淺談原位模擬教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)課程思政建設(shè)中的作用

張凡 梁秋玲 蔡娟 劉維 曾育輝

“課程思政”是習(xí)近平總書記系列思想的重要組成部分，在專業(yè)課程中實現(xiàn)思想政治教育和人文教育的并軌，是目前一直在研究的課題。把“立德樹人”的根本任務(wù)貫穿各門課程的教學(xué)全過程，具有劃時代的意義[1]。醫(yī)學(xué)人文教育強調(diào)對生命的尊重，醫(yī)學(xué)研究的對象首先是患疾病的人，其次才是疾病。倡導(dǎo)學(xué)生注重人文社會關(guān)懷，提倡關(guān)心：比關(guān)心疾病本身更重要。思想政治教育和醫(yī)學(xué)人文教育的目標均旨在全面提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，具有一定的共性[2]。因此，在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程思政建設(shè)過程中，必須把人文素養(yǎng)的培養(yǎng)與醫(yī)療技術(shù)培養(yǎng)結(jié)合起來，思想政治理論能有效指導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文教育，從而達到加強學(xué)生綜合素質(zhì)的目的。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個醫(yī)學(xué)生在完成在學(xué)校的基礎(chǔ)教育后，在臨床接受專業(yè)能力培養(yǎng)的階段，是提高我國醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的重要環(huán)節(jié)。隨著當今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及大眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求層面的提升，人們不僅需要一個具有專業(yè)技能高超的、可以治療身體疾病的醫(yī)師，更需要一個尊重患者、有人文關(guān)懷的醫(yī)師[3]。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，在培養(yǎng)其臨床專業(yè)技能的同時，應(yīng)注重其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，這也是在專業(yè)課程中進行思想政治教育融合建設(shè)的重要內(nèi)容[4]。

1 目的和意義

醫(yī)院急診科日常急救工作具有場景多變性的特點，其接診的患者也往往具有病情緊迫性的特點，細微的差錯就可能直接影響患者的生命。特別是住院醫(yī)師在對心臟驟?；颊叩奶幹弥?，其主要矛盾在于能否獨立而迅速地作出判斷，能否在“黃金4 min”中及時采取心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施，都是患者生存的關(guān)鍵。而越早地心肺復(fù)蘇和除顫，越早地建立有效的循環(huán)，不單是患者大腦等重要器官功能恢復(fù)的重要前提，也直接關(guān)系到患者獲救后的生活質(zhì)量。然而經(jīng)過前期的調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)有相當一部分的住院醫(yī)師，在臨近住培結(jié)業(yè)時仍然存在臨床思維混亂、不能自己獨立接診、應(yīng)急反應(yīng)能力差與團隊協(xié)作溝通能力欠缺等問題。在收治急危重癥時，思維重心仍然停留在病因的診斷和鑒別診斷上，缺乏從整體上審視“人”的生命和生存意義，缺乏關(guān)心患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的人文素養(yǎng)。

究其原因，可能正是因為急診科工作場景多變性和患者病情緊迫性等特點，在實際急救過程中一般都是由高年資醫(yī)師主導(dǎo)，在急診科參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的住院醫(yī)師通常只是作為團隊成員，根據(jù)上級醫(yī)生的分工或指令來執(zhí)行，很難給住院醫(yī)師提供主導(dǎo)實踐過程的機會，更不可能有機會讓其經(jīng)歷因自身的工作差錯導(dǎo)致患者死亡或終身殘疾等慘痛教訓(xùn)。與此同時，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程考核、出科考核以及結(jié)業(yè)考核都主要是對住院醫(yī)師臨床診療能力的考核，缺乏對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的具體考核指標。這些都會導(dǎo)致住院醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中忽視了醫(yī)學(xué)人文方面的學(xué)習(xí)與自我提升。既往“以疾病為中心”“技術(shù)至上”等觀念對住院醫(yī)師產(chǎn)生較深的影響，導(dǎo)致許多醫(yī)師“只治病不治人”[5]。此外，我國生命教育目前仍停留在對人生觀、價值觀等人生意義的指導(dǎo)方面，學(xué)生并不了解生命的價值和生存的意義，根本無法理解生命存在的真正可貴。

