無創(chuàng)通氣在困難撤機/延遲撤機患者中的應用進展*

葉寧 羅淼

機械通氣是呼吸危重患者的主要救治手段，呼吸機撤離是機械通氣治療的最終環(huán)節(jié)，大多數(shù)患者在基礎疾病改善后可直接撤離呼吸機，但有20%～30%的患者會因為各種原因導致困難撤機/延遲撤機[1]。無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）作為一種撤機方式，在呼吸機序貫撤離中廣泛應用于臨床，但在適用病種類型上存在不同的觀點，且應用過程中影響撤機效果的因素較多。近年來的一些研究提出了新的撤機理念和探索，本文就無創(chuàng)通氣技術在輔助撤機過程中的應用進展予以綜述。

1 NIV在輔助撤離呼吸機中的應用

既往大多數(shù)的NIV 輔助撤機研究，均認為NIV對降低有創(chuàng)機械通氣時間、提高撤機成功率、減少VAP 發(fā)生率有較好的效果，但對不同肺部疾患的患者，應用NIV 的效果是有差異性的，其并不是所有呼吸衰竭患者的常規(guī)撤機策略。

1.1 NIV 在Ⅱ型呼吸衰竭患者的撤機研究 無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）對NIV輔助撤機的推薦意見：（1）NIV 可用于輔助早期撤機拔管，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭患者（Ⅰ，強）。（2）NIV 可用于預防拔管后呼吸衰竭，尤其是可能發(fā)生拔管后呼吸衰竭的高?；颊撸á?，中）[2]。既往研究認為，NIV 對COPD 等通氣障礙患者的輔助撤機最有價值，而非COPD 患者應用NIV 失敗率偏高的原因，歸結于無創(chuàng)通氣未明顯改善呼吸困難癥狀，反而加重了患者的呼吸氧耗及排痰不暢，延誤了插管機械通氣的治療時機，導致死亡率增加[3]。

Faverio 等[4]對51 名慢阻肺呼衰患者的NIV 撤機方案進行回顧性研究顯示，20 例患者成功撤機，另20 例患者需要間斷無創(chuàng)通氣支持，11 例患者因不耐受而撤機失敗。在呼吸機撤離的早期以及年老體衰患者中，采用NIV 脫機方案可以防止拔管后呼吸衰竭的復發(fā)。國內(nèi)張學敏[5]對40 例COPD 合并Ⅱ型呼衰患者應用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較，在糾正酸中毒、減輕CO2潴留上無明顯差異。Yeung 等[6]對25 篇相關研究的1 609 例患者進行Meta 分析，與有創(chuàng)撤機組相比，無創(chuàng)撤機組出院時的死亡率較低，亞組分析顯示，COPD 患者在無創(chuàng)通氣撤離時住院出院的合并死亡率低于對照組（合并OR 為0.43）。結論認為，在機械通氣脫機時使用NIV 可降低醫(yī)院死亡率、VAP 發(fā)生率和ICU 住院時間，NIV 對于COPD 患者而言是一種有益的脫機策略。

無創(chuàng)通氣可改善COPD 患者的內(nèi)源性PEEP，保證足夠的通氣量，減少呼吸肌疲勞。但對于無創(chuàng)通氣的使用時間和頻率仍需個體化實施，過長時間的無創(chuàng)通氣反而會影響預后，可能與膈肌的惰性、患者的不適感增加、咳痰受限導致小氣道堵塞等有關。

1.2 NIV 在其他呼衰患者的撤機應用 Shan 等[7]分析NIV 脫機對急性低氧呼吸衰竭患者的影響，納入相關研究6 篇，共718 名受試者，結論認為無創(chuàng)脫機策略沒有降低低氧呼衰患者的住院死亡率，但縮短了ICU 住院時間并減少了不良事件。

