住培背景下放射腫瘤學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)模式探討

陳雪玲 黃萍 寧雪堅 斯韜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，對進一步提高臨床醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)、培養(yǎng)高水平的醫(yī)療人才、促進社會醫(yī)療改革、改善醫(yī)療質(zhì)量起著關(guān)鍵作用。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的開展和實施，對培養(yǎng)全面發(fā)展的優(yōu)秀臨床醫(yī)師非常重要，是不可或缺的關(guān)鍵組成部分，于上世紀80 年代后期開始在我國部分地區(qū)試點試行，如今已在全國各地正式推行，其體系正處于逐漸發(fā)展和完善的階段。關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見，原國家衛(wèi)生計生委等7 個部門早已經(jīng)發(fā)布了相關(guān)文件，培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑之一包含了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。臨床醫(yī)學專業(yè)型的學位研究生教育在住院醫(yī)師規(guī)范化形勢下面臨著改革和挑戰(zhàn)，需結(jié)合實際，在相關(guān)政策的指導下不斷完善臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式，提高其培養(yǎng)質(zhì)量。放射腫瘤學是一門專業(yè)性極強的學科，是本科時期幾乎未涉足的領(lǐng)域，涉及內(nèi)科、外科、影像、放射物理、放射生物學、放射防護等多個領(lǐng)域和專業(yè)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，腫瘤放射治療學專業(yè)型研究生的教育和培養(yǎng)模式極為重要，但是，其目前體系、模式尚未完全成熟，需要不斷探索、改進、發(fā)展及深化。美國在進入住院醫(yī)師培訓前競爭更激烈，總培訓時間及放療科內(nèi)培訓時間更長,基礎課程更豐富,病種覆蓋更廣，放療技術(shù)要求更全面,更側(cè)重自學過程及過程評估，目前國內(nèi)住培醫(yī)師生源參差不齊,現(xiàn)行的住培制度能基本滿足均質(zhì)化的最低要求[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，腫瘤的治療手段得到了不斷的發(fā)展、完善和進步?，F(xiàn)代醫(yī)學，腫瘤的治療模式強調(diào)多學科綜合治療（multi-disciplinary treatment，MDT）模式，其中腫瘤放射治療是非常關(guān)鍵、重要的治療手段。培養(yǎng)一名優(yōu)秀的放射腫瘤科醫(yī)師，是一件非常有意義有價值的事情，但同時又是一項非常具備挑戰(zhàn)的艱難任務。腫瘤放射治療學有別于其他學科，具有獨特、復雜的特點，因為其不僅涵蓋了影像學、腫瘤學、放射物理及放射生物學等多學科，并且理論抽象、專業(yè)性較強，其碩士研究生的教學培養(yǎng)體系具有一定的規(guī)律性和特殊性。如今我國各地區(qū)，腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型碩士研究生的教育、培養(yǎng)已經(jīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接、并軌，但其教育、培養(yǎng)和考核模式及體制還需不斷改革和完善。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，探討分析腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)模式是很有必要的，對進一步提高碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量、使其成為優(yōu)秀的腫瘤放射治療學醫(yī)師具有很大意義。文章主要從以下幾個方面探討分析腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型碩士研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下的教育、培養(yǎng)、考核模式和體制，并提出一些思考和建議。