有研究表明，醫(yī)學(xué)生對課程思政的了解程度普遍不深，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校甚至教學(xué)醫(yī)院現(xiàn)有課程思政對于投入時間、師資、教學(xué)組織方式還需要加強[6]。因此，如何將思政教育與人文素養(yǎng)的內(nèi)容融入到急診科日常的住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)工作中，以崗位勝任力為導(dǎo)向，在提升住院醫(yī)師臨床思維能力、臨床實踐技能和團隊協(xié)作能力的同時，提高住院醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)，是我們急診醫(yī)學(xué)專業(yè)課程思政建設(shè)的主要目標和意義[7]。

2 內(nèi)容和方法

2.1 方法

原位模擬（in-situ simulation）又稱“現(xiàn)場模擬”，是一種可以讓參加模擬的人員置身真實的臨床環(huán)境，將理論知識和操作技能更好地融入臨床實踐的教學(xué)形式[8]。原位模擬的實踐教學(xué)形式目前在國外的急救團隊培訓(xùn)得到了廣泛的應(yīng)用，因為它提供了一個安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，在這個環(huán)境中，危重：的救治培訓(xùn)可以在不傷害：的情況下進行[9]。它可以很大程度上解決以上提到的急診科臨床教學(xué)資源有限、住院醫(yī)師難以主導(dǎo)臨床實踐過程的問題。自2018 年以來，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科教學(xué)團隊在綜合急救培訓(xùn)中應(yīng)用原位模擬實踐教學(xué)法，在提升住院醫(yī)師臨床思維和團隊協(xié)作能力方面取得良好的效果。在此過程中，該團隊發(fā)現(xiàn)該教學(xué)體系中的一部分內(nèi)容對課程思政建設(shè)和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)同樣有重要的意義。

2.2 內(nèi)容

2.2.1 院內(nèi)急救處置

該院急診科教學(xué)團隊在教學(xué)過程中收集臨床真實的典型病例，結(jié)合內(nèi)外科專業(yè)與急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的住培大綱要求，根據(jù)典型病例編寫培訓(xùn)教案，應(yīng)用原位模擬的教學(xué)方式，選取在急診診間等急診診療區(qū)域、或者院內(nèi)其他非診療區(qū)域等急診醫(yī)師需要面對的不同工作場景中，發(fā)生呼吸困難、暈厥、昏迷、休克、心臟呼吸驟停等急癥的病例，病例中需要綜合實施心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫術(shù)、氣管插管術(shù)、呼吸機使用、高級生命支持技術(shù)等多項技能操作。突出臨床應(yīng)用場景的真實性，符合疾病的發(fā)展過程。由住院醫(yī)師主導(dǎo)上述的急救過程，為參與培訓(xùn)過程的住院醫(yī)師提供獨立決策的實踐機會。此過程的優(yōu)勢在于可使真實的環(huán)境因素增加住院醫(yī)師參與急救處置時的心理緊迫感，還可以在不傷害：的情況下使住院醫(yī)師親身體驗并反省由于工作中“以疾病為中心”“以治療為中心”的思維方式造成的工作差錯，經(jīng)歷忽略“以人為本”的原則所導(dǎo)致的慘痛教訓(xùn)。該團隊的相關(guān)研究表明，應(yīng)用原位模擬教學(xué)于院內(nèi)急救培訓(xùn)工作，在“以人為本”的臨床判斷意識和能力明顯提高。