心功能障礙是機械通氣脫機失敗的眾多原因之一，脫機過程中胸腔壓的變化會影響回心血量，間斷無創(chuàng)通氣對減少心源性肺水腫發(fā)生率有一定的意義。Tanios 等[8]研究在脫機期間心輸出量的變化與脫機結果之間的相關性，結果顯示脫機成功的患者平均心輸出量增加到7.1 L/min，脫機不成功的患者平均心輸出量增加到6.2 L/min（P=0.001）。在心臟病誘發(fā)的呼吸衰竭、術后呼吸衰竭患者中應用無創(chuàng)輔助撤機，其VAP 發(fā)生率和氣管切開數(shù)方面均有明顯降低，住ICU 和總住院時間有下降趨勢但差異無統(tǒng)計學意義，死亡率差異無統(tǒng)計學意義。

NIV 對神經(jīng)肌肉疾病導致的呼吸衰竭患者應用效果較好，Kim 等[9]報道了18 例該類型患者在初始拔管失敗后重插管，之后采用非全時NIV 輔助治療，所有患者均成功撤機并存活出院，無NIV 嚴重或長期不良反應。

無創(chuàng)撤機策略可作為各種病因引起的呼吸衰竭患者早期撤機的較好選擇，可縮短有創(chuàng)機械通氣時間，減少機械通氣相關并發(fā)癥，但對于已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染、咳痰乏力的患者缺少亞組分析，也缺乏長期隨訪研究的大樣本臨床研究報道。

1.3 NIV 在氣管切開患者撤機的應用 短期內(nèi)撤機困難的患者大多行氣管切開治療，此類患者的呼吸肌耐力一般較差，NIV 輔助撤機過程可能反復或失敗。Ceriana 等[10]對依賴機械通氣的氣管切開患者采用無創(chuàng)通氣進行隨訪研究，147 例患者中，46 例在平均停留35 d 后拔管并出院，1 年后38 例患者仍存活（生存率82.6%），37 例患者使用NIV 的依從性良好（只有1 例患者再次切換到有創(chuàng)通氣），此研究認為，NIV 在長時間機械通氣脫機失敗的患者中應用是可行的，可縮短拔管過程，成功撤機的患者生存率較高且并發(fā)癥少。

Liang 等[11]對11 例通過自發(fā)性呼吸試驗（SBT）的氣管切開患者實施預防性NIV，結果顯示干預組從初次SBT 到成功脫機的天數(shù)更少，院內(nèi)肺炎發(fā)生率、住院病死率較低，但脫機成功率、總住院時間沒有顯著差異。結論認為對氣管切開患者初次SBT成功后，預防性NIV 有助于加速脫機，縮短ICU 住院時間。

無創(chuàng)通氣的界面和連接方式（經(jīng)氣切導管或經(jīng)口鼻面罩），對于患者的撤機結局有較大影響。葉寧等[12]報道了一例氣切后撤機困難患者的脫機歷程，期間嘗試過多種撤機方法，包括逐漸延長脫機時間，采取堵塞氣管切開導管以口鼻面罩進行NIV輔助通氣、更換金屬氣切導管并封閉后的口鼻無創(chuàng)通氣的方式。此類患者的困難撤機原因較多，但膈肌耐力不足、咳嗽力量弱、氣道濕化不佳有很大的影響。

2 NIV聯(lián)合其他技術輔助撤離呼吸機

鑒于NIV 存在的一些缺陷，如呼吸道濕化和引流不夠充分，口咽干燥，排痰障礙、長時間使用可導致面部壓傷、胃脹氣、反流誤吸風險等。近年來出現(xiàn)了一些新的研究，通過聯(lián)合應用無創(chuàng)通氣從而減少無創(chuàng)的時間，避免其人機協(xié)調(diào)方面存在的不足。

2.1 NIV 與高流量氧療聯(lián)合應用于輔助撤機 高流量氧療（HFNC）可產(chǎn)生一定的氣道正壓，提高呼氣末肺容積，無口鼻面罩的密閉感，人機配合度較好，且能提供穩(wěn)定氧濃度的溫濕氣體。近年來一些研究將HFNC 與NIV 聯(lián)合應用，或者單獨應用HFNC 輔助患者撤離呼吸機。