1 “雙軌合一”模式

有別于學術(shù)型碩士研究生畢業(yè)后或社會人進行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，全日制專業(yè)型研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是將醫(yī)學專業(yè)學位型碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合并實施，旨在通過系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓培養(yǎng)出熟練掌握各種臨床技能的高層次應用型人才[2]。腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型學位研究生的教育、培養(yǎng)及考核和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教育、培養(yǎng)及考核分別從屬于教育系統(tǒng)及衛(wèi)生系統(tǒng)。前者的教育系統(tǒng)由相應的臨床院系負責，而后者的衛(wèi)生系統(tǒng)由具備放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資格的基地負責也就是放射腫瘤學基地。不同的從屬系統(tǒng)，培養(yǎng)內(nèi)容及要求有所不同，并且在實施上存在整合、銜接的困難。這就要求不同的部門，不同的系統(tǒng)在制定相應培養(yǎng)內(nèi)容及要求時需要考慮到并軌培養(yǎng)，也就是“雙軌合一”?！半p軌合一”模式下，腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型學位研究生一旦被錄取、踏進校園，便同時進入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培養(yǎng)流程，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系進行管理。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型學位碩士研究生的課程體系、培養(yǎng)和考核體系必須進行相應改革，使其不單單符合臨床醫(yī)學全日制專業(yè)型學位碩士研究生的培養(yǎng)目標，并且也要達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對學員培養(yǎng)和考核等各方面的要求。只有二者做好整合、銜接，才能更好地達到培養(yǎng)目標，保證教學質(zhì)量。放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求培訓時間至少33個月，而專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)至畢業(yè)時間為3 年，為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間，專業(yè)學位研究生的課程一般只能安排在晚上或者周末進行。這就要求專業(yè)學位研究生要適應不同的角色，按規(guī)定完成相應研究生學位教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求和任務。在考核機制方面，臨床能力考核的部分，腫瘤放射治療學全日制專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓亦不同。臨床能力考核的考核主要包括臨床輪轉(zhuǎn)科室考核和畢業(yè)考核，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核主要為日常考核、階段考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等。如果二者各自獨立考核，未進行有效溝通、銜接、整合，勢必加重放射腫瘤學專業(yè)型研究生的負擔，浪費財力、物力及其他各種資源，最終會造成各種資源的浪費，達不到培養(yǎng)目的，反而加重學生負擔。在“雙軌合一”模式中，需將二者有機銜接、整合，構(gòu)建更為科學客觀的考核體系?？傊?，在我國目前復雜的醫(yī)學教育體系下，腫瘤放射腫瘤學全日制專業(yè)型碩士學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的“雙軌合一”模式需進一步結(jié)合實際，以得到發(fā)展和深化。

2 “雙導師制”“多學科協(xié)作的導師組制度”模式

導師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中肩負著重要的責任,是培養(yǎng)合格、同質(zhì)化住院醫(yī)師的重要保障[3]。當前,隨著我國教育的發(fā)展,專業(yè)學位的研究生“雙導師制”也逐漸開始成熟,有效提升了人才培養(yǎng)質(zhì)量,使用雙導師制度可以優(yōu)化當前的教育環(huán)境,提升教育的效果[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型研究生需在放射治療科以外的科室包括內(nèi)科、外科、影像、病理等輪轉(zhuǎn)至少19 個月，學科內(nèi)容豐富，理論知識及臨床實踐挑戰(zhàn)大，更需要副導師甚至多導師的指導。雙導師可以一個是臨床導師，主要負責提高學生的臨床實踐能力，在教學過程中加強學生臨床思維的培養(yǎng)，重點提高學員應對臨床常見病、多發(fā)病的能力；另一個是科研導師，負責傳授科學研究的理論知識，指導學生進行實驗設計、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析[3]。對于腫瘤放射治療學專業(yè)型研究生而言，在腫瘤放射治療科以外的科室論轉(zhuǎn)學習、工作時，可以選擇一名甚至多名放射治療學以外的副導師，由副導師對研究生進行個體化、因地制宜地督促、幫助和指導，使研究生能夠成為輪轉(zhuǎn)科室的合格住院醫(yī)師，盡力培養(yǎng)外科、內(nèi)科等多個學科的臨床思維和實踐能力，在未來從醫(yī)路上具備更全面、綜合的臨床思維。副導師也可以是分工型的基礎科研或者統(tǒng)計學導師，也可以是聯(lián)合型的校外導師，同樣在保證臨床輪轉(zhuǎn)時間的前提下，提高研究生的基礎科研、統(tǒng)計學及創(chuàng)新水平?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，目前多學科綜合治療是腫瘤治療的新型模式，所以多學科協(xié)作的導師組制度在腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型研究生的教育模式中也尤為重要，其組成可以包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、腫瘤放射治療醫(yī)師、病理醫(yī)師、影像學診斷導師，有條件者還可包括內(nèi)科、急診等導師。多學科協(xié)作的導師組制度作為凝聚力、團結(jié)力十足的團隊，共同規(guī)劃腫瘤放射治療學專業(yè)型研究生的臨床、科研培養(yǎng)計劃，甚至是個體化的培養(yǎng)模式，每個環(huán)節(jié)做到緊密銜接、有機整合，幫助研究生克服各種困難，茁壯成長。當腫瘤放射腫瘤學專業(yè)型研究生在腫瘤科和腫瘤放療科以外的臨床科室輪轉(zhuǎn)時，不能脫離腫瘤放射治療學導師的指導，在努力掌握輪轉(zhuǎn)科室的專業(yè)知識時，同時應該加強和腫瘤放射治療學導師的溝通交流，在腫瘤放射治療學導師的指導下繼續(xù)腫瘤放射治療學專業(yè)知識的培訓和學習。正所謂，“不積跬步,無以至千里；不積小流,無以成江?！?，只有從小事、從日常不斷積累，永不懈怠，才能不斷積累腫瘤放射腫瘤治療學的理論、臨床、科研知識，最終成為一名合格、優(yōu)秀的腫瘤放射腫瘤學醫(yī)師。