2.2.2 急救技能社區(qū)傳播

除了應(yīng)用原位模擬復(fù)原院內(nèi)急救處置場景以外，該院急診科教學(xué)團隊還將原位模擬教學(xué)前移到院前急救中。與目前廣泛應(yīng)用的科普教育模式不同，2018 年以來該團隊在社區(qū)、企事業(yè)單位采用原位模擬的教學(xué)方式，重現(xiàn)了在鬧市、體育場館、地鐵車站、學(xué)校機關(guān)、居民家庭等多個生活常見場景中，發(fā)生各種原因突發(fā)呼吸心跳驟停、氣道異物、外傷等病例，開展以模擬病例為導(dǎo)向的院前急救模擬與急救技能培訓(xùn)活動182 次，培訓(xùn)救護師資與救護員1 799 名，累計影響與受益的群眾近2萬名。內(nèi)容包括基本的胸外心臟按壓、人工呼吸、自動體外電除顫器的使用、海姆立克手法、止血包扎、骨折固定等等。每一次培訓(xùn)工作均安排在急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師參與其中。通過院前的原位模擬急救教學(xué)，一方面通過還原急救現(xiàn)場的緊迫感，可以提高現(xiàn)場社會群眾的急救參與意識，同時經(jīng)過培訓(xùn)與練習(xí)提高急救技能，為人民的生命健康事業(yè)作出貢獻。另一方面通過對群眾的急救技能教學(xué)，在此過程中進一步提升住院醫(yī)師自身的醫(yī)學(xué)技能,達到教學(xué)相長的效果；同時有利于住院醫(yī)師溝通能力的培養(yǎng)，也有助于提升住院醫(yī)師的專業(yè)自豪感和自信心，更好地理解作為醫(yī)務(wù)工作中的職責和使命[10]。

2.2.3 思政課堂和人文教育

為了更好地實施生命教育，使住院醫(yī)師形成學(xué)會尊重他人、理解生命、熱愛生命的價值觀，依托急診醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的載體，充分挖掘蘊含在急救醫(yī)學(xué)專業(yè)知識中的德育元素，把專業(yè)知識、人文和思政素質(zhì)恰當融合。該院急診科就將思政課堂和人文教育融入住院醫(yī)師的入科第一課，以“急診綠色生命通道”為切入點，將“敬畏生命、救死扶傷”的思政元素融入其中。急診醫(yī)學(xué)課程中的急危重癥搶救是重點，在第一時間挽救生命才能為后期的?？浦委熖峁┲С?。近年來，從國家層面推進和落實“胸痛”“卒中”“創(chuàng)傷”“危重上消化道出血”等急診快速綠色通道的標準化建設(shè)，就是充分展現(xiàn)了國家和政府對人民生命健康的重視和投入支持。在入科教育的思政課堂上，再次采用原位模擬教學(xué)的方式，模擬還原急性胸痛、急性卒中、嚴重創(chuàng)傷等患者的就診與關(guān)鍵檢查與治療、MDT 協(xié)作等處置過程，突出相關(guān)綠色通道流程中對時間管理要求方面的細節(jié)把控，并通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析各種情況對患者預(yù)后的影響。最后引入關(guān)于生命教育的培訓(xùn)內(nèi)容，讓年輕的住院醫(yī)師不僅能了解到樹立正確人生觀、價值觀的傳統(tǒng)人生意義教育內(nèi)容，還能深入接受到關(guān)注生命、珍愛生命的生命價值教育，讓參與學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師走出傳統(tǒng)思想政治教育的說教課堂。專業(yè)課程與思政人文教育融合，既可從生命價值層面使住院醫(yī)師對即將面臨的陌生專業(yè)工作流程有更好的掌握和深層次的理解，又能從專業(yè)技術(shù)層面來使住院醫(yī)師更深入地體會思想政治教育和人文素養(yǎng)教育的意義[11]。

2.2.4 改良評價工具

思想政治素質(zhì)的發(fā)展應(yīng)該更注重過程而不應(yīng)該唯結(jié)果，在評價中遵循發(fā)展的原則，關(guān)注學(xué)生的自我縱向發(fā)展，減少橫向比較[12]。以上這種課程思政評價的三大原則，在方法和原理上與該院急診科原位模擬實踐教學(xué)法的教學(xué)評價工具不謀而合。自運用原位模擬實踐教學(xué)法對住院醫(yī)師進行急救培訓(xùn)的早期，該團隊就在評價工具上進行自主改進，將Mini-CEX 和DOPS 兩個分別針對臨床能力和操作技能評價的工具有機融合成“Mini-PEX”評價工具。既關(guān)注住院醫(yī)師在臨床技能、團隊協(xié)作能力方面的縱向發(fā)展，還著重關(guān)注其臨床心理的變化過程。在教學(xué)滿意度評價方面，在住培360°評價系統(tǒng)的框架下，加入對帶教老師在心理建設(shè)方面指導(dǎo)能力的評價，通過對評價的統(tǒng)計研究分析，運用于繼續(xù)改進教學(xué)和提升教師的思想政治教育能力，為專業(yè)課程的思政建設(shè)提供了強大的師資團隊保障。