Wang 等[13]比較HFNC 和NIV 對脫機困難患者呼吸力學的影響，對29 例困難撤機患者拔管后的48 h 內(nèi)，給予HFNC 和NIV 交替呼吸支持（各模式時間>1 h），記錄相關指標，結果顯示與HFNC 相比，NIV 減少了輔助呼吸肌的工作，但在使用NIV時，患者的Pes 離散度高，在臨床中需要注意患者與呼吸機的配合。國內(nèi)肖淑華等[14]對肺炎合并Ⅰ型呼衰患者的撤機研究顯示，HFNC 組脫機有效率（94.44%）高于NIV 組（75.00%），提示對于單純低氧血癥的患者，HFNC 的撤機效果更佳。楊圣強等[15]對COPD 機械通氣患者進行撤機研究，治療組行NIV 聯(lián)合HFNC 序貫治療，對照組單獨行NIV 序貫治療，結論顯示NIV 聯(lián)合HFNC 序貫治療的效果優(yōu)于單獨NIV。另一方面，胡述立等[16]研究報道，對APACHEⅡ>24 分危重癥患者，應用HFNC 預防撤機后呼吸衰竭的療效弱于NIV 方式。

上述研究提示，HFNC 對于各種呼吸衰竭患者的輔助撤離均有積極價值，但對于危重度高的患者效果欠佳。筆者認為，高流量氧療并不直接提供呼吸支持，對于呼吸力量較好的患者，其良好的人機適配度有助于提高脫機成功率，而對于呼吸肌力量不足、全身狀態(tài)較差的患者，其輔助通氣的價值有限，NIV 聯(lián)合HFNC 的方案可以作為一種額外的治療手段。

2.2 NIV 與體外膈肌起搏聯(lián)合應用于輔助撤機 膈肌是主要的呼吸肌，承擔著70%以上的呼吸功耗，長期機械通氣患者多存在膈肌功能障礙，拔管后易出現(xiàn)呼吸疲勞[17]。體外膈肌起搏治療（EDP）有助于增加膈肌血供和膈肌移動度，進而改善呼吸困難，增加咳嗽與排痰能力，有助于脫機拔管。

在給予NIV 的同時進行體外膈肌起搏治療，能促進患者呼吸力量的恢復，改善通氣功能。黃庭龍等[18]對機械通氣48 h 后的患者進行體外膈肌起搏治療輔助撤機的效果對比研究，結果顯示干預72 h后治療組膈肌增厚率高于對照組，心率和呼吸頻率均低于對照組；延長干預時間至1 周后，結果仍顯示EDP 輔助機械通氣有助于重癥患者膈肌和肺功能保護，并縮短撤機時間。

Daniel 等[19]研究認為，呼吸機的使用導致膈肌細胞變化和衰弱，特定的膈肌訓練可以增加患者的呼吸肌肉力量，并促進脫機。無創(chuàng)通氣可以提供呼吸支持及氧供，膈肌起搏治療可以增強呼吸驅動力，兩者聯(lián)合應用有助于患者更快的恢復呼吸力量，有助于提高患者脫機信心。為改善無創(chuàng)通氣與膈肌起搏治療的同步性，Vivier 等[20]應用膈肌超聲分析膈肌偏移或增厚，并結合無創(chuàng)通氣的氣道壓力，評估患者是否存呼吸機不同步，以利于呼吸機參數(shù)的調(diào)整。

3 影響無創(chuàng)通氣撤機效果的因素

劉剛等[21]分析了導致困難撤機/延遲撤機的影響因素，主要包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、營養(yǎng)代謝狀態(tài)、心理因素等，但這些只考慮到患者方面。在進行無創(chuàng)通氣輔助撤離時，患者大多是清醒的，撤機成功率不只是患者因素，醫(yī)護人員對于患者的狀態(tài)評估、撤機時機的選擇、充分的醫(yī)患溝通、良好的人機適應性，這些對于成功撤機都非常重要。

3.1 NIV 序貫治療的撤機時間點 關于有創(chuàng)機械通氣轉為NIV 的切換點，國外主要以在有創(chuàng)通氣早期達到SBT 標準為有創(chuàng)無創(chuàng)序貫切換點，而國內(nèi)常選擇“肺部感染控制窗”（pulmonary infection control window，PIC 窗）為切換點。SBT 這類評估方式只是作為臨床決策的參考，并不能成為標準化脫機流程，單獨的評估參數(shù)在預測SBT 成功或失敗方面是無效的，增加預測因子的數(shù)量不僅沒有必要，而且可能導致延遲拔管[22-23]。

