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    健翔理筋推拿手法分型診治膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察

    2023-01-10 13:47:48黃俊銘林釗鄭林標王剛龍翔宇
    按摩與康復醫(yī)學 2023年2期
    關鍵詞:理筋股關節(jié)肌群

    黃俊銘,林釗,鄭林標,王剛,龍翔宇△

    (1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院,廣東廣州 510006;2.廣東省第二中醫(yī)院(廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院),廣東廣州 510095;3.佛山健翔醫(yī)院,廣東佛山 528000)

    膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是常見的以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞及關節(jié)周圍骨質增生為特征的關節(jié)退行性疾病,嚴重影響中老年人生活質量。按照發(fā)病部位的不同可以分為髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎(patellofemoral osteoarthritis,PFOA)、脛骨關節(jié)骨性關節(jié)炎(tibiofemoral osteoarthritis,TFOA)及混合型三種亞型,不同分型的KOA治療亦有所側重[1]。KOA目前尚無滿意的治療方法,疾病進展至后期需行關節(jié)置換治療,但囿于置換假體壽命有限、費用高昂等原因,推廣程度不足,因此需要積極尋找KOA的治療方法。中醫(yī)推拿治療KOA有一定優(yōu)勢[2],但手法局限于痛點治療,缺乏對KOA分型的辨析及針對性治療,遠期療效欠佳。導師龍翔宇教授長年從事手法治療退行性骨關節(jié)病的機理及臨床研究,在推拿手法學上有獨特見解,總結成健翔理筋推拿手法,以“中軸關節(jié)發(fā)力、多關節(jié)協(xié)同用力”為特色,根據(jù)病癥分型辨證治療,在治療骨關節(jié)疾病上取得滿意療效[3]。根據(jù)KOA分型特點,健翔理筋推拿提出分型診療方案,本研究旨在探討健翔理筋推拿分型診療KOA的有效性,拓展臨床診療思路,提供參考方案,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本次研究對象來自2020年5月~2021年6月廣東省第二中醫(yī)院、佛山健翔醫(yī)院的120名就診患者。簽署相關知情同意書后,按隨機數(shù)表分組法,分為治療組及對照組各60例。由于疫情等原因,治療組脫落剔除10例,對照組脫落剔除12例。進入治療的治療組共50例,男24例,女26例,年齡52~77(61.66±13.31)歲,病 程2~12(5.57±5.90)年,其 中PFOA23例,TFOA16例,混合型11例;對照組共48例,男26例,女22例,年齡55~81(66.42±13.37)歲,病程2~14(4.97±4.79)年,診斷PFOA18例,TFOA16例,混合型14例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),本研究獲得院內倫理委員會批準。

    1.2 診斷標準KOA診斷標準參考《中國骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]。同時滿足以下條件即可診斷為PFOA:①癥狀:膝前疼痛,上下樓梯、下蹲等加髕股關節(jié)活動時可誘發(fā)疼痛;②體征:下蹲試驗(+)、髕骨研磨試驗(+)和股四頭肌抗阻試驗(+);③影像學:X線片示髕股關節(jié)間隙狹窄。同時滿足以下條件即可診斷為TFOA:①癥狀:膝深部疼痛,有時側方及后方亦有疼痛,始動痛,平地行走疼痛;②壓痛點在關節(jié)間隙;③影像學:X線片示脛骨關節(jié)面增生、間隙變窄?;旌闲停荷鲜鰞尚偷陌Y狀同時具備。

    1.3 納入標準①符合上述診斷標準;②年齡40~85周歲;③近1個月未接受相關治療;④無精神類疾患可配合研究;⑤自愿加入本研究并簽署知情同意書。

    1.4 排除標準①長期服用激素類藥物控制治療;②伴有嚴重的心肺肝腎系統(tǒng)疾患;③膝部有腫瘤、嚴重骨質疏松等疾病者;④有精神疾患不能配合;⑤拒絕簽署知情同意書者;⑥妊娠及哺乳期婦女。