2.2.5 心理健康干預(yù)

對于在急診科接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師而言，工作中接觸到的各類應(yīng)急事件比日常生活中的幾率大大增高。小到各類個體自殺與外傷事件，大到建筑物倒塌、公共場合群體斗毆與爆炸等群體性損傷事件。多項研究表明，急劇、嚴重的應(yīng)激因素的出現(xiàn)，以及其導(dǎo)致不同程度的人員傷亡畫面，會對參與急救的人員帶來不同程度心理上的打擊，而發(fā)生急性應(yīng)激障礙等心理疾患。原位模擬的實踐教學(xué)，因為最大程度地還原了日常工作中急救處置的真實場景，該環(huán)境因素也會不同程度增加住院醫(yī)師的心理緊迫感。尤其當院前或模擬患者“死亡”后，參與者尤其是主要決策者會出現(xiàn)心動過速、出汗、面赤，甚至焦慮、失眠等不同程度的應(yīng)激表現(xiàn)[13]。因此，除了注重住院醫(yī)師自身人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和提升以外，該院急診科在課程思政建設(shè)方面還包含了生命教育中關(guān)于正確認識死亡為主要內(nèi)容的心理健康教育。在相關(guān)模擬教學(xué)或急救處置事件結(jié)束后，對參與模擬急救過程的住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，通過對問卷的分析，針對性地對住院醫(yī)師進行心理應(yīng)激事件的預(yù)防，從專業(yè)的角度去深化生命教育，培養(yǎng)住院醫(yī)師健康理性的死亡態(tài)度。同時也建立與逐步完善了《急性應(yīng)激事件發(fā)生與主動匯報制度》，基于在急診臨床帶教過程中發(fā)生的急救應(yīng)急事件后，對仍在學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師群體的急性應(yīng)激心理狀況調(diào)查、追蹤與及時干預(yù)，有效引導(dǎo)和避免住院醫(yī)師在以后的臨床從業(yè)過程中發(fā)生嚴重的、難以復(fù)原的心理創(chuàng)傷。

3 結(jié)論和展望

對于剛從高校畢業(yè)或者仍在并軌進行研究生學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師，仍是醫(yī)學(xué)專業(yè)課程思政教育的主要對象[14]。急診醫(yī)學(xué)課程的專業(yè)特點具備充足的課程思政契合點，更能將思想政治教育與人文教育元素基因式地融入課程之中。而對于容錯率低的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)過程[15]，靈活地運用原位模擬的教學(xué)法，尤其是經(jīng)過該院急診科團隊完善的以原位模擬主導(dǎo)的教學(xué)體系，可以在院內(nèi)急救處置、急救技能社區(qū)傳播、思政課堂、改良評價工具、心理健康干預(yù)等多個方面實現(xiàn)將傳授知識、提升專業(yè)技能與引導(dǎo)價值觀建設(shè)相結(jié)合的目的。通過價值觀為導(dǎo)向的方式，培養(yǎng)住院醫(yī)師建立起正確的學(xué)習(xí)目的，培養(yǎng)住院醫(yī)師救死扶傷的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)理念。而原位模擬教學(xué)方法本身也是一種醫(yī)學(xué)人文價值觀的體現(xiàn)，它可以在不傷害患者的情況下進行專業(yè)教學(xué)和思政人文教育，并且確保教學(xué)內(nèi)容的統(tǒng)一。這樣的方式能夠更加全面地對住院醫(yī)師開展專業(yè)教育，不斷提高住院醫(yī)師的思想覺悟與職業(yè)素養(yǎng)，進而提高我國的醫(yī)療技術(shù)，促進相關(guān)事業(yè)的發(fā)展。