當然，“雙導師制”“多學科協(xié)作的導師組制度”模式存在資格評定、資源限制、人才短缺等難點，在實踐中面臨挑戰(zhàn)。今后研究應注意厘清導師指導相關(guān)概念,系統(tǒng)考察導師指導的影響機理,重視導師指導的嵌入性[5]。“雙導師制”“多學科協(xié)作的導師組制度”模式理應得到重視，使腫瘤放射腫瘤學專業(yè)研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中真正受益，使其具備更好的臨床實踐能力及科研能力。

3 契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學培養(yǎng)模式

放射腫瘤學是一門理論抽象、復雜的學科，是醫(yī)學生本科期間幾乎未涉足的領(lǐng)域。腫瘤放射治療學，除了臨床醫(yī)師需要學習的內(nèi)容外，還需要學習腫瘤學知識，學習腫瘤放療定位、靶區(qū)勾畫、制定處方劑量、放療計劃審核及實施，內(nèi)容復雜、專業(yè)。所以，放射腫瘤學專業(yè)碩士研究生的教學培養(yǎng)模式非常關(guān)鍵，要求契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式，爭取在有限的教學時間內(nèi)最大程度上提高研究生的理論水平、臨床思維和綜合素質(zhì)。隨著放療知識理念及技術(shù)設備的不斷更新和發(fā)展,針對惡性腫瘤的放射治療已進入精確治療時代，但是由于教學體系的局限和經(jīng)驗缺乏,放射腫瘤學原有的一些教學內(nèi)容和教學形式已不能完全適應當前教學的需求，放射腫瘤學專業(yè)碩士研究生教學應大膽變革,改變思路,不單單要突出放射治療專業(yè)技術(shù)設備革新的特點,同時也應注重教學方法的多樣化[6]。

