方，對仲景學說闡述有重要意義。