    1.5 剔除、脫落與終止標準①研究過程中不能堅持治療;②研究過程中主動退出;③研究過程中出現(xiàn)不耐受或嚴重不良反應。

    1.6 方法 對照組選用一般推拿手法治療,治療組選擇健翔理筋推拿手法治療,均為隔天治療1次,10次1療程,共計治療2療程。兩個療程結束后進行療效評定。

    1.6.1 對照組 選自十三五規(guī)劃教材《推拿學》膝骨關節(jié)炎治療方案[5]:①取仰臥位,掌揉大腿肌肉約5min,點揉鶴頂、內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、伏兔、風市等穴位約3min,彈撥筋結點;③手扶小腿屈膝搖法,配合膝關節(jié)的屈伸、旋轉等被動活動數(shù)次。

    1.6.2 治療組 參考《健翔理筋推拿臨證精要》膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療方案[6]:(1)髕股關節(jié)型。①仰臥位,膝關節(jié)下墊圓枕。擦法作用于其關節(jié)內外側,重點針對內外側副韌帶附著點,時間內外側各約3min,至局部微微發(fā)熱為度。②拇指指揉髕股關節(jié)間隙、髕前兩側直至局部酸脹感。③雙手小魚際緊貼患者內外髕股關節(jié)間隙,來回施行擦法,至局部發(fā)熱。④拇指彈撥股四頭肌腱、髕腱,拇指彈撥按壓內外側副韌帶附著點。⑤俯臥位。?法、拇指彈撥作用于其腘肌腱、腓腸肌腹及遠近端肌腱,直至局部有酸脹感,時間約5min。⑥搖法配合患者屈伸膝關節(jié)至最大極限處6次保持15s,并以脛骨縱軸為方向適當拔伸。(2)股脛關節(jié)型:①仰臥伸直位。?法作用于其關節(jié)內外側,小腿外側脛前肌、骨長肌等肌群,至局部有酸脹感;②拇指按揉、彈撥交替作用于內外關節(jié)間隙,內外膝眼、內側鵝足附著點、腓骨長肌附著點;③雙手掌相對作用于關節(jié)內外側進行對擦,直至局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱;④俯臥位。用?法、拇指彈撥、按壓膝關節(jié)后側腓腸肌、比目魚肌等肌群,點按局部穴位或痛點。(3)混合型:綜合以上兩型手法操作。

    1.7 觀察指標①WOMAC[7]:從疼痛、僵硬及活動能力三個角度對膝關節(jié)的結構功能進行評分,分數(shù)越高膝關節(jié)功能越差;②Lysholm[8]:包含疼痛、失穩(wěn)、絞鎖、腫脹、跛行、爬樓,支撐、下蹲等方面,分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好;③ⅤAS[9]:根據(jù)患者對疼痛的主觀感受評分,分數(shù)越高疼痛癥狀越明顯。

    1.7.1 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]分為治愈、顯效、有效、無效四種,n=[(治療前WOMAC評 分-治 療 后WOMAC評 分)/治 療 前WOMAC評分]×100%。治愈:疼痛消失,關節(jié)正?;顒?,n≥90%;顯效:疼痛基本消失,關節(jié)活動基本消失,70%≤n<90%;有效:疼痛感與關節(jié)活動情況有改善,30%≤n<70%;無效:疼痛無改善,關節(jié)活動受限,n<30%。有效率=[(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)]×100%。

    2 結果

    2.1 Lysholm評分、ⅤAS評分治療前,兩組患者的Lysholm評分、ⅤAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的Lysholm評分、ⅤAS評分均較治療前改善(P<0.01),且治療組治療后的Lysholm評分高于對照組、ⅤAS評分低于對照組(P<0.01)。見表1。

    表1 兩組患者治療前后Lysholm評分、ⅤAS評分比較(±s,分)

    表1 兩組患者治療前后Lysholm評分、ⅤAS評分比較(±s,分)

    注:與治療前比較,①P<0.01;與對照組比較,②P<0.01

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    2.2 WOMAC評分 治療前,兩組患者的WOMAC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均較治療前降低(P<0.01),且治療組治療后的WOMAC疼痛、僵硬、功能、總分均低于對照組(P<0.01)。見表2。

    表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較(±s,分)

    表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較(±s,分)

    注:與治療前比較,①P<0.01;與對照組比較,②P<0.01

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    2.3療效治療組總有效率86%,對照組總有效率68.75%,治療組高于對照組(P<0.01),兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