研究表明，多媒體教學技術(shù)及多學科協(xié)作教學組（multi-disciplinary team，MDT）是生動、實用、效率的教學和培養(yǎng)模式[7-10]。根據(jù)授課的內(nèi)容，制作現(xiàn)代化的高質(zhì)量多媒體課件，通過臨床和實踐案例、音頻、視頻、模式圖和思維導圖、照片等，進一步加強學生對授課內(nèi)容的印象，激發(fā)他們的學習興趣,使整個教學過程既深刻又立體化[11]。多學科協(xié)作教學模式，要求研究生在多學科會診中發(fā)言，積極表達自己的思考和疑惑?；诎咐龑W習（case-based learning，CBL）的教學法也是極具特色的教學手段之一。研究表明，CBL 教學法較傳統(tǒng)教學法有助于提高腫瘤放射治療學的教學質(zhì)量[12]。微視頻教學、基于問題學習（problem—based learning,PBL）的教學法作為放射腫瘤學課程教學的重要組成部分,可有效提高教學質(zhì)量,增強教學效果[6，13-14]。靶區(qū)勾畫系統(tǒng)同步聯(lián)合PBL 的教學方式能有效培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維、綜合分析、團隊合作等能力，可提升學習效率,提高教學滿意度[15]。其他的教學模式如能力導向的多元化教學方法獲得了學生的認可,具有較高的教學滿意度[16]。一名優(yōu)秀的放射腫瘤學臨床醫(yī)師，必須具備極高的專業(yè)素養(yǎng)和全面發(fā)展的臨床思維，才能從腫瘤患者的診斷、分期、治療方案制定到腫瘤放療定位、靶區(qū)勾畫、放療計劃制作及審核的每一個環(huán)節(jié)都能做到科學、規(guī)范、細致。腫瘤放射治療學全日制專業(yè)型碩士研究生有別于其他專業(yè)，因其涉足各個亞專業(yè)既學科，學習內(nèi)容復雜、豐富，任務重，挑戰(zhàn)力度大，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的背景下，探索出契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學培養(yǎng)模式顯得尤為重要。接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓腫瘤放射治療學專業(yè)型碩士研究生的教學手段和教學模式不該固有化、局限化，應結(jié)合實際，不斷改革和創(chuàng)新，滿足發(fā)展需要。

4 契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的科研培養(yǎng)模式

腫瘤學專業(yè)型研究生的科研能力相對較差,需要從各方面入手激發(fā)和培養(yǎng)他們的科研能力，包括但不限于查閱文獻、學術(shù)研究氛圍、科研合作、實驗技能等各種形式，同時針對每個學生的特點，有針對性地培養(yǎng)他們的科研能力,有效實現(xiàn)理論知識與實踐能力的有機結(jié)合,引導他們進一步建立科研思維,努力促進腫瘤學的進一步發(fā)展[17]。住院醫(yī)師規(guī)范化背景下，并軌培養(yǎng)專業(yè)型碩士研究生與單純住院醫(yī)師規(guī)范化培訓區(qū)別的根本關(guān)鍵特點，是前者的科研創(chuàng)新能力和思維、實驗基礎技能培養(yǎng)，這也恰恰顯示出了并軌培養(yǎng)模式在培訓高素質(zhì)、具備科研思維的專業(yè)醫(yī)師中的重要作用，全日制專業(yè)型研究生在臨床輪轉(zhuǎn)實踐的其他時間，可以積極參加研究生導師的課題撰寫、課題申請、課題研究，針對課題目標進行高質(zhì)量的文獻查閱，也可以進行病案資料收集，利用回顧性臨床數(shù)據(jù)進行臨床回顧性分析研究，也可以基金參加科室開展或承擔的各種單中心或多中心臨床研究項目，也可以在研究生導師的指導下自選課題開展研究，總之，腫瘤放射腫瘤學全日制專業(yè)型碩士研究生應注重并且是可以通過各種不同方式培養(yǎng)科研思維能力的[18]。不管是導師、副導師或者帶教老師，在臨床和教學中，均應重視專業(yè)型研究生的科研水平及創(chuàng)新能力，引導、組織他們?nèi)W習腫瘤學及腫瘤放射腫瘤學的前沿知識，學習科研思維，指導他們結(jié)合實踐邁出科研的步伐，不斷提升他們的科研能力。只有重視契合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的科研培養(yǎng)模式，才能培養(yǎng)出臨床與科研全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。