PIC 窗作為MV 脫機的切換點已經(jīng)實施多年，Lv 等[24]研究認為，與傳統(tǒng)的脫機策略相比，早期拔管后在PIC 窗口點使用NIV 顯著降低了死亡率和呼吸機相關肺炎，還減少有創(chuàng)通氣時間、總通氣時間以及住院時間。當患者經(jīng)過治療達到PIC 窗時，已不需要氣管導管進行痰液引流，但仍存在有呼吸肌疲勞，此時間段是NIV 輔助呼吸支持的最佳切換點。梁國鵬等[25]認為，對于肺部感染不顯著的患者可采用國外的SBT 為切換點，而對肺部感染明顯的患者，以“PIC window”的出現(xiàn)作為切換點更符合AECOPD 的治療特點。

過快地降低和停止通氣支持以及過早的氣管拔管，均可導致撤機失敗和再插管。時機不成熟的撤機和延時撤機同樣可造成機械通氣時間過長，導致VAP 發(fā)生率和病死率升高。對于具有拔管后發(fā)生呼吸衰竭風險的患者應早期預防使用無創(chuàng)通氣，這需要具有豐富的臨床經(jīng)驗才能進行評估和預判，組建一個優(yōu)秀的無創(chuàng)通氣管理團隊是很有必要的。

3.2 無創(chuàng)通氣時的人機適應性 NIV 的臨床療效與患者的人機適應性密切相關，與醫(yī)護人員對NIV 的認識和臨床使用經(jīng)驗有關[26]。與有創(chuàng)通氣不同的是，NIV 是一種漏氣通氣，患者雖然可主動性調(diào)整呼吸，但存在諸多缺點，如鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、增加誤吸風險、加重焦慮恐懼等不良心理反應等，對于心肺功能不全的患者、排痰能力不佳的患者、譫妄煩躁的患者，常常難以耐受。

無創(chuàng)通氣的界面連接，對于患者人機配合度非常重要[27]，在早期脫機過程中，如果患者鼻面部受壓不適感明顯，或者面罩與患者臉型不匹配而使漏氣過多，都會導致所設置的參數(shù)失去意義，患者一旦出現(xiàn)呼吸不匹配，就會煩躁不安，醫(yī)護人員為了減少漏氣量，可能會加壓面罩，從而加重患者不適感，持續(xù)的壓迫還會導致面部壓傷，并增加腹脹和嘔吐的風險性。對于不同患者應根據(jù)臉型選擇個體化的界面連接，通常輕癥患者可先試用鼻罩，急性呼衰患者多需用口鼻罩，老年或無牙齒的患者口腔支撐能力較差，可嘗試使用全面罩。佩戴的過程中應避免長時間缺氧，避免在通氣初始期給予較高的吸氣壓力。另外，患者氣道分泌物過多且黏稠時，不易咳出，其反復取戴面罩會增加護理工作量，導致患者煩躁不安，加重心理負擔和呼吸頻率，導致心肺功能惡化。

在人機適應性上，由訓練有素的專業(yè)人員（呼吸治療師）來施行相關操作并進行動態(tài)評估，其成功率要明顯提高[28]。在撤機前對患者進行常規(guī)指導和心理教育、告知其脫機后的注意事項，指導患者如何配合呼吸機、如何有效咳嗽咳痰、在撤機過程中實時調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣參數(shù)，這些交流與治療能讓患者心理上更為信任，從而提高患者的依從性與舒適感。

無創(chuàng)通氣用于輔助撤機，主要是針對已不需要人工氣道，但仍存在呼吸肌疲勞和肺泡通氣不足的患者。NIV 雖有其獨特的優(yōu)勢，但不可能解決所有呼吸衰竭困難撤機問題，其應用需要慎重選擇[29]。新的聯(lián)合輔助撤機方式，特別是呼吸治療師管理下的撤機極大地提高了患者的撤機成功率。困難撤機是一個綜合性的治療，在實施撤機過程中，應該對患者進行充分評估，多方面分析可能導致患者困難撤機的原因，制訂個體化的撤機方案，一個優(yōu)秀的無創(chuàng)通氣實施團隊有助于患者更好地撤機。