    表3 兩組療效比較(f,Rˉ,P)

    3 討論

    膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見的中老年退行性骨關節(jié)疾病之一,中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)庫顯示[11]癥狀性KOA患病率為8.1%,隨著人口老齡化進程加快,可以預見KOA發(fā)病率將不斷攀升。KOA的主要癥狀包括膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、發(fā)冷及關節(jié)活動功能受限等,嚴重影響患者生活質量。研究表明,肌肉功能障礙是KOA的重要發(fā)病機制之一,膝關節(jié)周圍肌肉軟組織生物力學性能關系到關節(jié)的力量強弱和關節(jié)穩(wěn)定性[12]。膝關節(jié)骨性結構(髕股關節(jié)、脛股關節(jié))與周圍肌肉(股四頭肌、股內外側肌群等)、韌帶(髕腱、內外側副韌帶、髕內外側韌帶等)維持膝關節(jié)力學平衡,當膝關節(jié)周圍肌肉因保護性痙攣、廢用性萎縮等原因導致肌群肌力肌張力變化,膝關節(jié)的動力裝置及穩(wěn)定系統(tǒng)失衡,在關節(jié)活動過程中膝關節(jié)軸線改變,關節(jié)穩(wěn)定性下降,髕股關節(jié)面、脛股關節(jié)面出現(xiàn)應力分布異常,磨損關節(jié)軟骨,最終導致膝關節(jié)疼痛的發(fā)生,炎癥因子釋出激惹膝關節(jié)肌群影響肌力肌張力,促使疾病的進一步加重[13]。因此,改善關節(jié)肌肉功能障礙,調整下肢生物力線,提高膝關節(jié)穩(wěn)定性,是KOA治療的關鍵措施。

    推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段,被廣泛運用于KOA肌肉軟組織的治療中,因其成本低廉、運用方便、無創(chuàng)操作、療效顯著等優(yōu)點,受到廣大患者的青睞。研究表明,推拿可改善膝關節(jié)血液循環(huán),促進炎癥物質吸收,緩解疼痛;松解局部肌肉和韌帶緊張,增強軟組織順應性,改善關節(jié)活動功能[2]。但目前推拿方案缺乏對KOA分型的辨析及針對性,治療過于籠統(tǒng),不利于推拿手法的進一步研究;推拿手法局限于痛點治療,松解局部軟組織,刺激局部穴位,忽視了膝關節(jié)整體性,導致長期療效欠佳。因此重視KOA分型特點,優(yōu)化推拿治療方案是重要的研究方向。