5 心理評估及干預模式

社會心理因素影響著惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展,健康工作者在今后應加強關(guān)注居民和癌癥患者的社會心理狀態(tài),及時采取措施促進其社會心理健康[19]?，F(xiàn)實世界，腫瘤專科醫(yī)務人員的心理健康狀況是不容樂觀的，需要重視起來，醫(yī)院理應去采取相應的措施對腫瘤?？漆t(yī)務人員進行心理干預,進一步改善和提升他們的心理健康水平[20]。已有現(xiàn)代研究表明，腫瘤實際上可以說是一種免疫疾病，腫瘤患者存在長期抑郁、恐懼、低落、焦慮、悲傷的情緒，這樣機體就會產(chǎn)生許多的免疫負性調(diào)節(jié)因子，如此就會加重患者機體免疫系統(tǒng)功能的失調(diào)，因此，重視和學習腫瘤心理學非常重要，它對于腫瘤疾病的治療和預后、對于促進醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展極其重要[21]。所以放射腫瘤學專業(yè)型研究生的心理評估及干預模式顯得尤為重要，包括醫(yī)師本身的心理素質(zhì)要求及對患者的心理評估和心理干預。各種形式的心理素質(zhì)培養(yǎng)活動如開辦課程、宣教活動等，但實踐中的心理素質(zhì)教育更重要。此外，研究生可以在臨床實踐中采用心理評定量表等對腫瘤患者進行心理評估。心理干預包括心理干預的基礎理論知識學習，臨床實踐中與患者及家屬的溝通技巧等。良好的心理素質(zhì)，有助于醫(yī)療工作的積極開展，有利于醫(yī)療事業(yè)的和諧發(fā)展，其培養(yǎng)模式應該得到重視。

6 補助、待遇問題

腫瘤放射治療學專業(yè)型碩士研究生作為醫(yī)學院校的學生，需完成學校規(guī)定的繳費，享受一定的獎助學金；作為參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，需在臨床科室進行輪轉(zhuǎn)工作，卻不同于畢業(yè)后參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員按規(guī)定獲取國家相應的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓補助。政府有關(guān)部門與培訓基地應注重降低住培學員的生活成本，如提升薪酬待遇、提供住宿、發(fā)放餐補、改善生活條件等,這樣會使參與住培的學員有更多的精力與更強的意愿去投入到臨床實踐和科研實踐中，進而提高他們的臨床和科研水平[22]。在開展入院教育時，負責的培訓基地要向臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生做好待遇保障的解釋工作，爭取經(jīng)費支持,也可通過“助醫(yī)”、評獎評優(yōu)等各種形式給予適當?shù)呐嘤柂剟詈脱a助，總之，需要進一步保障全日制專碩研究生的待遇[23]。保證專業(yè)型研究生的工資、福利待遇、培訓考核及管理的經(jīng)費等，減輕專業(yè)型研究生的生活負擔，使其可全身心投入學習工作中，不斷發(fā)展、進步，成為一名合格的放射腫瘤科住院醫(yī)師，為我國的腫瘤放射治療事業(yè)作出貢獻。保證專業(yè)型研究生的補助、待遇，努力做到以質(zhì)量為中心，不斷建設、持續(xù)發(fā)展。總之，需要不斷努力修正和優(yōu)化專業(yè)型碩士研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的補助、待遇規(guī)劃，教育費用、生活補助、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓待遇等問題，而這一系列問題的合理解決，有利于專業(yè)型碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的和諧發(fā)展，更為國家和社會培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)學人才提供一定的基礎。

綜上，腫瘤放射治療學是一門專業(yè)性極強的、復雜的、極具特點、涉及多個專業(yè)和領(lǐng)域的學科，培養(yǎng)一名高素質(zhì)的腫瘤放射治療學醫(yī)師非常艱難。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下，更需優(yōu)化腫瘤放射治療學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)模式，使其成長為國家優(yōu)質(zhì)的腫瘤放射治療學人才，為醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展作出貢獻。