    健翔理筋推拿是導師龍翔宇教授結合30余年臨床實踐總結出來的一套筋骨并治手法,其特色為“中軸關節(jié)發(fā)力、多關節(jié)協(xié)同用力”“手法用力分步、各關節(jié)分工明確”。結合現(xiàn)代醫(yī)學對退行性骨關節(jié)疾病的辨證分型分期,相同的疾病處于不同的分型分期,治療手法的種類、強度及治療的重點、總量也會相應調整,體現(xiàn)了健翔理筋推拿治療方案的科學性,相較一般推拿的優(yōu)越之處[3]。與傳統(tǒng)的推拿手法不同,健翔理筋推拿強調以脊柱為發(fā)力中心,多關節(jié)協(xié)同用力集中與手部,多關節(jié)形成的合力是健翔理筋推拿手法深透的基礎和療效顯著的保證[14]。龍翔宇教授認為KOA發(fā)病核心是“筋骨失衡”,重在理筋,調整筋骨關系,師古而不泥古,在傳統(tǒng)推拿手法基礎上,結合現(xiàn)代醫(yī)學對于KOA的認識,提出了KOA的理筋推拿分型治療。(1)PFOA:PFOA以膝前痛、下蹲或上樓梯誘發(fā)疼痛加重為主要臨床表現(xiàn),其主要發(fā)病機制為股四頭肌肌力下降,腘繩肌痙攣緊張,伸膝活動股四頭肌需要更大力量克服拮抗??;股內側肌群、髕骨內側支持帶松弛,股外側肌群、髕骨外側支持帶緊張,髕骨所受橫向合力不平衡;髕股關節(jié)不穩(wěn),在膝關節(jié)屈伸過程中髕股關節(jié)面應力異常導致關節(jié)軟骨、半月板損傷,誘發(fā)PFOA[13,15]。因此針對PFOA分型的手法治療方案為擦法緩解膝關節(jié)前后、內外側肌肉緊張,松解關節(jié)囊黏連及痙攣;指揉、擦髕股關節(jié)間隙改善局部血液循環(huán),促進炎癥吸收;拇指按揉松解髕韌帶減少縱向牽拉壓力;彈撥股四頭肌腱、髕腱刺激肌肉感受器,強化對肌肉的控制以增強肌力;彈撥按壓內外側副韌帶附著點以解除緊張,改善髕骨橫向受力;滾法、拇指彈撥腘肌腱、腓腸肌腹及遠近端肌腱以松解腘繩肌痙攣,減少對股四頭肌伸膝的拮抗;最后通過配合患者伸膝屈膝,等張收縮股四頭肌,提升肌力,穩(wěn)定膝關節(jié)[16]。(2)TFOA:TFOA以膝深部疼痛,有時側方及后方亦有疼痛,平地行走疼痛為主要臨床特征。其發(fā)病機制為膝關節(jié)內外側肌群、后側肌群(腓腸肌、比目魚肌等)、小腿外側肌群(脛前肌、腓骨長肌等)痙攣緊張,導致膝關節(jié)出現(xiàn)向內或向外偏移,使膝關節(jié)承受的力不均勻地分布到膝關節(jié)內外兩側,相應的關節(jié)軟骨面在膝關節(jié)反復作屈伸運動時異常磨損,最終導致KOA出現(xiàn)[12,15]。針對TFOA的手法治療方案為:滾法放松關節(jié)內外側肌群、小腿外側肌群,按揉鵝足囊附著、腓骨長肌附著點,滾法、拇指彈撥、按壓膝關節(jié)后側肌群,解除肌肉緊張減少對脛股關節(jié)牽拉位移;拇指按揉、雙手擦關節(jié)內外側,緩解關節(jié)腫脹減輕炎癥。(3)混合型:混合型即既要處理髕股關節(jié)又要處理脛股關節(jié)問題。

    在本研究中,健翔理筋推拿手法與一般推拿手法治療KOA均可以改善患者癥狀,Lysholm評分、ⅤAS評分、WOMAC評分均較治療前顯著改善(P<0.01),而健翔理筋推拿手法改善程度更為顯著(P<0.01),在關節(jié)疼痛、僵硬、活動能力改善方面亦優(yōu)于一般推拿手法(P<0.01),健翔理筋推拿手法治療PFOA整體有效率高于一般推拿手法(P<0.01)。說明健翔理筋推拿手法分型診療KOA療效顯著,優(yōu)于一般推拿手法。可能與健翔理筋推拿針對KOA分型特點,治療手法有所偏倚。PFOA主要是髕骨軸線的問題,以調整髕骨受力為目標,手法重點治療股四頭肌,腘繩肌,內外側副韌帶,髕股關節(jié)間隙;TFOA是脛股關節(jié)周圍損傷的問題,以改善關節(jié)內外側受力為目標,手法重點治療小腿外側脛前肌、骨長肌等肌群,內側鵝足囊、腓骨長肌附著點,后方腓腸肌、比目魚肌等肌群。不僅針對局部痛癥,還對患肌著重治療,促進關節(jié)韌帶及肌肉力量恢復,調整了膝關節(jié)生物力線平衡,穩(wěn)定膝關節(jié),所以在相同的治療時長、相同的療程內,其療效優(yōu)于一般推拿手法。

    綜上所述,健翔理筋推拿分型診療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效肯定,可改善患者疼痛及僵硬癥狀,提高關節(jié)活動能力,本文通過臨床研究觀察健翔理筋推拿分型診療KOA療效,以期更好地發(fā)揮推拿治療KOA優(yōu)勢,為優(yōu)化KOA分型診療提供參考。本文缺少對KOA治療的遠期療效觀察及相關實驗數(shù)據(jù)支撐,將在下一步繼續(xù)深入研究與跟蹤。

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